Лечение рака, стандарты

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
МОСКОВСКИЙ НАУЧНО+ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. П.А. ГЕРЦЕНА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
125284, Москва, 2+ой Боткинский пр., д. 3
АЛГОРИТМЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Издание 2+е, переработанное и дополненное
Под редакцией
академика РАМН В.И. Чиссова
Москва 2010
2 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
УДК 01=006.04=07=08:006.318
ББК 55.6
А 45
«Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований». Под редакци+
ей академика РАМН В.И. Чиссова. Изд. 2+е, переработанное и дополненное. – М.: ФГУ
«МНИОИ им П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2010 +илл.+543 с.
ISBN 9785+85502+043+6
Во втором переработанном и дополненном издании книги (первое вышло в 2002 г.)
рассмотрены алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований с уче+
том методик и схем комплексного обследования, первичной и уточняющей диагностики и
применения высокотехнологичных методов хирургического, лучевого и лекарственного
лечения с использованием достижений биотерапии, фотодинамической терапии, физичес+
ких методов лечения. Алгоритмы составлены с учетом локализации опухоли в соответ+
ствии с МКБ 10 и стадии опухолевого процесса по системе TNM. Они снабжены схемами
лечения, что позволяет ориентироваться в последовательности лечебной тактики. Вклю+
чены новые разделы: гастроинтестинальные стромальные опухоли, нейроэндокринные опу+
холи органов пищеварительной системы, хронический болевой синдром, метастазы злока+
чественных новообразований в головном мозге.
Книга рассчитана на врачей+онкологов и других специалистов, работающих с он+
кологическими больными в лечебно – профилактических учреждениях.
Учреждения
разработчики: Московский научно+исследовательский онкологический
институт им. П. А. Герцена, Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина,
Научно+исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова, Российский научный
центр радиологии и хирургических технологий, Российский научный центр рентгеноради+
ологии, Медицинский радиологический научный центр, Государственный научный центр
колопроктологии, Научно+исследовательский институт нейрохирургии им Н.Н. Бурден+
ко, Московский областной научно+исследовательский клинический институт им. М.Ф. Вла+
димирского, Ростовский научно+исследовательский онкологический институт, Научно+
исследовательский институт онкологии СО РАМН, Российская медицинская академия
последипломного образования (кафедра онкологии), Клинический онкологический дис+
пансер Республики Татарстан, Белгородский областной онкологический диспансер, Ир+
кутский областной онкологический диспансер, Московский городской клинический он+
кологический диспансер № 1, Московский областной онкологический диспансер,
Челябинский окружной онкологический диспансер, Московская городская онкологичес+
кая больница N 62.
Составители: проф. В.В.Старинский, проф. А.В. Бутенко, канд. биол. наук.
Л.М. Александрова, А.С. Лутковский, Е.С. Былкова.
Издание одобрено редакционно+издательским советом и ученым советом Москов+
ского научно+исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.
ISBN 9785+85502+043+6 © Коллектив авторов, 2010
©ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена
Минздравсоцразвития России», Москва, 2010
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в
память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного пись+
менного разрешения издателя.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 3
ПРЕДИСЛОВИЕ
В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира,
отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачествен+
ными новообразованиями и смертности от них. Масштаб проблемы, име+
ющей чрезвычайную медицинскую, социальную и экономическую зна+
чимость, диктует необходимость внедрения в практику новых
эффективных высокотехнологичных методов диагностики и лечения зло+
качественных новообразований, обеспечивающих в полном объеме ком+
бинированную и комплексную терапию больных с применением адек+
ватных хирургических, ядерных и медикаментозных технологий.
Применение на всей территории страны алгоритмов диагностики и
лечения злокачественных новообразований позволит обеспечить доступ+
ность и качество медицинской помощи онкологическим больным.
За период, прошедший после выхода первого издания (2002 г.),
наметились новые тенденции как в диагностике злокачественных опу+
холей, так и в лечении онкологических больных, в связи с чем возник+
ла необходимость подготовить второе переработанное и дополненное
издание практического руководства.
Настоящее издание является результатом совместной системати+
ческой работы коллективов ведущих научно+исследовательских инсти+
тутов и онкологических центров, образовательных медицинских учреж+
дений России. Руководство включает информацию об оптимальном
объеме специализированной медицинской помощи, оказываемой в тер+
риториальных онкологических диспансерах, а также о видах высокотех+
нологичной медицинской помощи. Представлены альтернативные виды
вмешательств, позволяющие врачу оптимизировать лечебный процесс с
учетом индивидуальных особенностей организма пациента, особеннос+
тей течения злокачественного процесса и технических возможностей кли+
нической базы.
Алгоритмы составлены с учетом классификации опухолей в со+
ответствии с МКБ10 – локализации и стадии опухолевого процесса по
системе TNM. При этом для каждой локализации опухоли приведены
схемы ведения больного, что позволяет быстро выстраивать тактику
лечения в каждом конкретном случае в зависимости от стадии и про+
гноза заболевания, возможности его прогрессирования. Издание допол+
нено сведениями о новых методах лечения онкологических больных с
помощью химиотерапии, химиолучевой терапии, фотодинамической
терапии. Представлены также новые методы хирургического лечения.
В руководство включены новые разделы: гастроинтестинальные
стромальные опухоли, нейроэндокринные опухоли органов пищевари+
тельной системы, хронический болевой синдром, метастазы злокаче+
ственных новообразований в головном мозге.
4 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Предлагаемое второе издание руководства предназначено для
широкого круга врачей онкологов, радиотерапевтов, химиотерапевтов,
а также специалистов другого профиля, встречающихся в своей прак+
тике с необходимостью оказания медицинской помощи онкологичес+
ким больным. Оно будет способствовать оптимизации лечебной дея+
тельности и быстрейшему внедрению передовых технологий в
клиническую онкологию. Заложенные в руководстве требования к ле+
чебно+диагностическому процессу научно обоснованы, экономически
целесообразны и выполнимы.
Выражаем благодарность и признательность всем специалистам
научных центров, кафедр онкологии, вузов и клинических онкологи+
ческих диспансеров России, принявшим активное участие в подготов+
ке данного руководства.
Заместитель министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации,
член+корреспондент РАМН, проф.
В.И. Скворцова
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – визуально+аналоговая шкала оценки боли
ДЛТ – дистанционно+лучевая терапия
DN4 – скрининговый опросник на наличие нейропатической боли
ЖКТ – желудочно+кишечный тракт
ЗНО – злокачественные новообразования
ИГХ – иммуногистохимия
КТ – компьютерная томография
ЛАЭ (л/э) – лимфаденэктомия
ЛС – лекарственные средства
ЛТ – лучевая терапия
ЛУ – лимфатические узлы
МП – мочевой пузырь
МРТ – магнитно+резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ПЭТ – позитронно+эмиссионная томография
РЧТА – радиочастотная термоабляция
РОД – разовая очаговая доза
СОД – суммарная очаговая доза
ТУР – трансуретральная резекция
УЗДЛ – ультразвуковая допплеролокация
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ФД – флюоресцентная диагностика
ФДТ – фотодинамическая терапия
ХГ – хорионический гонадотропин
ХТ – химиотерапия
ЦОГ – циклооксигеназа
ШВО – шкала вербальной оценки боли
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
Эхо+КГ – эхокардиография
* (ВМП) – вид высокотехнологичной медицинской помощи
6 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
РАК ГУБЫ С00
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Онкомаркеры
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография лицевого скелета
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи
Ультразвуковое исследование околоушных лимфатических узлов
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Магнитно$резонансная томография мягких тканей лица и шеи при Т3$4
Биопсия опухоли
Пункционная биопсия лимфатических узлов
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Дополнительные процедуры
Трепанобиопсия лимфатических узлов шеи
Ультразвуковая допплерлокация донорских и реципиентных сосудов
Ультразвуковая допплерлокация глазничных артерий с компрессией
Компьютерная томография лицевого скелета
Магнитно$резонансная ангиография сосудов головного
Позитронно$эмиссионная томография*
Флюоресцентная диагностика
Консультация специалистов (по показаниям)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус$фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 7
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий (до операции, после операции, перед выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий (до операции, после операции, перед выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 1 раза в 2 нед на протя$
жении лечения (общий белок, холестерин, мочевина, билирубин, К+,
Na+, креатинин, АЛТ, ACT)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Иммуногистохимическое исследование
Определение онкомаркеров
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (Tis N0 M0)
Хирургическое лечение
Экономная резекция губы
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Примечание. При наличии R1 после хирургического лечения проводят реоперацию в
объеме более широкого иссечения рубца с пластикой перемещенным лоскутом или луче$
вую терапию
Лучевая терапия
Близкофокусная или брахитерапия* по индивидуальному плану
Примечание. При наличии остаточной опухоли после ЛТ проводят хирургическое лече$
ние или ФДТ
Фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Пребывание в стационаре
Койко$день до лечения – 3$5 дней
Койко$день при выполнении операции – 5$7 дней
Койко$день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 50$56 дней
(без учета перерыва)
8 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1$й год после лечения – 1раз в 3 месяца
2$й$4$й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5$й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ I (T1 N0 M0)
Хирургическое лечение
Клиновидная резекция губы
Квадратная резекция губы
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Примечание. При наличии R1 после хирургического лечения проводят реоперацию в
объеме более широкого иссечения рубца с пластикой перемещенным лоскутом или луче$
вую терапию
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Сочетанная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Брахитерапия* по индивидуальному плану
Примечание. При наличии остаточной опухоли после ЛТ проводят хирургическое лече$
ние или ФДТ
Фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Пребывание в стационаре
Койко$день до лечения – 3$5 дней
Койко$день при выполнении операции – 5$7 дней
Койко$день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 50$56 дней
(без учета перерыва)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 9
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1$й год после лечения – 1раз в 3 месяца
2$й – 4$й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5$й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ II (T2 N0 M0)
Хирургическое лечение
Квадратная резекция губы
Субтотальная резекция губы с пластикой перемещенным лоскутом
Удаление губы с пластикой перемещенным лоскутом
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Примечание. При наличии R1 после хирургического лечения проводят реоперацию в
объеме более широкого иссечения рубца с пластикой перемещенным лоскутом или луче$
вую терапию
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Сочетанная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Брахитерапия* по индивидуальному плану
Примечание. При наличии остаточной опухоли после ЛТ проводят хирургическое лече$
ние с лимфаденэктомией.
