Рак желудка. Это надо знать всем!

Внимание! Надо знать всем!

О признаках заболевания желудка, которые должны всегда настораживать


• Визит к врачу необходим прежде всего людям пожилым, особенно страдающим хроническим заболеванием желудка, при первых же изменениях его проявлений, к которым больной уже успел привыкнуть.
• Пожилой человек не должен легкомысленно относится к немотивированному снижению аппетита. А тем более к проявлению отвращения к некоторым блюдам (чаще перестают нравиться мясные блюда).
• Важное значение имеют проявление чувства быстрого насыщения после приема небольшой порции пищи, ощущение некоторого давления в эпигастрии.
• Заболевание желудка довольно часто выражается в появлении отрыжки, в особенности возникающей неоднократно. При некоторых формах и расположении раковой опухоли в желудке наряду с отрыжкой отмечается усиленное слюнотечение. Некоторых больных, начинает беспокоить тошнота (обычно после еды, а иногда натощак). У отдельных больных, начинает беспокоить тошнота постоянная мучительная.
Читать далее «Рак желудка. Это надо знать всем!»

Рак желудка у лиц молодого возраста

Следует отметить, что в эту группу различные авторы включают 3 возрастные категории (дети, лица до 30 и до 40 лет), поэтому точно определить частоту заболеваемости раком желудка у молодых пациентов сложно. По статистическим данным, рак желудка у лиц до 30 лет встречается редко и составляет около 1% всех случаев заболевания, а у больных до 39 лет — около 6%.
Однако быстрое прогрессирование заболевания, значительная распространенность поражения и гораздо более частое и раннее метастазирование у лиц молодого возраста требует более активного распознавания болезни. Между появлением первых симптомов и распознаванием рака проходит в среднем 4—7 месяцев.
У лиц молодого возраста значительно затягивается диагностический период, так как предъявляемые ими жалобы нередко расцениваются как проявления хронического гастрита или язвенной болезни желудка. Поэтому, несмотря на короткий анамнез заболевания, правильный диагноз устанавливается поздно. Больные молодого возраста предъявляют жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт и падение массы тела, которые характерны и для поздних стадий рака у лиц старших возрастных групп. Только в 5% случаев заболевание протекает латентно.
В подавляющем большинстве случаев опухоли у лиц молодого возраста имеют инфильтративный (54%) и эндофитный рост .(13%), при этом изъязвление выявляется почти так же часто (38%).

Рак желудка. Поздние симптомы диагностики

Симптоматика поздних стадий рака. Клинические симптомы рака желудка не являются специфичными как в ранней стадии, так и в стадии распространения опухоли. Все многообразие жалоб условно можно разделить на 2 основные группы: изменения общего состояния и явления желудочной диспепсии, которые наблюдаются более чем у 2/3 больных в поздней стадии развития опухоли.
Чаще всего больные жалуются на боль. По данным большинства авторов, она возникает у 80—86% больных. Локализуясь в основном в надчревной области, боль не имеет характерной иррадиации, но при запущенных формах рака (при прораста­нии в поджелудочную железу, диафрагму, печень) может иррадиировать в поясницу, правую лопатку, сердце. Характер боли бывает различным. Она может возникать сразу после еды через 2—3 часа после приема пищи или ночью, иногда появляется после употребления жирной пищи, но чаще всего ее возникновение не связано с характером пищи. Отсутствует периодичность боли, хотя у больных иногда отмечается и улучшение общего состояния. Особенностью боли при раке желудка является то, что она, как правило, не бывает острой или сильной, а носит тупой и постоянный характер. Иногда боль бывает едва ощутимой. Больные при этом отмечают чувство давления и подпирания в надчревной области. Описаны случаи рака желудка, сопровождающегося очень сильной болью типа гастралгической. Появление сильной и постоянной боли, особенно иррадиирущей в спину, свидетельствует о запущенности заболевания, прорастании рака в поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку.
Отрыжка бывает у 68% больных, тошнота — у 10,3—20,0%, изжога — у 6,3%, рвота — у 28—48%.
Рвота может иметь различный характер: съеденной пищи, желудочным содержимым (при опухолевом стенозе и стазе), кислым желудочным содержимым (при значительном содержании свободной хлористоводородной кислоты у больных раком желудка с повышенной или нормальной секреторной функцией). Редко бывает кровавая рвота цвета кофейной гущи с примесью алой крови или рвота содержимым с гнилостным гангренозным запахом (признак распада опухоли). Все признаки могут иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Но чаще отмечается отрыжка съеденной пищей или воздухом, иногда с запахом тухлого яйца, что свидетельствует о стенозе привратника, задержке пищи в желудке и брожении ее.
Локализация в желудке, морфологические особенности и скорость роста опухоли, стадия болезни, особенности реакции больного — все это создает полиморфизм клинических проявлений болезни.
По месту развития опухоли различают три наиболее отличные друг от друга клинические формы — рак выходного отдела желудка, рак тела желудка (средняя треть) и рак кардиального отдела.
Наиболее часто раковая опухоль развивается в пилороантральном отделе желудка. Клиническая картина характеризуется нарушением проходимости привратника в той или иной степени. Вначале появляется чувство полноты, иногда отрыжка, изредка рвота съеденной пищей или желчью. Со временем эти симптомы усиливаются, нарастает слабость, исчезает аппетит, появляются бледность, желтизна кожных покровов; черты лица заостряются, резко понижается работоспособность; развивается истощение.
Все указанные симптомы усиливаются при появлении частой рвоты. Хотя рвота может быть рефлекторной при всех локализациях рака желудка, но особенно упорной она бывает при раковом стенозе привратника. Иногда это приводит к развитию резкого обезвоживания организма, наступлению гипохлоремической азотемии и гибели больного при явлениях уремии.
Рак кардиального отдела желудка может длительное время протекать скрытно, особенно при раке свода, но затем выступают явления дисфагии, слюнотечение, боль за грудиной с левой стороны, рвота пищей и слизью. С наступлением этих признаков быстро развивается истощение, и больные погибают при
явлениях кахексии или в результате других осложнений. Рак тела желудка встречается реже, длительное время протекает бессимптомно и нередко только в далеко зашедшей стадии приводит больного к врачу. Иногда заболевание проявляется развитием анемии вследствие скрытых кровотечений.
У отдельных больных при отсутствии жалоб можно обнаружить большую опухоль, плотную, бугристую. Диффузная инфильтративная форма рака поражает весь орган, суживая его в виде трубки, резко уменьшая его объем. Течение этой формы рака длительное время скрытное, медленное. Кахексия наступает поздно.
В начале болезни отмечается быстрая насыщаемость, затем чувство полноты в эпигастрии. В поздних стадиях присоединяются отрыжка, рвота. При пальпации в эпигастральной области можно обнаружить плотную безболезненную опухоль в виде трубки. В сравнительно поздние стадии болезни в зависимости от преобладания того или иного синдрома можно выделить некоторые клинические формы рака желудка.
Лихорадочная форма сопровождается появлением неправильной, субфебрильной, а иногда повышенной до 39—40° температурой. Температурная кривая может носить постоянный, переменный или септический тип.
Анемическая форма развивается при длительных, часто скры­тых кровотечениях. Ее причиной может быть также ахлоргидрия с нарушением всасывания железа, а также некроз опухоли и высвобождение гемолизирующих веществ. Анемия может обусловливаться метастатическим поражением костного мозга со значительным уменьшением количества эритроцитов при отсутствии заметного снижения гемоглобина. При пункции костного мозга находят скопления раковых клеток. Часто костные метастазы не проявляются клинически и случайно обнаруживаются лишь при рентгенологическом исследовании или на вскрытии.
Желтушная форма возникает на фоне гемолиза или токсического гепатита от воздействия продуктов распада опухоли. В терминальных стадиях рака она может быть обусловлена механическим сдавлением желчных путей метастазами рака в печень или поджелудочную железу.
Тетаническая форма обычно сопровождается частой рвотой с нарушением кислотно-щелочного равновесия, возникновением алкалоза с усилением возбуждения мышц, с тоническими судорогами.
Отечная форма возникает при длительном нарушении питания, появлении выраженной гипопротеинемии и анемии. Генерализованные отеки кожи, серозных оболочек с развитием асцита без какой-либо связи с сердечной или почечной недостаточностью.
Диспепсическая форма выражается в ослаблении аппетита, быстрой насыщаемости, ощущении дискомфорта в верхней половине живота после еды, уменьшении массы тела.
Латентная форма рака желудка наиболее опасная и прогностически тяжелая вследствие слишком позднего проявления болезни (Чиссов В. И., 1985).
Среди других редко встречающихся форм выделяют изолированную, гастралгическую, геморрагическую, кишечную.

