Диагностика рака поджелудочной железы

Возможности инструментальных методов исследования,  используемых   в диагностике рака пищевода

Название методики Диагностические возможности Лечебные возможности Подготовка больных
УЗИ органов брюшной полости  (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, забрюшинное пространство, сосуды)  В ходе исследования оцениваются размеры, структура органов, наличие дополнительных образований, воспалительных очагов, выявляются изменения, характерные для хронических заболеваний и травматических повреждений.Печень: существует эхографические признаки острого и хронического гепатита, цирроза, жировой инфильтрации, вторичных изменений, связанных с заболеваниями сердца, доброкачественных образований (кист, гемангиом, аденом, паразитарных кист). Злокачественные образования: первичный рак, метастазы.Желчный пузырь: аномалии развития, желчнокаменная болезнь и ее осложнения, острый и хронический холецистит, полипы, злокачественные поражения.Поджелудочная железа: острый панкреатит и его осложнения, хронический панкреатит (кисты жировая инфильтрация) опухолевые поражения.Селезенка: пороки развития, добавочные дольки, травма-тические повреждения, инфекционные и поствоспалительные изменения, опухолевые поражения, изменения при системных заболеваниях крови (лейкозы)Желудок и кишечник: опухолевые поражения

Забрюшинное пространство: оценка лимфатических узлов, и оценка магистральных сосудов.

Почки: аномалии развития, острые и хронические заболевания, МКБ и ее осложнения, оценка уродинамики, злокачественные и доброкачественные опухоли

Мочевой пузырь: аномалии развития, острые и хронические заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли

Нет(диагностический метод) Натощак,Эспумизан3 дня доисследованияпо 2 капсулы3 раза в день, в день

исследования

2 капсулы утром.

Биопсия под УЗИ контролем образований поджелудочной железы Опухоли брюшной полости, в т.ч. печени для цитологической  и гистологической  верификация диагноза
Видеоэзофагогастродуодено-скопия  ФЭГДС(под местной анестезией, возможна под наркозом) Диагностика варикозно- расширенных венпищевода и желудка, косвенных признаков грыж пищеводного отверстия диафрагмы дивертикулов, рубцовых стенозов, воспалительных заболеваний (эзофагиты)и  новообразований пищевода;воспалительных заболеваний (гастриты, дуодениты), язв, новообразований желудка и 12-ти перстной кишки,  опухолей фатерова соска, источников кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Местное лечение язвы желудка и 12-ти перстной кишки, кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Полипэктомия (удаление полипов желудка), резекция слизистой при раннем раке желудка.Фотодинамическая терапия опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта Исследование проводится натощак, накануне в 18 часов легкий ужин.При себе иметь полотенце.
Магнитно-резонансная холангиография Оценка состояния и проходимости системы желчных протоков Не требуется
Печень, желчный пузырь и желчные протоки. Поджелудочная железа 1.    Подозрение на первичную и вторичную опухоль печени (КТ или МРТ)2.    Подозрение на травму (КТ или МРТ)3.    Диагностика жировой дистрофии (КТ или МРТ)4.    Механическая желтуха (КТ или МРТ)5.    Очаговые воспалительные поражения (КТ или МРТ)6.    Подозрение на заболевания поджелудочной железы: опухоли, кисты (КТ или МРТ)

7.    Внеорганные  новообразования брюшной полости (КТ или МРТ)

8.    Дифференциальная диагностика свободного и осумкованного выпота в брюшной полости (КТ или МРТ)

КТ исследование:за три часа доисследованиявоздержатсяот приема пищиМРТ

Исследование:

подготовка не требуется

Релаксационная дуоденография

Выявление органической патологии двенадцатиперстной кишки, постбульбарных язв, изучение панкреатодуоденальной зоны.