Пребывание в стационаре
Койко$день до лечения – 3$5 дней
Койко$день при выполнении операции – 5$7 дней
Койко$день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 50$56 дней
(без учета перерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1$й год после лечения – 1раз в 3 месяца
10 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
2$й – 4$й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5$й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ III (T172 N1 M0, T3 N071 M0)
Хирургическое лечение
Клиновидная резекция губы
Квадратная резекция губы
Субтотальная резекция губы с пластикой перемещенным лоскутом
Удаление губы с пластикой перемещенным лоскутом
Удаление губы с микрохирургической пластикой
Субтотальная резекция губы с резекцией альвеолярного отростка че$
люсти и пластикой перемещенным лоскутом
Субтотальная резекция губы с резекцией альвеолярного отростка че$
люсти и микрохирургической пластикой
Удаление губы с резекцией альвеолярного отростка челюсти и пласти$
кой перемещенным лоскутом
Удаление губы с резекцией альвеолярного отростка челюсти и микро$
хирургической пластикой
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Примечание. При наличии R1 после хирургического лечения проводят реоперацию в
объеме более широкого иссечения рубца или лучевую терапию
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия
Первичный очаг
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Сочетанная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Брахитерапия* по индивидуальному плану
Примечание. При наличии остаточной опухоли после ЛТ проводят хирургическое лече$
ние с лимфаденэктомией.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 11
Лучевая терапия на регионарные зоны при N1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40$50Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40$50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко$день до лечения – 3$5 дней
Койко$день при выполнении операции – 21$30 дней
Койко$день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 35$50 дней
Койко$день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 50$56 дней
(без учета перерыва)
Койко$день при сочетанной лучевой терапии – 22$30 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1$й год после лечения – 1раз в 3 месяца
2$й$4$й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5$й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IVА (T173 N2 M0, T4а N072 M0)
Хирургическое лечение
Клиновидная резекция губы
Квадратная резекция губы
Субтотальная резекция губы с пластикой перемещенным лоскутом
Удаление губы с пластикой перемещенным лоскутом
Субтотальная резекция губы с резекцией альвеолярного отростка че$
люсти и пластикой перемещенным лоскутом
Удаление губы с резекцией альвеолярного отростка челюсти и пласти$
кой перемещенным лоскутом
Орофациальная резекция с оформлением оростомы
Орофациальная резекция с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист$
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист$
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио$
пластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио$
протезированием
Радиочастотная термоабляция
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист$
ральных сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
12 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Трахеостомия
Гастростомия
Примечание. При наличии R1 после хирургического лечения проводят реоперацию в
объеме более широкого иссечения рубца или лучевую терапию
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД б0Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Комбинированное лечение
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Первичный очаг
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Брахитерапия* по индивидуальному плану
Лучевая терапия на регионарные зоны при N1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40$50Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40$50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Хирургический компонент
Хирургическое лечение с лимфаденэктомией (см. выше)
Пребывание в стационаре
Койко$день до лечения – 3$5 дней
Койко$день при выполнении операции – 21$30 дней
Койко$день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 35$50 дней
Койко$день при сочетанной лучевой терапии – 22$30 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1$й год после лечения – 1раз в 3 месяца
2$й$4$й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5$й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 13
СТАДИЯ IVB (любая T N3 M0, T4b любая N M0),
СТАДИЯ IVС (любая T любая N M1)
Хирургическое лечение не показано
Паллиативное хирургическое вмешательство
Трахеостомия
Гастростомия
Паллиативная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40$50Гр (R$графия,
КТ, 2$2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40$50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Симптоматическая терапия
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Ежемесячно.
14 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГУБЫ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 15
РАК ПОЛОСТИ РТА* С01, 02, 03, 04, 06
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр, включающий оценку речи, дыхания
Осмотр полости рта
Рентгенография лицевого отдела черепа, гортани, органов грудной клетки
Фиброскопия гортани, трахеи
Эзофагогастродуоденоскопия
Ультразвуковое исследование полости рта, шеи, печени
Биопсия опухоли полости рта
Пункционная биопсия лимфатических узлов шеи
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
ЭКГ стандартная
Дополнительные процедуры
Компьютерная томография органов полости рта, шеи
Магнитно+резонансная томография органов полости рта, шеи
Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении
на метастатическое поражение легких)
Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозре+
нии на метастатическое поражение печени)
Компьютерная томография или магнитно+резонансная томография го+
ловного мозга (при наличии очаговой неврологической симптоматики)
Позитронно+эмиссионная томография*
Эзофагоскопия
Пункционная биопсия печени (при выявлении очагового поражения)
Функциональное обследование (определение функции внешнего ды+
хания, эхокардиография, нагрузочные пробы и т.п.)
Консультация специалистов (по показаниям)
Сцинтиграфия костей скелета
Флюоресцентная диагностика
16 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус+фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе+
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе+
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 1 раза в 2 нед. на протя+
жении лечения (общий белок, холестерин, мочевина, билирубин, К+,
Na+, креатинин, АЛТ, ACT)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Онкомаркеры SCC*
Иммуногистохимическое исследование
Цитологическое исследование пунктата лимфатических узлов
Цитологическое исследование отпечатков с биопсийного материала
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала сроч+
ное (по показаниям) и плановое
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (Tis N0 M0)
Хирургическое лечение
Экономное иссечение опухоли в пределах непораженных тканей
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Пребывание в стационаре
Койко+день до начала лечения – 3+5 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 17
Койко+день при выполнении операции – 5+7 дней
Койко+день при выполнении лучевой терапии в самостоятельном пла+
не – 14+55 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники тер+
риториального онкологического диспансера или у районного онколога)
1+й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2+й и 4+й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5+й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ I (T1N0M0)
Хирургическое лечение
Фрагментарная резекция слизистой оболочки полости рта
Фрагментарная резекция слизистой оболочки полости рта с пласти+
кой местно+перемещенными лоскутами
Гемиглосэктомия
Гемиглосэктомия с радиочастотной абляцией
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60+70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Сочетанная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Брахитерапия по индивидуальному плану*
Пребывание в стационаре
Койко+день до начала лечения – 3+5 дней
Койко+день при выполнении операции – 20 дней
Койко+день при выполнении лучевой терапии в самостоятельном пла+
не – 14+55 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито+
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1+й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2+й и 4+й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5+й и последующие годы после лечения 1 раз в год
18 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ II (T2N0M0)
Хирургическое лечение
Резекция слизистой оболочки щеки
Резекция слизистой оболочки щеки с пластикой местно+перемещен+
ными тканями
Комбинированная резекция слизистой оболочки щеки и мягких тка+
ней лица
Комбинированная резекция слизистой оболочки щеки и мягких тка+
ней лица с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция дна полости рта
Резекция дна полости рта с пластикой местно+перемещенными лоскутами
Комбинированная резекция дна полости рта и языка
Комбинированная резекция дна полости рта и языка с пластикой пере+
мещенным лоскутом
Субтотальная резекция языка
Субтотальная резекция языка с пластикой перемещенным лоскутом
Субтотальная резекция языка с микрохирургической пластикой
Субтотальная резекция языка с радиочастотной абляцией
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней челюсти
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней че+
люсти с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней че+
люсти с микрохирургической пластикой
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней че+
люсти с радиочастотной абляцией
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней челюсти
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней че+
люсти с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней че+
люсти с микрохирургической пластикой
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней че+
люсти с радиочастотной абляцией
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Радиочастотная термоабляция
Примечание. При наличии R1 после хирургического лечения возможна реоперация, РЧА
или лучевая терапия.