Рак желудка у пожилых

Рак желудка у пожилых
В последние годы отмечается высокая заболеваемость у улиц старше 70 лет (59,9%), причем 75,8% из них имеют рак желудка в 4-ой стадии. Многие авторы считают, что, несмотря на более позднее выявление рака желудка у больных старческого возраста, у них по возможности следует применять радикальное хирургическое лечение. Общее количество после операционных осложнений составляет около 34,7% (у больных, моложе 75 лет — 19%). Ведущими являются легочные осложнения и раневая инфекция. Причины осложнений у пожилых видят в пониженном питании и хронических неспецифических заболеваниях легких. Ранняя послеоперационная летальность у пожилых — 9,3% (у более молодых — 0,6%).

Факторы риска рака желудка

В группу онкориска, в первую очередь входят лица,
1.имеющих «желудочные» жалобы,
2.хронические заболевания желудка,
3. 11(A) группу крови, возраст старше 45 лет, а также лиц, кровные родственники которых болели онкологическими заболеваниями.

Если выделить эту группу лиц и регулярно обследовать, то…

Такой подход, согласно проведенным расчётам, может позволить сохранить для популяции в течение 5 лет 35-40 тыс. человеко лет и снизить смертность населения от рака на 50-60%.
А пока рак желудка занимает второе место после рака легких у мужчин и третье — после рака молочной железы и шейки матки у женщин.

Регулярный эндоскопический мониторинг с прицельными биопсиями и последующим гисто- и цитологическим анализом СОЖ является ключевым диагностическим обследованием для своевременного выявления ранней онкопатологии.

Этиология и патогенез рака желудка

РЖ является заболеванием полиэтиологическим ( причин очень много!) в двух аспектах этого понятия:

во-первых, возникновение и развитие его у каждого индивидуума может быть связано с влиянием нескольких факторов;
во-вторых различные по морфологии и локализации карциномы органа отличаются в своём генезе разным удельным весом и значимостью каузальных факторов.

К таким факторам относятся наследственность, или генетическая предрасположенность, и влияние на организм окружающей среды, а именно особенности питания, диеты, действие химических и физических канцерогенных агентов, биологических факторов — микробов, в частности Helicobacter pylori (Hp), вирусов.

Группа крови и рак желудка…
Роль наследственного фактора в генезе РЖ пытались установить путём выявления связи с группами крови. Имеются сообщения, что у лиц с группой крови А(П) более высокий риск возникновения РЖ, который встречается у них на 20% чаще, чем улиц с группой 0(1) илиВ(Ш).