Исследование проводится натощак
Сцинтиграфия динамическая  гепато-билиарной системы Циррозы, гепатиты, холециститы. Заболевания поджелудочной железы Натощак, иметь 2 сырых яйца

 

 

Диагностика рака поджелудочной железы

Для рака поджелудочной железы характерны изменения в клинико-биохимических анализах: анемия, гипербилирубине-мия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперамилаземия, ускорение СОЭ, повышение уровней ферментов (щелочной фосфатазы, ЛАП, АЛТ, АСТ, ЛДГ, трипсина, эластазы). Повышение уровня сахара и щелочной фосфатазы считается характерным для рака поджелудочной железы. Сахарный диабет в большинстве случаев предшествует клиническим проявлениям рака поджелудочной железы, в связи с чем предлагают различать длительный сахарный диабет, как возможное предраковое заболевание, и кратковременную гипергликемию, предшествующую этому заболеванию, как след­ствие опухолевого поражения органа.

Наиболее информативными маркерами опухолевого процесса являются опухолеассоциированные антигены (РЭА, АФП, ПОА — панкреатический онкофетальный антиген) гормонов (инсулина, глюкагона, гастрина, кальцитонина и др.). Наиболее информативными для диагностики раннего рака поджелудочной железы являются панкреозимин-секретиновый тест, определение в крови и моче панкреатических ферментов (амилазы, трипсина, эластазы), тест на толерантность к глюкозе, определение в крови панкреатического онкофе-тального и раково-эмбриональных антигенов. Последнее десятилетие в литературе все большее внимание уделяется карбогидратному антигену (СА-19—9), как наиболее информативному тесту в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы.

Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики рака органов панкреатодуоденальной зоны, в том числе и опухолей поджелудочной железы, подразделяют на неинвазивные и инвазивные. К первым относятся рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия поджелудочной железы. Среди инвазивных наибольшее значение имеют эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), селективная артериография, чреспеченочная портография, чрескожная чреспеченочная холангиография и лапароскопия. В последние годы большое внимание уделяется чрескожной прицельной биопсии (аспирации) поджелудочной железы под контролем УЗТ или компьютерной томографии.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) остается наиболее доступным методом обследования (при подозрении на опухоль поджелудочной железы), однако традиционное его использование имеет сравнительно низкую разрешающую способность (точность метода не превышает 26%) и позволяет выявлять лишь опухоли больших размеров. Разрешающая способность метода повысилась при сочетании дуоденографии с гипотонией и использовании чресзондовой дуоденографии.

Сцинтиграфия с использованием методики двух индикаторов исследования Sе75-метионина с Аu 198 позволяет получить изображение нормальной поджелудочной железы в 53—97% случаев. Диагностика опухолей поджелудочной железы осно­вана на выявлении очаговых дефектов накопления индикатора или значительном снижении радиоактивности в зоне опухоли. Возможности метода ограничены отсутствием критериев различия между картиной опухоли и хронического панкреатита или кисты поджелудочной железы, в связи с чем в 30% случаев диагноз рака поджелудочной железы является ложноположительным. Диагностическая точность метода составляет 64%, причем разрешающая способность самых современных аппаратов — опухоли 3см в диаметре и более. Ангиосцинтиграфия в связи с анатомическими особенностями кровоснабжения железы не улучшает результаты метода. В последнее время возможности сцинтиграфии используются для скрининга, так как неизмененная сцинтиграфическая картина поджелудочной железы с высокой степенью надежности свидетельствует об отсутствии в ней патологических изменений.

Ультразвуковая вычислительная томография (УЗТ) является основным методом в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Чувствительность УЗТ при раке поджелудочной железы составляет 83—93%, специфичность — 81—99%, точность — около 84%. УЗТ позволяет выявлять опухоли поджелудочной железы размерами 2—3 см. Метод может быть использован для скрининга рака поджелудочной железы и определения группы повышенного риска развития рака органов панкреатодуоденальной зоны. К основным ультразвуковым признакам опухоли поджелудочной железы относятся наличие объемного образования с неровными, бугристыми контурами и пониженной эхогенностью. Косвенными признаками могут служить увеличение и деформация железы, признаки механической желтухи (расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря), а также расширение протока поджелудочной железы. В настоящее время предложен метод эндоскопической УЗТ (ЭУЗТ) поджелудочной железы. Перспективным направлением в диагностике рака поджелудочной железы является также интраоперационная УЗТ.