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60+70Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60+70Гр (КТ или МРТ,
3D*)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 19
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60+70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Сочетанная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Брахитерапия по индивидуальному плану*
Примечание. При наличии остаточной опухоли после ЛТ проводят хирургическое лечение.
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Хирургическое лечение (см. выше)
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко+день до начала лечения – 3+5 дней
Койко+день при выполнении операции – 20 дней
Койко+день при лучевом компоненте комбинированного лечения – 35+
50 дней
Койко+день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 50+56 дней
(без учета перерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито+
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1+й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2+й и 4+й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5+й и последующие годы после лечения 1 раз в год
20 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ III (T172N1M0, T3N071M0)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Фрагментарная резекция слизистой оболочки полости рта
Фрагментарная резекция слизистой оболочки полости рта с пласти+
кой местно+перемещенными лоскутами
Гемиглосэктомия
Гемиглосэктомия с радиочастотной абляцией
Резекция слизистой оболочки щеки
Резекция слизистой оболочки щеки с пластикой местно+перемещен+
ными тканями
Комбинированная резекция слизистой оболочки щеки и мягких тка+
ней лица
Комбинированная резекция слизистой оболочки щеки и мягких тка+
ней лица с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция дна полости рта
Резекция дна полости рта с пластикой местно+перемещенными лоскутами
Комбинированная резекция дна полости рта и языка
Комбинированная резекция дна полости рта и языка с пластикой пере+
мещенным лоскутом
Субтотальная резекция языка
Субтотальная резекция языка с пластикой перемещенным лоскутом
Субтотальная резекция языка с микрохирургической пластикой
Субтотальная резекция языка с радиочастотной абляцией
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней челюсти
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней че+
люсти с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней че+
люсти с микрохирургической пластикой
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней че+
люсти с радиочастотной абляцией
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней челюсти
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней че+
люсти с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней че+
люсти с микрохирургической пластикой
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней че+
люсти с радиочастотной абляцией
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Радиочастотная термоабляция
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 21
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко+день до начала лечения – 3+5 дней
Койко+день при выполнении операции – 20 дней
Койко+день при лучевом компоненте комбинированного лечения – 35+50 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито+
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1+й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2+й и 4+й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5+й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ IVA (T173N2а72сM0)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Фрагментарная резекция слизистой оболочки полости рта
Фрагментарная резекция слизистой оболочки полости рта с пласти+
кой местно+перемещенными лоскутами
Гемиглосэктомия
Гемиглосэктомия с радиочастотной абляцией
Резекция слизистой оболочки щеки
Резекция слизистой оболочки щеки с пластикой местно+перемещен+
ными тканями
Комбинированная резекция слизистой оболочки щеки и мягких тка+
ней лица
Комбинированная резекция слизистой оболочки щеки и мягких тка+
ней лица с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция дна полости рта
Резекция дна полости рта с пластикой местно+перемещенными лоскутами
Комбинированная резекция дна полости рта и языка
22 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Комбинированная резекция дна полости рта и языка с пластикой пере+
мещенным лоскутом
Субтотальная резекция языка
Субтотальная резекция языка с пластикой перемещенным лоскутом
Субтотальная резекция языка с микрохирургической пластикой
Субтотальная резекция языка с радиочастотной абляцией
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней челюсти
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней че+
люсти с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка верхней че+
люсти с радиочастотной абляцией
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней челюсти
Радиочастотная термоабляция
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней че+
люсти с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция слизистой оболочки и альвеолярного отростка нижней че+
люсти с радиочастотной абляцией
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист+
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист+
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги+
опластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги+
опротезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко+день до начала лечения – 3+5 дней
Койко+день при выполнении операции – 20 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 23
Койко+день при лучевом компоненте комбинированного лечения – 35+
50 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито+
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1+й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2+й и 4+й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5+й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ IVA (T4aN072M0)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Расширенная резекция полости рта, дна полости рта, нижней челюсти
и кожи с оформлением оростомы
Расширенная резекция полости рта, дна полости рта, нижней челюсти
и кожи с пластикой перемещенным лоскутом
Расширенная резекция полости рта, дна полости рта, нижней челюсти
и кожи с микрохирургической пластикой
Расширенная резекция полости рта, дна полости рта, нижней челюсти
и кожи радиочастотной абляцией
Расширенная резекция полости рта, твердого неба, верхней челюсти и
кожи с оформлением оростомы
Расширенная резекция полости рта, твердого неба, верхней челюсти и
кожи с пластикой перемещенным лоскутом
Расширенная резекция полости рта, твердого неба, верхней челюсти и
кожи с микрохирургической пластикой
Расширенная резекция полости рта, твердого неба, верхней челюсти и
кожи с радиочастотной термоабляцией
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист+
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист+
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио+
пластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио+
протезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
24 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Радиочастотная термоабляция
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ, 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко+день до начала лечения – 3+5 дней
Койко+день при выполнении операции – 20 дней
Койко+день при лучевом компоненте комбинированного лечения – 35+
50 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито+
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1+й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2+й и 4+й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5+й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ IVB (любая T N3 M0, Т4b любая N М0)
СТАДИЯ IVC (любая Т любая N М1)
Хирургическое лечение не показано
Паллиативное хирургическое вмешательство
Трахеостомия
Гастростомия
Паллиативная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (R+графия,
КТ 2+2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40+50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 25
Паллиативная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Курсы повторяют каждый 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
Пребывание в стационаре
Койко+день до начала лечения – 3+5 дней
Койко+день при выполнении операции – 5+7 дней
Койко+день при лучевой терапии – 14+55 дней
Койко+день при проведении химиотерапии – 18+15 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито+
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1+й год после лечения – 1 раз в 2 месяца
2+й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3+й и 4+й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5+й и последующие годы после лечения 1 раз в год
26 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА 07III СТАДИИ
ÔÄÒ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 27
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА IV СТАДИИ
28 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
РАК РОТОГЛОТКИ* С10
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Пальцевое исследование ротоглотки
Пальпация лимфатических узлов шеи
Ороскопия с цитологией или биопсией
Ультразвуковое исследование шеи с пункцией лимфатических узлов
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Фиброскопия ротоглотки, носоглотки, гортаноглотки, гортани с биопсией
Рентгенография органов грудной клетки
Компьютерная томография шеи, ротоглотки
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Дополнительные процедуры
Допплерография сосудов шеи
Магнитно(резонансная томография органов полости рта и шеи (по по(
казаниям)
Компьютерная томография органов грудной клетки (по показаниям)
Позитронно(эмиссионная томография*
Консультация специалистов (по показаниям)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус(фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 29
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе(
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе(
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 1 раза в 2 нед на протя(
жении лечения (общий белок, холестерин, мочевина, билирубин, К+,
Na+, креатинин, АЛТ, ACT)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Иммуногистохимическое исследование
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (Tis N0 М0)
Фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Хирургическое лечение
Экономная резекция слизистой оболочки в пределах непораженных тканей
Радиочастотная абляция*
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения – 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции – 20 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения – 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
30 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ I (Т1 N0 М0)
Фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Хирургическое лечение
Резекция ротоглотки
Радиочастотная абляция*
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Примечание. При наличии R1 после операции возможна реоперация + фотодинамичес(
кая терапия или лучевая терапия
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли проводят хирургическое лечение
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения – 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции – 20 дней