Компаративные исследования не показывают статистически достоверной связи РЖ с группой крови системы AB0.
Например, в г. Москве раком желудка чаще болеют люди с группой крови 0 (I), а в Крыму (г. Симоферополь)—с группой крови А (II).
Большая частота группы крови А (II)) отмечена у больных только одной формой РЖ — диффузным. Другими авторами не найдена связь между гистологическими разновидностями РЖ и группой крови [543].
Исследования L. David и соавторы (1993), отмечая низкую частоту АК желудка среди лиц с группой крови 0(1) и В(Ш) по сравнению с группой А(Н), объясняют это экспрессией транссферазы, происходящей из АВО-генов

Рак у родственников. Насколько это опасно…

Большой вклад в исследование проблемы наследственности в этиологии РЖ внёс анализ семейного (т.е.генетически обусловленного) рака, опухолей у родственников. T.Ihamaki и соавторы (1979) сравнивали 311 родственников 73 пациентов с РЖ и контрольных родственников 73 людей из общей популяции и нашли, что у близких родственников раковых больных частота РЖ выше, а также у них выше и частота предраков.
По данным В.П-Салупее, В.М.Катаевой (1976), среди родственников больных РЖ хронический гастрит встречается у 97%, среди лиц контрольной группы — только у 66%

Пол. Насколько опасно быть мужчиной…

Для мужчин это соотношение составил© Щ для женщин — 2:1, то есть РЖ чаще [возникает у женщин родственников, чем у мужчин ]. На роль семейной природы в развитии РЖ указывает AJ.Neugut I соавторы (1996). В настоящее время генетическая предрасположенность к РЖ объясняется необычно молодым возрастом больных, или раковыми опухолями среди родственников. В последнем случае могут встречаться у родственников не только РЖ,но и рак толстой кишки. Однако семейные очаги РЖ могут быть обусловлены как генетическим фактором, так и влиянием окружающей среды.

Попытка выделить факторы внешней среды и генетические факторы, определение их веса.

Ряд исследователей сделали попытку определить долевое участие этих факторов. Б.А.Альтшулер, В.В.Бридко (1986) установили, что подверженность РЖ определяется примерно равной долей участия генетических и средовых факторов (около 50%) и нет зависимости этого соотношения от популяционно-географической приуроченности при сопоставлении данных гг. Москвы и Симферополя. По данным, 20,6% родственников больных РЖ болели этим же заболеванием.Муультифакторная модель исследования РЖ показала, что имеется доля генотипического вклада в проявление этой болезни Авторы учли, что сюда могут быть включены и факторы «общего дома».

Учитывая данные о совместном проживании различия частоты РЖ в популяции и среди родственников от пола, установлено: генетическая аутосомная аддитивная компонента дисперсии равна 22,0±11,5%, компонента дисперсии, обусловленная влиянием генов, локализованных в Х-хромосоме, для женщин равна 19,1 ±6,1 %, для мужчин—близка к нулю.

Вклад внутрисемейных факторов среды равен 32,0±4,9%. Таким образом, авторы установили сложную структуру факторов, влияющих на развитие РЖ, различную для мужчин и женщин: генетическая компонента для женщин равна 41%, для мужчин — 22%, вклад случайных средовых факторов для женщин равен 26,9±13,9%, для мужчин 46,0±12,5%. Изучение первично множественных злокачественных опухолей позволило также установить мультифакторную природу РЖ, где наследственный фактор составляет около 32%.

А.И.Арион (1978), изучив частоту РЖ у родственников заболевших им, указывает, что при второй и третьей степенях родства число случаев РЖ не отличается от такового в контроле. Только родственники первой степени родства (родители, дети, братья и сестры пробандов) заболевают РЖ чаще, чем вообще русское население. У пробандов мужчин заболевание РЖ родственников первой степени родства отмечается в 2 раза чаще, у пробандов женщин — в 5,2 раза чаще у родственниц, а у мужчин-родственников — на уровне популяции.
J.Lehtola J. (1978) установил, что риск возникновения РЖ у близких родственников больных РЖ всех фор» увеличивается вдвое.

У родственников больных раком диффузного типа риск в 7 раз выше, чем в контроле. Вероятность возникновения РЖ у родственников больных раком кишечного тип которого выше, чем в контроле. Таким образом, установлена различная роль наследственного фактора для РЖ диффузного и кишечного типов.
Генетическую предрасположенность к РЖ прещуще-ственно у молодых с диффузным раком выявили В G.Taal к соавторы.
Если учесть, что диффузный РЖ значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, то станет понятным также и преобладание у них наследственной компоненты.

Предпринят ряд попыток установить связь развития РЖ с определённым HLA (human leucocytic antigen). Показано»’что HLA-DR4 антиген чаще встречается у пациентов с семейной историей рака [422 та HLA-DQB 1*030

У кавказцев найдена более высокая частота антигена у пациентов с АК желудка, чем в контроле (54% против 27%), причём этот генотип не связан с раком толстой кишки, также нет связи с чувствительностью к Хеликобактер пилори.
Возрастание предрасположенности к РЖ у пациентов с HLA-B51 (относительный риск 19,82), при наличии аллелей HLA-DR1-DR7 (относительный риск25,52) $1EA-A9-DR1 (относительный риск ЗЗ,67). Однако у японцев популяции не найдено различий между пациентами с РЖ и контрольной группой притищровании ДНК HLA класса I (HLA-А) и HLA класса II генов (HLA-DR, DQ и DP), что объясняют возможностью накладывания генетических факторов на факторы среды, в частности диеты
У человека изучен генетический фактор, влияющий на риск развития аденокарциномы желудка среди Helicobacter pylori Hp) отрицательных лиц — HLA-DQA1.0102 [140]. Частота это-о фактора значительно ниже в Нр(+) группе атрофического гасттрита, чем в Нр(+) поверхностном гастрите и Нр(-) нормальная кислотность.
Частота аллели DQA1.0102 была также значительно ниже в Нр(+) кишечном типе АК желудка, чем в контроле, Нр(+) поверхностном гастрите и Нр(-) диффузном типе АК желудка. Следовательно, DQA 1.0102 аллель может определять резистентность против связанной с Hp атрофии СОЖ и кишечного тала аденокарциномы. Отсутствие этого гена является фактором риска атрофического гастрита и РЖ кишечного типа.
Также существование индивидуальной варианты в генах, кодирующих белковое ядро гликопротеинов дана эпителия желудка. Эта вариабельность определяет индивидуальную чувствительность к Hp и развитию РЖ.