Компьютерная рентгеновская томография нашла применение в дифференциальной диагностике опухолей органов панкреатодуоденальной зоны. Преимуществом метода является его неинвазивность и возможность визуализации органов. К прямым признакам опухолевого поражения поджелудочной железы относятся увеличение размеров, нечеткость контуров и деформация пораженного участка железы, негомогенность его структуры и инфильтрация перипанкреатической клетчатки, сосудов, стенки двенадцатиперстной кишки. Косвенными признаками служат расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря, наличие асцита, метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах. При опухолях менее 3см КТ малоинформативна, что обусловлено отсутствием различий в относительной плотности опухолевой ткани и паренхимы поджелудочной железы. Информативность метода достигает 82—100% при раке поджелудочной железы III—IV стадии. В отличие от солидных опухолей, цистаденомы и кисты поджелудочной железы хорошо визуализируются с помощью компьютерной томографии.

Использование ядерно-магнитного резонанса при диагностике рака поджелудочной железы ограничено, так как он имеет возможности, аналогичные компьютерной томографии, но значительно дороже. В связи с этим результаты использования ядерно-магнитного резонанса в диагностике рака органов панкреатодуоденальной зоны мало изучены. Чувствительность метода при раке поджелудочной железы по предварительным данным равна 65,5%.

Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДС) обычно проводится после рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения природы выявленных органических изменений. Вторичные изменения в двенадцатиперстной кишке при раке головки поджелудочной железы отмечаются у 73% больных.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) остается единственным высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков в ранних стадиях заболевания. Точность ЭРХПГ при раке поджелудочной железы достигает 88—100%. Высокая информативность метода обусловлена прямым контрастированием протоков железы и желчевыводящих путей.

Исследование инвазивное, трудоемкое и небезопасное, однако оно имеет три полезные стороны:

1)  позволяет непосредственно визуализировать двенадцатиперстную кишку и ампулу;

2)  демонстрирует анатомическое строение протоков поджелудочной железы и желчного протока и позволяет зафиксировать это на снимке;

3)  позволяет выполнить brash- или  аспирационную биопсию с цитологическим исследованием. Канюлизация дуоденального сосочка возможна у 73—92% обследуемых. В 0,8—6% наблюдается раздельное впадение панкреатического и желчного протоков в двенадцатиперстную кишку. Основными рентгенологическими признаками опухолевого поражения являются обтурация, стеноз, «оголенность» главного протока и деструкция боковых протоков железы. Редко встречающиеся осложнения ЭРХПГ в виде острого панкреатита и/или холангита (2—5%) легко купируются консерватив­ными мероприятиями; тяжелые осложнения (панкреонекроз), приводящие к летальному исходу, встречаются менее чем в 0,5%,

Методы прямого (антеградного) контрастирования желчных протоков играют большое значение в диагностике опухолей органов панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой, которая не позволяет эффективно использовать пероральное и внутривенное их контрастирование. С этой целью используют чрескожную пункцию и контрастирование желчного пузыря с последующей холангиографией, чрескожную хо-лецистографию под контролем лапароскопа и чрескожную чреспеченочную холангиографию. Методы прямого контрастирования желчевыводящих путей небезопасны, при них возможны осложнения в виде кровотечения и желчеистечения, а также развития вторичного холангита и сепсиса. В последнее время наиболее целесообразной считается комбинация лапароскопии и чрескожной чреспеченочной холецистохолан-гиографии с последующей холецистохолангиостомией, что позволяет решать как диагностические, так и лечебные задачи.

Чрескожная чреспеченочная холангиография — в высшей степени точная диагностическая методика в случае наличия обтурационной желтухи, являющейся результатом рака поджелудочной железы.

В основном она используется для диагностики тогда, когда ЭРХПГ бесполезна. Данная инвазивная процедура, выполняемая квалифицированным специалистом, имеет почти 100% успешных результатов канюлизаций расширенных желчных протоков. Метод также весьма полезен при постановке расширителя и даже временного или постоянного наружного или внутреннего дренажа.

Лапароскопия как самостоятельный метод обследования в диагностике раннего рака органов панкреатодуоденальной зоны малоинформативна, так как эти органы в большинстве своем недоступны осмотру при обычной методике. Для уточнения диагноза используются косвенные признаки — симптомы механической желтухи, наличие отдаленных метастазов. Метастазы в печени и по брюшине к моменту постановки диагноза рака поджелудочной железы выявляются у 27% больных при локализации опухоли в головке ив 65% случаев при локализации в теле или хвосте железы. Лапароскопия в сочетании с методами прямого контрастирования желчевыводящих протоков имеет большое практическое значение для диагностики и лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой. При распространенных случаях рака поджелудочной железы особенно важно применение лапароскопии с целью уменьшения числа нео­правданных лапаротомий при диагностике и стадировании.