Койко(день при проведении лучевой терапии – 45(50 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ II (Т2 N0 М0)
Хирургическое лечение
Резекция ротоглотки
Радиочастотная абляция*
Резекция ротоглотки с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция ротоглотки с микрохирургической пластикой
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 31
Примечание. При наличии R1 после хирургического лечения возможна реоперация или
лучевая терапия
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*)
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ПЛАНЕ
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли проводят хирургическое лечение
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения – 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции – 30 дней
Койко(день при проведении лучевой терапии в самостоятельном пла(
не – 45(50 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ III (T162 N1 M0, T3 N061 М0)
Хирургическое лечение при T162 N1 M0
Резекция ротоглотки
Радиочастотная абляция*
Резекция ротоглотки с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция ротоглотки с микрохирургической пластикой
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Хирургическое лечение при T3 N061 М0
Резекция ротоглотки с оформлением оростомы
Радиочастотная абляция
Резекция ротоглотки с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция ротоглотки с микрохирургической пластикой
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Трахеостомия
32 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Гастростомия
Примечание. При наличии R1 после операции возможна реоперация или лучевая терапия
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли проводят хирургическое лечение с лим(
фаденэктомией
Лучевая терапия на регионарные зоны
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения – 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции – 30 дней
Койко(день при проведении лучевой терапии в самостоятельном пла(
не – 50(56 дней (без учета перерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IVA (Т4a N0 М0, Т4a N1 М0, Т164a N2a6c М0)
Хирургическое лечение
Резекция ротоглотки с оформлением оростомы
Радиочастотная абляция
Резекция ротоглотки с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция ротоглотки с микрохирургической пластикой
Орофациальная резекция с формированием оростомы
Орофациальная резекция с пластикой перемещенным лоскутом
Орофациальная резекция с микрохирургической пластикой
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 33
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист(
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист(
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги(
опластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги(
опротезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Трахеостомия
Гастростомия
Примечание. При наличии R1 после операции проводят лучевую терапию
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли проводят хирургическое лечение
Лучевая терапия на регионарные зоны
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения – 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции – 30 дней
Койко(день при проведении лучевой терапии в самостоятельном пла(
не – 50(56 дней (без учета перерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
34 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ IVB (Т4b N любая М0, Т любая N3 М0)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Резекция ротоглотки с оформлением оростомы
Радиочастотная абляция
Резекция ротоглотки с пластикой перемещенным лоскутом
Резекция ротоглотки с микрохирургической пластикой
Орофациальная резекция с формированием оростомы
Орофациальная резекция с пластикой перемещенным лоскутом
Орофациальная резекция с микрохирургической пластикой
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист(
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист(
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио(
пластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио(
протезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Трахеостомия
Гастростомия
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Самостоятельная лучевая терапия (паллиативная)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 35
Лучевая терапия на регионарные зоны
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения – 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции – 30 дней
Койко(день при проведении лучевой терапии в самостоятельном пла(
не – 50(56 дней (без учета перерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IVC (Т любая N любая М1)
Хирургическое лечение не проводится
Паллиативные операции
Остановка кровотечения
Трахеостомия
Гастростомия
Паллиативная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии.
Курсы повторяют каждый 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
36 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения – 5(6 дней
Койко(день при проведении химиотерапии – 8(10 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Ежемесячно
МЕТАСТАЗЫ РАКА РОТОГЛОТКИ
В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ШЕИ ПРИ ИЗЛЕЧЕННОМ
ПЕРВИЧНОМ ОЧАГЕ
Хирургическое лечение
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист(
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист(
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио(
пластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио(
протезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения – 5(6 дней
Койко(день при выполнении операции – 20(25 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения –1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 37
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА РОТОГЛОТКИ 06II СТАДИИ
38 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА РОТОГЛОТКИ III СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 39
Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА РОТОГЛОТКИ IV СТАДИИ
40 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
РАК ГОРТАНОГЛОТКИ* С14.1
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Рентгенография органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи и околоуш
ных узлов
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Магнитнорезонансная томография мягких тканей головы и шеи
Биопсия опухоли
Пункционная биопсия лимфатических узлов
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Дополнительные процедуры
Трепанобиопсия лимфатических узлов шеи, средостения
Компьютерная томография органов шеи
Ультразвуковая допплерография донорских и реципиентных сосудов
Ультразвуковая допплерография глазничных артерий с компрессией
Магнитнорезонансная ангиография сосудов головного мозга
Позитронноэмиссионная томография*
Флюоресцентная диагностика
Консультация специалистов (по показаниям)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резусфактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 41
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 1 раза в 2 нед. на протя
жении лечения (общий белок, холестерин, мочевина, билирубин, К+,
Na+, креатинин, АЛТ, ACT)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала сроч
ное (по показаниям) и плановое
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Иммуногистохимическое исследование
Онкомаркеры SCC
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (Tis N0 M0)
Хирургическое лечение
Видеоэндоскопическое удаление опухоли
Видеоэндоскопическое удаление опухоли с флюоресцентной навигацией
Видеоэндоскопическое удаление опухоли с радиочастотной абляцией
Фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 35 дней
Койкодень при выполнении операции – 57 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники тер
риториального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
42 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ I (T1N0M0)
Хирургическое лечение
Видеоэндоскопическое удаление опухоли
Видеоэндоскопическое удаление опухоли с радиочастотной абляцией
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Примечание. При наличии позитивного края резекции (R1) возможно выполнение реопе
рации в объеме повторного широкого иссечения рубца или проведение лучевой терапии.
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли проводят хирургическое лечение (см.
выше)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 35 дней
Койкодень при выполнении операции – 57 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5056 дней
(без учета перерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники тер
риториального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ II (T2N0M0)
Хирургическое лечение
Видеоэндофарингеальная резекция
Видеоэндофарингеальная резекция с флюоресцентной навигацией
Видеоэндофарингеальная резекция с радиочастотной абляцией
Открытая резекция грушевидного синуса
Открытая резекция задней стенки гортаноглотки
Комбинированная горизонтальная резекция гортани с резекцией за
черпаловидной области гортаноглотки
Ларингэктомия с резекцией гортаноглотки
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 43
Ларингофарингэктомия с микрохирургической фарингопластикой
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее на стороне поражения
Примечание. При наличии позитивного края резекции (R1) необходимо выполнение рео
перации в объеме повторного широкого иссечения рубца или проведение лучевой терапии
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли проводят хирургическое лечение (см.
выше)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 35 дней
Койкодень при выполнении операции – 730 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5056 дней
(без учета перерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники тер
риториального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ III (T152 N1 M0, T3 N051 M0)
Хирургическое лечение
Видеоэндофарингеальная резекция
Видеоэндофарингеальная резекция с флюоресцентной навигацией
Видеоэндофарингеальная резекция с радиочастотной абляцией
Открытая резекция грушевидного синуса
Открытая резекция задней стенки гортаноглотки
Комбинированная горизонтальная резекция гортани с резекцией за
черпаловидной области гортаноглотки
Ларингэктомия с резекцией гортаноглотки
Ларингофарингэктомия с оформлением оростомы, эзофагостомы и трахеостомы
Ларингофарингэктомия с микрохирургической фарингопластикой,
трахеостомия
44 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Ларингофарингэктомия с микрохирургической фарингопластикой,
трахеостомия, трахеопищеводное шунтирование с установкой голосо
вого протеза
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее на стороне поражения
Лимфаденэктомия на шее на контралатеральной стороне
Примечание. Операции на лимфатических путях и клетчатке шеи выполняются с обеих
сторон в два этапа. При поражении внутренней яремной вены и/или наружной сонной
артерии выполняется их резекция. Реконструкция магистральных сосудов необходима
при вовлечении в процесс внутренней сонной или общей сонной артерии. При пораже
нии мышц шеи выполняется их резекция. Реконструкция мягких тканей шеи с использо
ванием перемещенных лоскутов выполняется при обнажении магистральных сосудов и
невозможности ушить рану путем прямого сопоставления ее краев.