Диета, курение… Пить, или не пить…

Возможно, имеется наследственно обусловленная индивидуальная чувствительность к действию и других факторов внешней среды: диете, курению.
На большом материале доказано:при семейном РЖ имеются статистически значимые различия в контрольной группой в потреблении овощей и фруктов, использовании животных жиров. Однако S.E.Munoz и соавторы не нашли отличий в диете при семейном раке и в популяции.
Прослежена зависимость индивидуальной чувствителъности «факторам внешней среды от генетической структуры лиц, определяющей детоксикацию и репарацию ДНК, у лиц с разным генотипом энзимов, метаболизирующих, CYP2E1, GSTM1, GSTT1), от 0,2-0,5 для HM.

Таким образом, различными методами исследования, начиная с эпидемиологических и заканчивая молекулярно-генетическими, установлена роль наследственного фактора в развитии РЖ. Показан также различный вклад этого фактора у мужчин и женщин при РЖ кишечного и диффузного типа.

Употребление соли…

Среди факторов внешней среды традиционно большое внимание уделяется влиянию характера питания на развитие РЖ. Все исследователи единодушны в том, что потребление больших количеств соли (NaCl) является фактором риска РЖ . Прежде всего это употребление в пищу солёной рыбы, соленых и маринованных овощей, которые включают до 30% соли, солёного мяса; колбасы (бекон, салями), содержащих до 15% шли. Частое употребление соленой пищи дает дополнительную частоту РЖ OR=6,4, употребление очень соленой — 0-24,92. В эксперименте у мышей после употребления пищи с 7% содержанием соли возникал острый и хронический гастрит вследствие ее осмотического эффекта [382]. S.Tsugane и соавторы [535] показали, что потребление солёной пищи увеличивает риск развития Нр-инфекции. Они считают, что Hp-инфекция может быть своеобразным маркером потребления соли и промежуточным фактором риска между солёной пищей и РЖ. Примечательно, что исследование в 24 странах показало более выраженную корреляцию смертности от РЖ и потребления соям (0,74), чем нитратов (0,63)
[307]. -ЩР’ ‘ Ж Л
Фактором риска РЖ является также чрезмерное потребление зерновых, высокое содержание крахмала [188,239,382], что традиционно для итальянской кухни — макароны, рис, кукуруза [160,337]. В то же время J.Cornee и соавторы (Франция) [180] наблюдали снижение риска развития РЖ при потреблении макарон и риса и увеличение онкориска при потреблении кондитерских изделий (тортов, пирожных, сахара и конфет). Высококрахмал^ ная диета повышает рН в желудке и способствует продукции нит-розаминов. Снижение кислотности ведёт к размножению бакте* рий, которые восстанавливают нитрат в нитрит, а возрастающие уровень нитритов может способствовать выработке нитрозаминов, несмотря на повышение рН [19,301,382]. Однако отдельные авторы не отмечают возрастания риска РЖ при потреблении зершк вых — кукурузы, пшеницы, риса [455]. Низкобелковая диета мо-жетувеличивать частоту РЖ из-за снижения продукции муцина и абсорбции канцерогенов, а также снижения репарации СОЖ [382]. Употребление белков снижает частоту РЖ — OR-0,45 [208]. Считают, что реакция нитритов со вторичными аминами, кото-|ШШь в рыбных продуктах, белках, лекарствах, пестицидах, образует нитрозамины Последние содержатся в беконе, копчёной рыбе, колбасе, поэтому риск рака может быть положительно связан с потреблением белков [301].
Таким образом, мнения о роли белков в развитии РЖ про-тиворечивы, что может быть отчасти связано с разным характером пищи, содержащей белки, например, свежего мяса или колба-шсбадшим содержанием соли, консервов с добавлением нитритов, бобовый, обработанных нитритами [382], отсюда и проти-югшжные данные о оши такой пищи с РЖ [250]. Данные ис-ещшния, проведенного в Корее, где высокая частота заболева-емосга]^ что онкориск зависит от способа
приготовления одаюйитойже пипщ: мясо и рыба, жаренные на сковороде, снижают ршкРт;^оща как тушёное в .собственном йна огне увели^ЙШт его [123,553]. Увеличение рисха РЖ связано также с потреблением животных жиров [500]^ иютреблеше растительного масла снижает его [ 123,344],
Целый ряд факторов питания могут играть протективйую рсш^заищщая от развития рака. Таким фактором в первую очередь является витаминС [188, 250,301, 382, 532, 586]. Поэтому шиканцерогенное значение приобретает потребление салатов, овощ^ф^кгов(123,180,239,260,261.273,337,338,500,]. Счи-ют, что аскорбат может ингибировать образование нитроза-Л’в желудке [382]. В последнее время установлено, что витамин С ингибирует рост 90% колоний бактерий, высокие дозы витамина С ингибируют рост Hp in vitro и in vivo[586]. Роль JrropOB шут играть также танин и полифенолы, витамин Е (ритамшГВ^фолат, железо [250], р-каротин, а-токоферол и ^шО, 395)^ эелшый чай [325,584], женьшень [123]. Набдаодаемое снижейие частоты РЖ связывают с измене-диегн (188,189]. В США за 40 лет частота РЖ уменьши-ЩращЭто объясняют снижением потребления соли на шм введением в производстю и быт холодиль-ЩШшшшег микробную загрязнённость пищи; в диете Тропорция крахмала, солёного мяса, уменьшена доза
Этиология и патогенез
17
нитритов при обработке мяса, увеличено потребление свежего и мороженого мяса, свежих овощей и фруктов, особенно зимой [185, 382]. Резкое снижение частоты РЖ за последние 15—20 лет отмечено также в Европе [257,495]. В Украине наблюдается тенденция к снижению смертности населения от РЖ: с 1992 по 1996 г. этот показатель уменьшился с 30,6 до 26,3 случая на 100 тыс. населения. В Японии отмечено быстрое введение и распространение нутриентов с более частым употреблением свежих овощей и фруктов [260], при этом изменение диеты со снижением потребления соли и увеличением овощей и фруктов может существенно снизить частоту РЖ [261].