Селективная артериография при раке поджелудочной железы основывается на косвенных признаках вторичного изменения внутриорганных артерий. Информативность метода уве­личивается по мере вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов — желудочно-двенадцатиперстной, печеночной, селезеночной и верхнее-брыжеечной артерий. Чувствительность се­лективной ангиографии в диагностике рака поджелудочной железы достигает 92%. Выявление прямых ангиографических признаков рака органов панкреатодуоденальной зоны свидетельствует, как правило, о распространенном опухолевом процессе. Ангиография является методом выбора в диагностике гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы, так как эти опухоли и их метастазы (в большинстве случаев) хорошо визуализируются.

Чреспеченочная портография позволяет в 96,5% случаев подтвердить диагноз заболевания поджелудочной железы и в 89,5% случаев — опухоли желчевыводящих путей.

Морфологическая верификация диагноза связана со значительными техническими трудностями. В связи со специфичностью цитологического исследования при РПЖ в 100% случаев положительные находки являются основой для решения о будущем лечении — паллиативном или радикальном. Эндоскопические методы (ЭГДС и лапароскопия) позволяют произвести забор материала из участков вторичной инфильтрации стенок двенадцатиперстной кишки или желудка либо биопсию отдаленных метастазов в органах брюшной полости, в связи с чем подтверждение морфологического диагноза происходит, как правило, в поздних стадиях заболевания и существенно не влияет на выработку тактики радикального лечения. Результаты срочной интраоперационной биопсии рака поджелудочной железы достоверны в 80—99,5% случаев, однако в 6,2—9,5% после нее возможны осложнения: кровотечение, свищи и абсцессы. С целью дооперационного морфологического подтверждения диагноза предложены следующие пути взятия биопсийного материала: цитологическое исследование дуоденального содержимого, полученного с помощью зонда, цитологическое исследование панкреатического сока, полученного при ЭРХПГ. Чувствительность метода составляет 47—84%. Метод малоинформативен при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы.

Прямая чрескожная пункционная аспирационная биопсия опухоли поджелудочной железы под контролем УЗТ или компьютерной томографии является перспективным способом до-операционной морфологической верификации диагноза рака поджелудочной железы.

Однако положительная диагностика в 87—100% получается лишь при распространенных опухолях, при этом квалификация исследователя имеет большое значение. Основной проблемой с рутинным использованием игловой аспирационной биопсии являются ошибки при заборе материала. Ложноотрицательные результаты могут отмечаться при достаточно небольших опухолях. Отрицательные результаты цитологического исследования не исключают наличие рака. Более того, технически данная методика полностью небезопасна: ясно, что количество осложнений увеличивается с количеством пункции. Возможность распространения опухолевых клеток при этой процедуре также ограничивает ее применение, хотя такие сообщения крайне редки.

Главной целью игольной аспирационной биопсии является снижение числа лапаротомий, это особенно важно при локализации опухоли в теле или хвосте, так как в этом случае очень часто распространенность процесса не позволяет выполнять резекцию, или в случае пожилого возраста больного, когда он хочет избежать чисто диагностической лапаротомий, а паллиативная операция или не показана, или вредна.

 

Опухолевые маркеры

Опухолевые маркеры, такие как опухоль-ассоциированные антигены, ферменты и иммуноглобулины, оцениваются при постановке диагноза, стадировании и прогнозе рака поджелудочной железы и данные этих исследований всегда точны для диагностики.

В настоящее время наиболее полезным и важным опухолевым маркером является СА-19—9, его чувствительность достигает 90%, специфичность — 75%. Именно этот маркер наиболее широко используется как при диагностике, так и при динамическом наблюдении.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Статистика

Просмотров за сегодня: _ Просматривают сейчас: 2

Пройдите опрос

Доверяете ли вы врачам

Показать результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Рубрики

Реклама