Примечание при наличии позитивного края резекции (R1) необходимо выполнение рео
перации в объеме повторного широкого иссечения рубца или проведение лучевой терапии
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Хирургическое лечение (см. выше)
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 35 дней
Койкодень при выполнении операции – 730 дней
Койкодень при лучевом компоненте комбинированного лечения –3550 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники тер
риториального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 45
СТАДИЯ IVA (T153 N2 M0, T4a N052 M0)
Хирургическое лечение
Видеоэндофарингеальная резекция
Видеоэндофарингеальная резекция с флюоресцентной навигацией
Видеоэндофарингеальная резекция с радиочастотной абляцией
Открытая резекция грушевидного синуса
Открытая резекция задней стенки гортаноглотки
Комбинированная горизонтальная резекция гортани с резекцией за
черпаловидной области гортаноглотки
Ларингэктомия с резекцией гортаноглотки
Ларингофарингэктомия с оформлением оростомы, эзофагостомы и тра
хеостомы
Ларингофарингэктомия с микрохирургической фарингопластикой,
трахеостомия
Ларингофарингэктомия с микрохирургической фарингопластикой, трахеос
томия, трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее на стороне поражения
Лимфаденэктомия на шее на контралатеральной стороне
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги
опластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги
опротезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Примечание. Операции на лимфатических путях и клетчатке шеи в данной группе боль
ных выполняются с обеих сторон в два этапа. При поражении внутренней яремной вены и/
или наружной сонной артерии выполняется их резекция. Реконструкция магистральных
сосудов необходима при вовлечении в процесс внутренней сонной или общей сонной арте
рии. При поражении мышц шеи выполняется их резекция. Реконструкция мягких тканей
шеи с использованием перемещенных лоскутов выполняется при обнажении магистраль
ных сосудов и невозможности ушить рану путем прямого сопоставления ее краев.
Примечание при наличии позитивного края резекции (R1) необходимо выполнение рео
перации в объеме повторного широкого иссечения рубца или проведение лучевой терапии
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
46 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Хирургическое лечение (см. выше)
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 35 дней
Койкодень при выполнении операции – 730 дней
Койкодень при лучевом компоненте комбинированного лечения –3550 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники тер
риториального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ IVB (T4b любая N M0, любая Т N3 M0)
Хирургическое лечение не проводится
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. Если проведение лучевой терапии было успешным, и первичная опухоль
регрессировала, а ранее увеличенные лимфатические узлы на шее не полностью исчезли,
показано выполнение радикальной шейной лимфаденэктомии на стороне поражения и
отсрочено на противоположной стороне.
При наличии остаточной опухоли и отсутствии резервов консервативного лечения показа
на попытка удаления опухоли с полным удалением гортаноглотки, с резекцией и стомиро
ванием прилежащих органов без пластики. Вмешательство на лимфатической системе шеи
с обеих сторон в объеме радикальной лимфаденэктомии обязательно. Реконструкция гор
таноглотки выполняется при благоприятном течении заболевания в отсроченном порядке.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 47
Паллиативные операции при остаточной опухоли после лучевой
терапии
Ларингофарингэктомия с резекцией ротоглотки и шейного отдела пи
щевода, оростомия, эзофагостомия, трахеостомия
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангиопластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги
опротезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Пребывание в стационаре
Койкодень до лечения – 35 дней
Койкодень при выполнении операции – 1430 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5056 дней
(без учета перерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники тер
риториального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1раз в 3 месяца
2й – 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IVC (любая N любая N M1)
Хирургическое или комбинированное лечение не проводится
Паллиативное хирургическое вмешательство
Трахеостомия
Гастростомия
Паллиативная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*)
48 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Паллиативная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Курсы повторяют каждый 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койкодень при выполнении паллиативных операций – 710 дней
Койкодень при проведении лучевой терапии – 5056 дней (без учета
перерыва)
Койкодень при проведении химиотерапии – 815 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники тер
риториального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 2 месяца
2й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 49
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНОГЛОТКИ 05IVA СТАДИИ
50 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНОГЛОТКИ IVB5IVC СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 51
РАК ГОРТАНИ С32.00
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр, включающий оценку речи, дыхания, непрямую ла
рингоскопию
Рентгенологическое исследование гортани, органов грудной клетки
Фиброскопия гортани, трахеи
Эзофагогастродуоденоскопия
Ультразвуковое исследование гортани, шеи, печени
Биопсия опухоли гортани
Пункционная биопсия лимфатических узлов шеи
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
ЭКГ стандартная
Консультация анастезиолога
Дополнительные процедуры
Компьютерная томография органов шеи
Магнитнорезонансная томография органов шеи
Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении
на метастатическое поражение легких)
Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозре
нии на метастатическое поражение печени)
Компьютерная и магнитнорезонансная томография головного мозга
(при наличии очаговой неврологической симптоматики)
Позитронноэмиссионная томография*
Пункционная биопсия печени (при выявлении очагового поражения)
Функциональное обследование (ФВД, ЭхоКГ, нагрузочные пробы и т.п.)
Консультация специалистов (по показаниям)
Сцинтиграфия костей скелета
Флюоресцентная диагностика
52 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резусфактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 2 раз (общий белок, хо
лестерин, мочевина, билирубин, К+, Na+, креатинин, АЛТ, ACT)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование отпечатков с биопсийного материала
Цитологическое исследование пунктатов лимфатических узлов
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование биопсийного и операционного
материала (плановое)
Патоморфологическое исследование операционного материала сроч
ное (по показаниям)
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Онкомаркеры SCC*
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (Тis N0M0)
Хирургическое лечение
Эндоскопическое лазерное удаление опухоли *
Видеоэндоскопическая эндоларингеальная резекция гортани с радио
частотной абляцией*
Фронтолатеральная резекция гортани *
Горизонтальная резекция гортани типичная *
Резекция гортани с эндопротезированием*
Фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Примечание. При наличии остаточной опухоли после ФДТ выполняют хирургическое
лечение + РЧА
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 53
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения — 35 дней
Койкодень при выполнении операции — 20 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
34й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ I (T1N0M0),
СТАДИЯ II (Т2N0M0)
Хирургическое лечение
Эндоскопическое лазерное удаление опухоли*
Видеоэндоскопическая эндоларингеальная резекция гортани с радио
частотной абляцией*
Фронтолатеральная резекция гортани
Горизонтальная резекция гортани типичная
Резекция гортани с эндопротезированием*
Примечание. При R1 выполняют реоперацию в расширенном объеме или лучевую терапию
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Примечание. При наличии остаточной опухоли после ФДТ выполняют хирургическое
лечение (см. выше)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения — 35 дней
Койкодень при выполнении операции — 20 дней
Койкодень при выполнении лучевого лечения — 1455 дней
54 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
34й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ III (T163N1M0), СТАДИЯ IVА (T164а N062M0)
Хирургическое лечение
Видеоэндоскопическая эндоларингеальная резекция гортани с радио
частотной абляцией*
Фронтолатеральная резекция гортани
Горизонтальная резекция гортани типичная
Резекция гортани с эндопротезированием*
Ларингэктомия
Расширенная ларингэктомия.
Фасциальнофутлярное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи
Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла)
Комбинированное лечение
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40 Гр (Rграфия,
КТ 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ 22,5D*)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Хирургический компонент
Примечание. Выполняют в плане комбинированного лечения (см. выше) и реоперации при R1
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения — 35 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 55
Койкодень при выполнении операции — 20 дней
Койкодень при выполнении лучевого лечения в плане лучевого ком
понента комбинированного лечения — 1455 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
34й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ IV В,С
(Т4в любая NM0, любая T N3M0, любая Т любая N M1)
Паллиативная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4050 Гр (Rгра
фия, КТ 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4050 Гр (Rграфия, КТ
или МРТ, 3D*)
Паллиативная химиотерапия
Метастатический процесс
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Интервал между курсами 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
56 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Паллиативное хирургическое вмешательство
Трахеостомия
Гастростомия
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения — 35 дней
Койкодень при выполнении лучевого лечения — 1455 дней
Койкодень при выполнении химиотерапии — 2228 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 2 месяца
2й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
34й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 57
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ
58 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ
(околоносовых) ПАЗУХ* С30.0, С31
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Рентгенография лицевого отдела черепа
Рентгенография органов грудной клетки
Фиброскопия полости носа, глотки
Биопсия опухоли
Пункционная биопсия лимфатических узлов
Ультразвуковое исследование шеи и органов брюшной полости
Эзофагогастродуоденоскопия
Компьютерная томография лицевого отдела черепа
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Дополнительные процедуры
Компьютерная томография органов шеи
Магнитно(резонансная томография мягких тканей лица, головного мозга
Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов брюшной полости
Сцинтиграфия костей скелета
Флюоресцентная диагностика*
Консультация специалистов (по показаниям)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус(фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 59
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, перед
выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, перед
выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 1 раза в 2 нед. на протя(
жении лечения (общий белок, холестерин, мочевина, билирубин, К+,
Na+, креатинин, АЛТ, ACT)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала сроч(
ное (по показаниям) и плановое
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Онкомаркеры SCC*
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (TisN0M0)
Хирургическое лечение
Удаление клеток решетчатого лабиринта из трансназального доступа с
использованием видеоэндоскопической техники
Видеоэндоскопическая гайморотомия с мукозэктомией
Видеоэндоскопическая резекция слизистой полости носа
Радиочастотная абляция слизистой полости носа
Радиочастотная абляция слизистой околоносовой пазухи
Фотодинамическая терапия
По индивидуальному плану
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения — 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции — 20 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
60 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
2(й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
CТАДИЯ I (T1N0M0)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60(70 Гр (R(гра(
фия, КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли выполняют хирургическое лечение
Хирургическое лечение
Удаление клеток решетчатого лабиринта из трансназального доступа с
использованием видеоэндоскопической техники
Видеоэндоскопическая резекция слизистой полости носа
Радиочастотная абляция слизистой полости носа
Радиочастотная абляция слизистой околоносовой пазухи
Видеоэндоскопическая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения — 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции — 20 дней
Койко(день при лучевом лечении в самостоятельном плане – 21(28 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ II (T2 N0 M0)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли выполняют хириргическое лечение
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 61
Хирургическое лечение
Удаление клеток решетчатого лабиринта из трансназального доступа с
использованием видеоэндоскопической техники
Видеоэндоскопическая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи
Субтотальная резекция верхней челюсти
Частичная резекция наружного носа
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи
Видеоэндоскопическая трансоральная резекция верхнечелюстной па(
зухи с радиочастотной абляцией
Субтотальная резекция верхней челюсти с радиочастотной абляцией
Частичная резекция наружного носа с радиочастотной абляцией
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи с радиоча(
стотной абляцией
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи с микро(
хирургической пластикой
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лучевая терапия при R1
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения — 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции — 20 дней
Койко(день при лучевом лечении в самостоятельном плане – 21(28 дней
Койко(день при лучевом компоненте комбинированного лечения – 21(
55 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3(й(4(й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ III (T3N0M0, N193N1M0)
Комбинированное лечение
Примечание. Проводят в случае T3N0(1M0, когда после СОД 40Гр отсутствует положи(
тельная динамика со стороны первичного очага. Лучевую терапию прерывают на предо(
перационной дозе. Выполняют хирургическое лечение.