Проведенное исследование среди мигрантов с анализом эффекта когорты показало, что фактор диеты в ранний период жизни популяции играет важную роль в частоте РЖ [347]. S.S.Mirvish указывает, что это первые 2 десятилетия жизни [382], связь риска развития РЖ с влиянием факторов внешней среды, в том числе диеты, в ранний период жизни подчёркивают также LHansson [247], N.Aragones и соавторы [133].
Проведено исследование влияния диеты на частоту развития РЖ кишечного и диффузного типа [250]. Многие факторы диеты были значимо связаны с обоими субтипами РЖ (потребление клетчатки, жирных кислот, натрия, фруктов). Для РЖ кишечного типа выявлена положительная связь с продуктами, имеющими высокую энергетическую ценность, и отрицательная связь с витамином В6, фолатом, железом, нецитрусовыми сырыми фруктами. Для рака диффузного типа протекторами являются углеводы и витамин С. Авторами установлено также, что защитные факторы диеты играют более важную роль в предупреждении РЖ кишечного типа. Связь диеты с развитием РЖ кишечного типа отмечена и G.Dobrilla [200].
Изменение диеты ведёт к снижению частоты кишечного рака, особенно в группе лиц молодого возраста, а частота диффузного рака остаётся постоянной £131» 185, 188, 250, 543]. По некоторым данным, частота рака диффузного типа возрастает [136]. Это дало основание гипотезе, что кишечный тип рака в большей мере индуцирован факторами внешней среды, а диффузный связан с генетическими. Поданным D.A. Antonioli [ 131 J, частота диффузного рака в кардиальном отделе желудка увеличивается, а кишечного снижается. Установлено, что а развитиирака кардиального отдела желудка играет роль возрастание массы тела [175,242], тогда как у рака дистального отдела у мужчин нет связи с тучностью, у женщин риск слегка увеличен [242].
Диета, качество питания во многом связаны с социально-экономическим статусом. Частота РЖ выше в группах населения с низким уровнем социально-экономического положения |Щ, 186,200,247,382]. Низкий уровень санитарного образования и низкий доход увеличивают риск развития РЖ [223]. Низкий социальный уровень, влияние стиля жизни на развитие РЖ более заметны у лиц молодого возраста [337].
Одним из факторов риска РЖ является потребление нит-
■тов, действие цитроэшюмшнентов [129,182,186,190,256,301, 412], которые могут находиться в почве, воде, растениях, ишшьзоватьсякак консерванты. Плохо дренируемая почва всегда является относительно анаэробной средой, включающей де-нитрифицирующие бактерии и органические вещества, накапливающие ЯЙ^ТЫ, что обусловливает высокую частоту возникновения РЖ. Наиболее высокая концентрация нитратов в органической почве — 2г/кг [382].
Повышение содержания нитратов в почве может быть связано с азотными удобрениями. Сравнительно-географический анализ состояния окружающей среды демонстрирует связь между уровнем внесения в почву азотных удобрений и заболеваемости РЖ: коэффициент корреляции у мужчин г ~ ОД!,^у женщин г ~033(53]. В тех же областях России средняя связь с внесем тем пестицидов у мужчин г = 0,42, у женщин — гв 0,39; с содержанием бензпирена связь слабая: у мужчин г = 0,27, у женщин
КояШйпращш нитратов в питьевой воде в Валенсии (Ие-пания) являются наиболее высокой в Европе. Смертность и мужчин, и женщин от РЖ здесь увеличивается с возрастанием экс-mum нитратов [388].
Определено, что в регионе с относительно высокой забо-гью РЖ (до 100 на 100 000 жителей) большинство пи-шшх продуктов местного происхождения, широко используе-няселеиием в пищу, содержат канцерогенные нитрозам и-i Больше их в продуктах животноводства (сало солёное, соло-юг), содержатся они также в квашеной капусте, солёных и су-щм(/ах> в овощных и молочных продуктах они отсутствуй
19
ют или содержатся в незначительных количествах [8]. Наиболее часто в пище определяют N-нитрозодиметиламин, потребление которого связано с возрастанием риска РЖ в Италии и Франции [337, 442].
В желудке нитраты превращаются в нитриты при повышении рН или ахлоргидрии; в этом процессе могут участвовать также бактерии, которые восстанавливают нитрат в нитрит [200,301,382,441].
Операции по поводу пептической язвы с удалением части желудка, ваготомия, длительное применение лекарственных препаратов типа Н2-блокаторов (циметидин) и супрессоров насоса водорода (омепразол) ведут к редукции кислой секреции и быстрой колонизации желудка микробами. Это способствует образованию нитритов. Очевидно, поэтому удаление части желудка увеличивает риск развития рака [42,51,398,478,545]. Хотя длительное снижение кислотопродуцирующей функции ведёт к атрофии желез, а последняя связана с РЖ, R.F.McCloy и соавторы [372] не нашли связи риска развития рака с лекарственной терапией язвенной болезни Н2-антагонистами и омепразолом. Описаны случаи развития РЖ после селективной проксимальной ваготомии по поводу язвенной болезни [93].
N-нитрозо-компоненты образуются из нитритов в кислой среде, кислота внутри желудка катализирует образование нитрозам и нов[ 258]. Чтобы объяснить возможность образования в желудке нитритов при высоком рН и нитрозаминов при низком, некоторые авторы полагают, что рН в желудке может быть высоким в одном месте и низким в другом [382], хотя это сомнительно в связи с перемешиванием содержимого. Возможно, эти процессЦ разделены во времени. M.Hill [258] считает, что в присутствии бактерий нитрозокомпоненты возникают и при более нейтральных значениях рН в желудке, а при рН выше 5 в желудке содержится вся кишечная флора, включая толстокишечную. Способствует образованию нитрозосоединений и большие количества нитритов, вшйпсающие в этих условиях. Уже упоминалось, что вторичные^ийщгопцевых продуктов, лекарств могут вести к образованию нитрозаминов [301].