62 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50 Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Интраоперационная лучевая терапия* (ИОЛТ)
По индивидуальному плану
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50 Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Хирургический компонент
Примечание. Операцию проводят через 2(3 недели после окончания лучевой терапии
Удаление клеток решетчатого лабиринта из трансназального доступа с
использованием видеоэндоскопической техники
Видеоэндоскопическая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи
Субтотальная резекция верхней челюсти
Частичная резекция наружного носа
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи
Видеоэндоскопическая трансоральная резекция верхнечелюстной па(
зухи с радиочастотной абляцией
Субтотальная резекция верхней челюсти с радиочастотной абляцией
Частичная резекция наружного носа с радиочастотной абляцией
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи с радиоча(
стотной абляцией
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи с микро(
хирургической пластикой
Блоковая трансфациальная резекция верхнечелюстной пазухи с мик(
рохирургической пластикой
Орбитофациальная резекция
Орбитофациальная резекция с радиочастотной абляцией
Орбитофациальная резекция с микрохирургической пластикой
Орбитокраниальная резекция
Орбитокраниальная резекция с радиочастотной абляцией
Орбитокраниальная резекция с микрохирургической пластикой
Краниоорбитофациальная резекция
Краниоорбитофациальная резекция с радиочастотной абляцией
Краниоорбитофациальная резекция с микрохирургической пластикой
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 63
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения — 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции — 20(30 дней
Койко(день при лучевом компоненте комбинированного лечения – 21(
55 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3(й — 4(й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ IVА (Т193N2М0, Т4aN092М0)
Примечание. Лечение начинают с лучевой терапии. В зависимости от степени выражен(
ности эффекта определяют объем хирургического вмешательства (см. схему)
Комбинированное лечение
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (R(графия, КТ,
2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40(50 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану
Хирургический компонент
Примечание. Операцию выполняют через 2(3 нед. после окончания лучевой терапии
Удаление клеток решетчатого лабиринта из трансназального доступа с
использованием видеоэндоскопической техники
Видеоэндоскопическая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи
Субтотальная резекция верхней челюсти
Частичная резекция наружного носа
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи
Видеоэндоскопическая трансоральная резекция верхнечелюстной па(
зухи с радиочастотной абляцией
Субтотальная резекция верхней челюсти с радиочастотной абляцией
Частичная резекция наружного носа с радиочастотной абляцией
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи с радиоча(
стотной абляцией
64 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Блоковая трансоральная резекция верхнечелюстной пазухи с микро(
хирургической пластикой
Блоковая трансфациальная резекция верхнечелюстной пазухи с плас(
тикой перемещенным лоскутом
Блоковая трансфациальная резекция верхнечелюстной пазухи с мик(
рохирургической пластикой
Орбитофациальная резекция
Орбитофациальная резекция с радиочастотной абляцией
Орбитофациальная резекция с пластикой перемещенным лоскутом
Орбитофациальная резекция с микрохирургической пластикой
Орбитокраниальная резекция
Орбитокраниальная резекция с радиочастотной абляцией
Орбитокраниальная резекция с пластикой перемещенным лоскутом
Орбитокраниальная резекция с микрохирургической пластикой
Краниоорбитофациальная резекция
Краниоорбитофациальная резекция с радиочастотной абляцией
Краниоорбитофациальная резекция с пластикой перемещенным лоскутом
Краниоорбитофациальная резекция с микрохирургической пластикой
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист(
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист(
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги(
опластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги(
опротезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Гастростомия
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения — 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции — 20(30 дней
Койко(день при лучевом компоненте комбинированного лечения – 21(
55 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 65
3(й(4(й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ IVB (T4b N любая M0, T любая N3M0)
Примечание. Все проводимые мероприятия имеют паллиативнй характер
Паллиативная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50(60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50(60 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Паллиативное хирургическое вмешательство
Гастростомия
Трахеостомия
Остановка кровотечения
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения — 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции — 5(7 дней
Койко(день при лучевом лечении в самостоятельном плане – 21(28 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3(4(й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ IVC (T любая N любая M1)
Паллиативная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50(60Гр (R(графия,
КТ, 2(2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50(60 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
66 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Паллиативная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии.
Курсы повторяют каждый 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
Паллиативное хирургическое вмешательство
Гастростомия
Трахеостомия
Остановка кровотечения
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койко(день до начала лечения — 3(5 дней
Койко(день при выполнении операции — 5(7 дней
Койко(день при лучевом лечении – 21(28 дней
Койко(день при проведении химиотерапии – 10(15 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито(
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1(й год после лечения — 1 раз в 2 месяца
2(й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3(4(й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5(й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 67
Cхема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ
(околоносовых) ПАЗУХ 09II СТАДИИ (плоскоклеточный рак)
68 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Cхема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ
(околоносовых) ПАЗУХ III и IVА СТАДИЙ
IVA
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 69
Cхема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ
(околоносовых) ПАЗУХ IVВ,С СТАДИИ
70 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
РАК СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ* С07, С08
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Анамнез
Осмотр
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография лицевого скелета
Ультразвуковое исследование мягких тканей лица и шеи
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи и околоуш
ных лимфатических узлов
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Магнитнорезонансная томография мягких тканей лица и шеи
Биопсия опухоли
Пункционная биопсия лимфатических узлов
ЭКГ стандартная
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Консультация анестезиолога
Дополнительные процедуры
Трепанобиопсия лимфатических узлов шеи и средостения
Компьютерная томография лицевого скелета
Ультразвуковая допплеролокация донорских и реципиентных сосудов
Ультразвуковая допплеролокация глазничных артерий с компрессией
Магнитнорезонансная томографическая ангиография сосудов голов
ного мозга
Позитронноэмиссионная томография*
Флюоресцентная диагностика
Консультация специалистов (по показаниям)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 71
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резусфактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий (до операции, после операции, перед выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий (до операции, после операции, перед выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 1 раза в 2 нед на протя
жении лечения (общий белок, холестерин, мочевина, билирубин, К+,
Na+, креатинин, АЛТ, АСТ)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Иммуногистохимическое исследование
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Онкомаркеры SCC
ЛЕЧЕНИЕ
*Примечание. Оправдано выполнение функциональнощадящей операции с сохранени
ем лицевого нерва при низком уровне злокачественности опухоли и при отсутствии при
знаков инвазии ствола нерва и его ветвей в объеме резекции околоушной слюнной желе
зы. В случае опухолевого поражения нерва необходима его резекция с одномоментной
микрохирургической реконструкцией независимо от полного или частичного удаления
железы. При высоком уровне злокачественности опухолей необходимо выполнять паро
тидэктомию в радикальном объеме с одномоментной зональной лимфаденэктомией – в
объеме удаления околоушной подчелюстной и верхнешейной клетчатки вместе с лимфа
тическими узлами с проведением лучевой терапии в послеоперационном периоде.