Установлена возможность образования N-нитрозодиме-тиламина в желудочном сощ человека при малом количестве нитрита на уровне предельнодопустимой щщдеитрации его в вода (1 мг/л) в сочетании с морфолином и амидопирином [117].
Нитрозамины являются мутагенами и канцерогенами. Создано много моделей РЖ с использованием в эксперименте на различных животных МННГ, ЕННГ [19, 507].
Были попытки связать возрастание риска РЖ с профессиональным фактором. Значительно увеличен риск РЖ у рабочих, производящих рафинированное масло, рабочих резиновой промышленности, сообщается о возрастании подобного риска у рабочих производства никеля, при контакте с асбестом, у сапожников (контакт с танином, нитрозаминами, хроматами), рабочих текстильной, машиностроительной, химической промышленности. Имеются данные о влиянии на частоту РЖ работы в горной промышленности (каменотёсов, шахтёров) [382]. Возрастание риска РЖ отмечено у сельскохозяйственных рабочих (ORss2,6), водителей, продавцов (0^3,8), женщин-поваров (0R»4^[163].
В некоторых наблюдениях риск РЖ возрастает только у курящих шахтёров. Вопрос о влиянии курения на развитие РЖ яаадется^куссионным. Ряд авторов [188,304,344,412] считают, что курение является фактором риска РЖ. Исследование в Бейраде показало, что курящих среди больных РЖ было больше, чем среди контрольной группы; у курящих 20 лет и более риск увеличивается в 2-3 раза во сршншию с лицами с более коротким сроком курения [119]. Другие авторы считают, что для возрастания риска РЖ вдвое сроккурения должен быть 40 и более лет [176]. Среди курящих дополнительная доля риска РЖ быда значительна4 среди мужчин с черной кожей I OR~2,0, женщине белой кожей — OR~ 1,7, женщин с черной шяо^щ^К^1А [163]. К такому же выводу пришли M.D.Gammon и соавторы [223] по отношению к риску рака кардиального отешшжущж^ ОН возрастает с увеличением интенсивности и длительности курения. Однако другие исследователи не нашли сущесгееНйьЕх различий между риском развития РЖ у курящих и в контроле. Есть указания, что хотя курение сигарет незначи-тельно влияет на риск развития рака, относительный риск его возрастает до 2,27 для кишечного типа рака кардиального отдела [301]. Возрастание риска развития рака у привычных курильщиков выше для дифференцированного (т.е. кишечного) типа [283J* Уже упоминалось, что риск развития РЖ у курящих раз-
Этиология и патогенез
21
личен в зависимости от наследственно обусловленной индивидуальной чувствительности, что может объяснить противоречивость полученных данных.
Также противоречивы данные о влиянии потребления алкоголя на риск развития РЖ. Установлено, что больные РЖ чаще потребляют спиртные напитки (кроме водки), особенно пиво и коньяк, при которых индекс относительного риска РЖ равен 4,0 [119]. Относительный риск заболеваемости РЖ, связанный с потреблением алкоголя, составляет 1,8[49]. Влияние потребления водки на риск развития РЖ W Jedrychowski и соавторы (300, 301] оценивают как незначительное, однако относительный риск возрастает с увеличением частоты и количества потребления водки, он втрое больше по сравнению с непьющими. Резче эффект, по их данным, для «кишечного» рака кардии. Частота АК кардии в последние 15 лет быстро возрастает в США и части Западной Европы, при этом алкоголь и сигареты являются значительным фактором риска для её возникновения [540]. M.D. Gammon и соавторы не отметили увеличения риска развития рака кардиального отдела при потреблении пива и вина[223].
Хотя этанол не является канцерогеном, но продукт его метаболизма, образуемый бактериями полости рта, — ацетальаль-дегид является им, вызывая гиперплазию и гиперпролиферацию в эпителии преджелудка крыс [265]. По мнению WJedrichowski [239], этанол может участвовать в канцерогенезе желудка через следующие механизмы: а) путем растворения или активизации носителей канцерогенов, б) путём индукции алиментарного и иммунологического дефицита, в) путем ингибиции репарации
дню ||4 I f Щщ
Общеизвестна роль ионизирующей радиации в бластомо-генезе и РЖ в этом отношении не является исключением. В эксперименте тотальное облучение мышей приводило к развитию высокодифференцированной АК желудка тубулярного типа, значительно реже — перстневидноклеточного рака [19]. Рентгеноблу-чениекрыс (3000 рад) в области желудка обусловливает развитие раковых опухолей органа [382]. Рентгеноблучение мышей в области желудка (6000 и 8000 рад) вызывало РЖ и двенадцати перст-ной кишки [262]. После местного облучения мышей (2000 рад) на фоне аутоиммунного гастрита АК возникала в 76,6% случаев, без racTf»R^Среди лиц, переживших взрыв атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки, отмечено возрастание частоты солидных опухолей и РЖ в частности. У облучённых в результате Чернобыльской катастрофы РЖ возникал в более молодом возрасте, чем в контрольной группе [480],
К наиболее устойчивым структурам желудка при воздействии инкорпорированных радионуклидов относятся клетки желез его слизистой оболочки и ее поверхностного эпителия, а размножающиеся клетки желудочных ямок, являющиеся источником обновления желудочного эпителия, относятся к радиочувствительным [89]. Эпителий СОЖ обладает высоким уровнем пролиферации и высокочувствителен к радиации.
Ионизирующее излучение способно вызвать нарушения клеточного обновления в виде ускорения, замедления или де-синхронизации фаз регенерации, что предопределяет возможность развития дисрегенераторных изменений эпителиальных клеток в виде атрофии, метаплазии, дисплазии и неоплазии

Поданным Института онкологии АМН Украины, у ликвидаторе» аварии на ЧАЭС и жителей загрязненных радионуклида-ми территорий РЖ возникает у лиц молодого возраста» имеет бо-лее высокую частое послеоперационных осложнений и летальг ности, а также низкий уровень естественных киллеров (СД16+) в крови [114]. Для получения (яр возможности) полной |ШШн мации о радиогенной детерминации РЖ необходимо проведение широкомасштабного эпидемиолог1йпЬЫэш исследования с дол |н| срочным скринингом значительных^^^Н^^^^^^Н^^^Ш таигента» пострадавших.
В этиологии РЖ важную роль играет гормональный фактор. В ряде клинических и экспериментальных ^БнВ ний показано, что изменение гормонального равновесия оргащ ниша имеет важное значение как для возникновения опухолей, так и для их развития [94]. Существует гипотеза, что женские половые гормоны влияют на желудочный канцерогенез, и это объясняет меньшую частоту РЖ у женщин. Установлено, что риск развития РЖ снижен у женщин с поздней менопаузой, а заместительная терапия эстрогенами незначительно уменьшает этот риск |336]. На фот кастрации канцерогенез МННГ у крыс, но сравнению с тггжгтжи животными* значительноенш^н, на этом фоне
ЭТИОЛОГИЯ И патогенез I i
дача прогестерона оказывает влияние промотора на развитие РЖ [ 130]. В группе женщин, в анамнезе имеющих несколько беременностей, наблюдалось увеличение случаев РЖ и снижение у них 5-летней выживаемости. С возрастанием числа беременностей увеличивается частота диффузного продвинутого рака [160]. По данным E.Jacobs и соавторов [295], эстрогены стимулируют рост опухоли у мышей самок. Авторами выявлено, что mRNA для рецепторов эстрогенов определяется в СОЖ и в раковой опухоли, но в опухоли её содержание значительно ниже, чем в нормальной слизистой оболочке [494].
Промоторами канцерогенеза у человека могут быть гастро-энтеро-панкреатические гормоны [262]. Так, гастрин обладает трофическим действием, вызывает гиперплазию обкладочных и главных клеток, пролиферацию клеток СОЖ и таким образом влияет на опухолевый рост [79, 558]. Примечательно, что при создании экспериментальной модели РЖ у крыс с помощью МННГ введение гастрина привело к развитию скиррозного РЖ, то есть рака диффузного типа [514]. Гастрин стимулирует пролиферацию в клеточной линии человеческого РЖ [294].
Среди биологических факторов, играющих роль в этиологии РЖ, прежде всего следует назвать Нр-инфект. После открытия в 1983 г. B.Marshall и J. Warren Hp в качестве возбудителя хронического гастрита типа В с преимущественной локализацией в антральном отделе была доказана его ведущая роль в этиологии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота инфицированности Hp у взрослых в развитых странах менее 15%, а в менее развитых достигает 100% [226]. Отмечено, что и в развитых странах частота Hp среди групп населения с низким социально-экономическим уровнем высокая [412]. Проведенный DJ.Sprung, M.N.Appter [501] ретроспективный обзор 30 случаев РЖ обнаружил Hp только у 2 пациентов (6,6%), что отличается от других данных литературы. Так, D.Forman [216] находил Hp в слизистой оболочке при РЖ в 43 — 78% по биопсиям и в 52 — 89% щрологич©Ш1, тогда как в контроле только в 38 — 78%. Количество антител к Hp возрастает у родившихся от 1900 г. до 1959 г. и снижается у родившихся в 1960 г. и позже. Возрастание инфекции среди рождённых в годы войны связывают с ухудшением УСЛОВИЙ ЖИЗНИ №§
В дальнейших исследованиях было отмечено сходствомежду эпидемиологией РЖ и эпидемиологией Hp. Учитывая связь РЖ с хроническим атрофическим гастритом и язвой желудка, возникла мысль о возможной связи Hp-инфекции и РЖ [418]. Установлено, что риск развития РЖ в популяции со 100% Нр-яифеиией возрастает в 6 раз по сравнению с популяцией, не являющейся ее носителем [217]. В 1995 г. IARC (International Agency for Research on Cancer) отнесли Hp к категории канцерогенов. У Hp-положительных лиц риск развития РЖ возрастает в 4 — 8 раз [138,159,492]. Сравнение частоты Hp у 215 пациентов с ранним РЖ и 215 бессимптомных лиц позволило оценить риск развития РЖс Hp как 16,7; если исключить пациентов с аутоиммунным гастритом, риск развития рака для лиц с Нр-инфекци-ей становится 150 [377]. Другие исследователи нашли умеренное возрастание риска РЖ у Нрншщшительных лиц но сравнению с Нр-отрицательными [135,269]. Некоторые авторы ненашли связи между Hp-инфекцией и риском развития РЖ во всех случаях [220,463]. Нет связи Нр-шфекции с возрастанием рака в популяции с низкой частотой РЖ и высоким гоциально-экономичшеим статрМ[463|^
Более высокий риск развития РЖ у пациентов с НР~*щ~ фекцие§ зарегистрировав в подгруппах женщин, лиц молодого возраста (менее 50 лет), при раннем-и малом раке [220], а также при некардиальном раке |138]. Авторы объясняютэто спонтанным снижениш Hp вследствие атрофии СОЖ. Если учесть фак* ^атрофии, то связь с РЖ выявляется во всех группах рака шечш^типа в Йш^шм отделе. Аналогичные дашшёя^у^ ны для группы пациентов с РЖ в возрасте моложе 40 лет: щжШш! риск развития рака у сероположительюнх к Hp
6,8; раннего рака — 20,8, прсщвину-«ого-10,8, 18,0, диффузного -12,8 [315].
Данные о влиянии Нрна развитие РЖ кишечного или диффузией© типа неоднозначны. D.G.Li и соавторы [355] выявили §Ш$тттшттш®Шр на риск ршишя рака кишечного типа (OR 5,75), чем диффузного (OR 3,5). Ряд исследований показы -тает, что в раке кишечного типа частота сероположитеяьности к Hp значимо ваше»1!» в диффузном [208,248,370,413,561,563, 590). В-Эстонии, где высокая частота распространения РЖ среди населения, выявлено, что сероположительность к Hp значительно штт у пациентов с ранним РЖ но сравнению с лицами с про-
ЭТИОЛОГИЯ И патогенез
25
двинутым РЖ и контрольной группой, нет различий и между раком кишечного и диффузного типа [321]. Другие исследователи также не обнаружили различия в частоте Hp между раками этих типов [252,376,482]. M.Menegatti и соавторы [376] не нашли различий в сероположительности к Hp между кишечным и диффузным раком. Установлено, что рак и кишечного, и диффузного типа тесно связан с Нр-инфекцией [334]. Серопозитивность к Hp чаще связана с типом I и II РЖ по Borrmann, серонегативность — с ин-фильтративными типами III и IV [348]. При исследовании раннего РЖ установлена более высокая частота Hp и выше степень об-семенённости им СОЖ при раке кишечного типа, чем при диффузном [172,207]. Связь Hp-инфекции с АК кишечного типа отмечают и другие авторы [286,352,565], которые считают, что она является фактором риска развития В Д АК желудка только на ранней стадии. При РЖ Нр-сероположительные пациенты были моложе, чем серонегативные [562]. В Турции [210], а также в ряде других стран [357] серопозитивность к Hp в раннем возрасте связывают с высокой частотой РЖ.
Преобладающее большинство исследователей считают, что Hp приводит к развитию РЖ опосредованно через хроническое воспаление СОЖ с последующим включением различных механизмов^, 171,185,230,232,269,362,373]. В этом аспекте интересны исследования [554]. У инвариантный анализ их показал, что Hp и атрофический гастрит значимо связан с РЖ. Однако в муль-тивариантном анализе атрофический гастрит связан с возрастанием риска развития рака (относительный риск — OR = 3,38 при дешерительном интервале 1,54 — 7,42), a Hp не связан (OR sg 1,84 при доверительном интервале 0,59 — 5,72). Таким образом, Hp не прямо связан с канцерогенезом, а опосредованно через хроиичес ^Н^Нюфический гастрит.
Какие же механизмы включаются в развитие рака при гели-кобактерном гастрите? Hp непосредственно или через сегментоя-дерные дейкоциш повреждает эпителий СОЖ [ 185,565]. Пока-зано, что Hp индуцирует апоптоз (программируемую гибель клеток) [209,374] и,повышает сенсибилизацию к апошозу, индуцированному стимулами in vitro: при инкубации клеток желудочного эпителий с Hp [536], а.-‘также in vivo: у детей с Нр-гаетрмтом ано11тотичес^^мшш:вьда (120±10), чем при вторичном гастрите (58± 10) и в контрольной tpmm(4Q±lQ) [306]. Частота апои-тоза снижается после удаления Hp и разрешения гастрита.