СТАДИЯ I (T1N0M0)
Хирургическое лечение
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с сохранением
ветвей лицевого нерва*
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с резекцией и
микрохирургической реконструкцией лицевого нерва и его ветвей*
72 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва*
Паротидэктомия с резекцией и микрохирургической реконструкцией
лицевого нерва*
Удаление подчелюстной слюнной железы
Удаление подъязычной слюнной железы
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Пребывание в стационаре
Койкодень до лечения 35 дней
Койкодень при выполнении операции 1430 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ II (T2N0M0)
Хирургическое лечение
Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва*
Паротидэктомия с резекцией и микрохирургической реконструкцией
лицевого нерва*
Удаление подчелюстной слюнной железы
Удаление подъязычной слюнной железы
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Пребывание в стационаре
Койкодень до лечения 35 дней
Койкодень при выполнении операции 1430 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ III (T3N0M0)
Хирургическое лечение
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица и сохранением лице
вого нерва*
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица и микрохирургичес
кой реконструкцией лицевого нерва*
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 73
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, сохранением лице
вого нерва и пластикой мягких тканей перемещенным лоскутом*
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, микрохирургичес
кой реконструкцией лицевого нерва и пластикой мягких тканей пере
мещенным лоскутом*
Удаление подчелюстной слюнной железы с резекцией тканей дна по
лости рта и подчелюстной области со стороны поражения
Удаление подъязычной слюнной железы с резекцией языка, тканей дна
полости рта и подчелюстной области со стороны поражения
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Пребывание в стационаре
Койкодень до лечения 35 дней
Койкодень при выполнении операции 1430 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ III (T163N1M0)
Хирургическое лечение
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с сохранением
ветвей лицевого нерва*
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с резекцией и
микрохирургической реконструкцией лицевого нерва и его ветвей*
Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва*
Паротидэктомия с резекцией и микрохирургической реконструкцией
лицевого нерва*
Удаление подчелюстной слюнной железы
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, сохранением лице
вого нерва и пластикой мягких тканей перемещенным лоскутом*
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, микрохирургичес
кой реконструкцией лицевого нерва и пластикой мягких тканей пере
мещенным лоскутом*
Удаление подчелюстной слюнной железы
Удаление подъязычной слюнной железы
Удаление подчелюстной слюнной железы с резекцией тканей дна по
лости рта и подчелюстной области со стороны поражения
Удаление подъязычной слюнной железы с резекцией языка, тканей дна
полости рта и подчелюстной области со стороны поражения
74 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Радиочастотная термоабляция
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Пребывание в стационаре
Койкодень до лечения 35 дней
Койкодень при выполнении операции 1430 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ I6III (T163N0MO, T163N1MO)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
См. выше
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (рентге
нография, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Пребывание в стационаре
Койкодень до лечения 35 дней
Койкодень при выполнении операции 1430 дней
Койкодень при лучевом компоненте комбинированного лечения 35
50 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 75
СТАДИИ IVA, IVB
Комбинированное лечение**
Хирургический компонент
**Примечание. Проводится с применением лучевой терапии в пред, интра или после
операционном периоде. Исключением является выполнение радикального вмешатель
ства в объеме R0 при низком уровне злокачественности опухоли – в этой ситуации до
полнительное лечение не показано. В случае выявления позитивного края резекции при
исчерпанности лучевых методов лечения необходимо выполнение реоперации с повтор
ным широким удалением тканей, прилежащих к зоне морфологического интереса.
Стадия IVA (T163N2а62сM0)
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с сохранением
ветвей лицевого нерва*
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с резекцией и
микрохирургической реконструкцией лицевого нерва и его ветвей*
Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва*
Паротидэктомия с резекцией и микрохирургической реконструкцией
лицевого нерва*
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, сохранением лице
вого нерва и пластикой мягких тканей перемещенным лоскутом*
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, микрохирургичес
кой реконструкцией лицевого нерва и пластикой мягких тканей пере
мещенным лоскутом*
Удаление подчелюстной слюнной железы
Удаление подъязычной слюнной железы
Удаление подчелюстной слюнной железы с резекцией тканей дна по
лости рта и подчелюстной области со стороны поражения
Удаление подъязычной слюнной железы с резекцией языка, тканей дна
полости рта и подчелюстной области со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио
опластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио
опротезированием
Радиочастотная термоабляция
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
76 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Стадия IVA (T4aN062сM0)
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, слухового канала,
нижней челюсти
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, слухового канала, ниж
ней челюсти с микрохирургической реконструкцией лицевого нерва*
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, слухового канала,
нижней челюсти с микрохирургической реконструкцией лицевого не
рва и пластикой мягких тканей перемещенным лоскутом*
Паротидэктомия с резекцией пирамиды височной кости, нижней че
люсти и мягких тканей лица
Паротидэктомия с резекцией пирамиды височной кости, нижней че
люсти и мягких тканей лица с пластикой перемещенным лоскутом
Паротидэктомия с резекцией пирамиды височной кости, нижней че
люсти и мягких тканей лица с микрохирургической пластикой
Удаление подчелюстной слюнной железы с резекцией дна полости рта,
нижней челюсти, тканей подчелюстной области и кожи
Удаление подчелюстной слюнной железы с резекцией дна полости рта,
нижней челюсти, тканей подчелюстной области и кожи с оформлени
ем оростомы
Удаление подчелюстной слюнной железы с резекцией дна полости рта,
нижней челюсти, тканей подчелюстной области и кожи с пластикой
перемещенным лоскутом
Удаление подъязычной слюнной железы с резекцией языка, дна полос
ти рта, нижней челюсти, тканей подчелюстной области и кожи
Удаление подъязычной слюнной железы с резекцией языка, дна полос
ти рта, нижней челюсти, тканей подчелюстной области и кожи с офор
млением оростомы
Удаление подъязычной слюнной железы с резекцией языка, дна полос
ти рта, нижней челюсти, тканей подчелюстной области и кожи с плас
тикой перемещенным лоскутом
Удаление подъязычной слюнной железы с резекцией языка, дна полос
ти рта, нижней челюсти, тканей подчелюстной области и кожи с мик
рохирургической пластикой
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Радиочастотная термоабляция
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио
пластикой
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 77
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с ангио
протезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Стадия IVB (T4b любая NМ0)
Краниофациальная резекция с пластикой перемещенным лоскутом
Краниофациальная резекция с протезированием сонной артерии
Краниофациальная резекция с протезированием сонной артерии и пла
стикой перемещенным лоскутом
Биопсия сторожевых лимфатических узлов
Лимфаденэктомия на шее со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги
опластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги
опротезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Трахеостомия
Гастростомия
Радиочастотная термоабляция
Стадия IVB (любая TN3М0)***
*** Примечание. Хирургический компонент может быть реализован при Т1Т3, G1G2,
при G3, Т4а, Т4b – хирургическое лечение с паллиативной целью
Остановка кровотечения
Трахеостомия
Гастростомия
Хирургический компонент
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с сохранением
ветвей лицевого нерва*
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с резекцией и
микрохирургической реконструкцией лицевого нерва и его ветвей*
Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва*
Паротидэктомия с резекцией и микрохирургической реконструкцией
лицевого нерва*
78 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, сохранением лице
вого нерва и пластикой мягких тканей перемещенным лоскутом*
Паротидэктомия с резекцией мягких тканей лица, микрохирургичес
кой реконструкцией лицевого нерва и пластикой мягких тканей пере
мещенным лоскутом*
Удаление подчелюстной слюнной железы
Удаление подъязычной слюнной железы
Удаление подчелюстной слюнной железы с резекцией тканей дна по
лости рта и подчелюстной области со стороны поражения
Удаление подъязычной слюнной железы с резекцией языка, тканей дна
полости рта и подчелюстной области со стороны поражения
Лимфаденэктомия на шее с обеих сторон в два этапа
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и/или магист
ральных сосудов с пластикой перемещенным лоскутом
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги
опластикой
Лимфаденэктомия на шее с резекцией магистральных сосудов с анги
опротезированием
Лимфаденэктомия на шее с резекцией мягких тканей и магистральных
сосудов с пластикой мягких тканей и магистральных сосудов
Трахеостомия
Гастростомия
Радиочастотная термоабляция
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (рентге
нография, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану
Послеоперационная лучевая терапия
Лучевая терапия при R1, если лучевая терапия не проводилась в пре
доперационном периоде и интраоперационно.