Общие принципы лечения рака желудка

К настоящему времени в лечении РЖ наряду с операциями применяются лучевая и химиотерапия в различных режимах, схемах и сочетаниях, селективное внутриартериальное введение ци-тостатиков в сосуды, питающие опухоль, интратуморальная терапия с непосредственным введением химиопрепаратов в опухоль и вокруг нее, локальное нагревание опухоли (гипертермия), холо-довоеповреадение(криодеструкция), иммуно- и вакцинотерапия. Для повышения лечебных эффектов противоопухолевого действия используются также гипергликемия, гипоксирадиотерапия, радиосенсибилизаторы, химиопрепараты, иммобилизованные на различных природных и синтетических формах-носителях, энзи-мотерапия, фитоадаьтогены. В решении указанных выше проблем диагностики и оценке лечения РЖ всегда участвует клинический патолог, онкоморфолог. Сфера его деятельности базируется на морфологическом исследовании биопсийного, операционного, секционного материала РЖ с диагностической целью и оценкой его лечебного патоморфоза, индуцированного различными видами ртибластомной терапии ^установлением степени эффективней проведенного лечения и возможного прогноза. Настоящая книга написана врачами — клиническими патологами, имеющими опыт преподавательской, научно-исследовательской и практической работы, с целью освещения клинической морфологии РЖ.

Рак желудка. Общая картина

К началу нового столетия рак желудка продолжает во многом оставаться эзотерическим и имманентным биологическим явлением и особо важной проблемой онкологической науки и практики в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности населения. В странах постсоветского пространства, например на Украине ежегодно регистрируется около 5800 впервые заболевших РЖ (31 на 100 тыс. человек), при этом около половины пациентов умирают не прожив и года с момента установления диагноза. Весьма печальный факт…

Поздняя обращаемость за онкологической помощью приводит к тому, что из-за распространённости опухолевого процесса и (часто) наличия сопутствующей (фоновой) патологии только около трети первичных больных могут получить радикальное лечение (полное излечение), причём рецидивы возникают не менее чем у половины пациентов.

Не менее актуальна и проблема кардиоэзофагеального рака (5 случаев на 100 тыс населения), что сопоставимо с частотой заболеваемости раком пищевода или злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата. При поступлении больных раком желудка в больницы общей лечебной сети, где им, как правило, проводят только оперативное лечение, ближайшие и отдалённые результаты лечения оказываются наиболее неудовлетворительными.

Немного статистики…
Реальный удельный вес рака 1-Й стадий составляет всего около 5%, III стадии — 40%, IV стадии — 55%, однако при условии проведения регулярных онкопрофосмотров возможно существенное повышение уделльного веса ранних (1-Й) стадий до 50% со снижением III-IV стадий соответственно до 35% и 15% .