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (рентге
нография, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 79
Послеоперационная лучевая терапия
Лучевая терапия при R1, если лучевая терапия проводилась в предопе
рационном периоде без ИОЛТ
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 3040Гр (рентгено
графия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040 Гр (КТ или МРТ,
ЗD*)
****Примечание. СОД от всех этапов облучения не должна превышать 60 Гр; лучевая
терапия не проводится, если она проводилась предоперационно с интраоперационным
облучением.
Лучевая терапия на регионарные зоны при N+
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (рентге
нография, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Пребывание в стационаре
Койкодень до лечения 35 дней
Койкодень при выполнении операции 1430 дней
Койкодень при лучевом компоненте комбинированного лечения 35
50 дней
Койкодень при сочетанной лучевой терапии 5056 дней (без учета пе
рерыва)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ IVС (любая Т любая NМ1)
Хирургическое лечение
При наличии отдаленных метастазов не показано
С паллиативной целью
Остановка кровотечения
Трахеостомия
Гастростомия
Паллиативная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (рентге
нография, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
80 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Паллиативная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии.
Курсы повторяют каждый 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койкодень при паллиативной лучевой терапии – 5056 дней (без уче
та перерыва)
Койкодень при паллиативной химиотерапии – 810 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Ежемесячно.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 81
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
(околоушная, поднижнечелюстная, малые слюнные, подъязычная)
82 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С73
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Общеклинический осмотр
Пальпация щитовидной железы, шеи
Непрямая ларингоскопия
Ультразвуковое исследование щитовидной железы, шеи, передневерх#
него средостения, печени
Рентгенологическое исследование трахеи, пищевода, органов грудной
клетки
Фиброскопия гортани, трахеи
Пункционная биопсия опухоли щитовидной железы
Пункционная биопсия лимфатических узлов шеи, передневерхнего
средостения
Сцинтиграфия костей скелета
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
ЭКГ стандартная
Консультация анастезиолога
Дополнительные процедуры
Компьютерная томография органов шеи
Магнитно#резонансная томография органов шеи
Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении
на метастатическое поражение легких)
Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозре#
нии на метастатическое поражение печени)
Компьютерная и магнитно#резонансная томография головного мозга
(при наличии очаговой неврологической симптоматики)
Позитронно#эмиссионная томография*
Эзофагоскопия
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 83
Пункционная биопсия печени (при выявлении очагового поражения)
Функциональное обследование (ФВД, ЭХО#КГ, нагрузочные пробы и т.п.)
Консультация специалистов (по показаниям)
Радиоактивный йод#123, исследование
Протоонкогены группы Ret.*
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус#фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе#
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе#
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 2 раз (общий белок, хо#
лестерин, мочевина, билирубин, кальций общий, К+, Na+, креатинин,
АЛТ, ACT)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование пунктата опухоли щитовидной железы,
лимфатических узлов шеи
Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного
материала (по показаниям)
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоиморфологическое исследование биопсийного и операционного
материала (плановое)
Патоморфологическое исследование операционного материала сроч#
ное (по показаниям)
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Определение уровня гормонов крови: Т3 (трийодтиронин),Т4 (тироксин),
ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза), тирокальцитонин, тиреоглобулин
84 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ I)II (T1)2N0M0)
Хирургическое лечение
Cтадия I
Лобэктомия с удалением перешейка
Стадия II
Экстрафасциальная субтотальная резекция щитовидной железы
Тиреоидэктомия
Видеоассистированная лобэктомия с резекцией перешейка*
Видеоассистированная лобэктомия с резекцией перешейка и биопси#
ей сторожевого лимфатического узла*
Послеоперационная гормонотерапия
Левотироксин
Октреотид (при медуллярном раке)
Пребывание в стационаре
Койко#день до начала лечения 1 день
Койко#день при выполнении операции 3#4 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито#
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1#й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2#4#й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5#й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ III)IV А
(T3N0M0, Т1)3 N1M0, Т4а N0M0, Т1)4а N1аbM0)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Тиреоидэктомия
Фасциально#футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи
Удаление претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов
Видеоассистированное удаление лимфатических узлов и клетчатки
передневерхнего средостения*
Стернотомия, удаление лимфатических узлов и клетчатки передневерх#
него средостения
Резекция трахеи
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 85
Резекция пищевода
Резекция гортани
Ларингэктомия
Удаление фрагмента кожи при прорастании в нее опухоли
Резекция внутренней яремной вены
Резекция общей сонной артерии*
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40#50 Гр, (R#гра#
фия, КТ, 2#2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40#50 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лечение радиоактивным йодом#131 (при фолликулярном, папилляр#
ном раке)
Послеоперационная гормонотерапия
Левотироксин
Октреотид (при медуллярном раке)
Пребывание в стационаре
Койко#день до начала лечения 5#7 дней
Койко#день при выполнении операции 10#15 дней
Койко#день при лучевом компоненте комбинированного лечения 26#
35 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито#
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1#й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2#4#й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5#й и последующие годы после лечения 1 раз в год
СТАДИЯ IVB,C
(Т4b любая NM0, любая Т любая NM1)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Тиреоидэктомия
Удаление претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов
Видеоассистированное удаление лимфатических узлов и клетчатки
передне#верхнего средостения*
Стернотомия, удаление лимфатических узлов и клетчатки передне#вер#
хнего средостения
86 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Фасциально#футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи
Расширенная лимфаденэктомия (операция типа Крайла)
Резекция трахеи
Резекция пищевода
Резекция гортани
Ларингэктомия
Удаление фрагмента кожи при прорастании в нее опухоли
Резекция внутренней яремной вены
Резекция сонных артерий*
Метастазэктомия (при М1)
При первично выявленном анапластическом раке хирургическое лече#
ние не показано.
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СО 40#50 Гр (R#графия,
КТ, 2#2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД#2 Гр, СОД 40#50 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Лечение радиоактивным йодом#131 (при фоликуллярном, папилляр#
ном раке)
Послеоперационная гормонотерапия
Левотироксин
Октреоитид (при медуллярном раке)
Химиотерапевтический компонент
Химиотерапия с использованием доксорубицинсодержащих режимов
показана только пациентам с прогрессированием заболевания при от#
сутствии эффекта других методов.
Эффективность ее при дифференцированном раке щитовидной желе#
зы очень мала.
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Интервал между курсами 21 день.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 87
Химиотерапия при анапластическом раке щитовидной железы
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Интервал между курсами 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
Пребывание в стационаре
Койко#день до начала лечения – 5#7 дней
Койко#день при выполнении операции – 10#15 дней
Койко#день при выполнении лучевой терапии – 26#35 дней
Койко#день при выполнении химиотерапии – 10#24 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито#
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1#й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2#4#й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5#й и последующие годы после лечения 1 раз в год
88 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 89
РАК ПИЩЕВОДА* С15
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Ректальное пальцевое исследование
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография пищевода и желудка
Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией)
Эндосонография пищевода
Фибробронхоскопия (с биопсией)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшин&
ного пространства
Ультразвуковое исследование шеи
Ультразвуковое исследование средостения
Ультразвуковое исследование надключичных зон
Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
ЭКГ стандартная
Исследование функции внешнего дыхания
Консультация заведующего отделением
Консультация гинеколога (при обследовании женщин)
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Консультация анестезиолога
Дополнительные процедуры
Пункция периферических лимфатических узлов: загрудинных лимфатичес&
ких узлов, лимфатических узлов шеи, лимфатических узлов средостения
Пункционная биопсия патологических очагов под контролем ультра&
звукового исследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза трансабдоминальное
90 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Ультразвуковое исследование малого таза с применением ректально&
го/вагинального датчика
Диагностическая лапароскопия
Примечание. Выполняют при опухолях нижней трети пищевода
Лапароскопическая флюоресцентная диагностика
Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и
забрюшинного пространства
Сцинтиграфия костей скелета
Магнитно&резонансная томография головного мозга
Консультация специалистов по показаниям
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус&фактор
Исследование крови на австралийский антиген
Исследование крови на анти&HCV IgG
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе&
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе&
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический до операции, после операции (кратность
определяется врачом)
Гликемический профиль
Проба Реберга (по показаниям)
Кислотно&щелочное состояние
Биохимическая коагулография (выполняют при первичном обследо&
вании, далее по показаниям)
Электрокоагулография (по показаниям)
Цитологическое исследование материала, полученного при эзофагоскопии
Цитологическое исследование пунктата, полученного из брюшной
полости, костного мозга
Цитологическое исследование пунктата периферического лимфати&
ческого узла
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 91
Цитологическое исследование пунктата печени, почек, забрюшинных
лимфатических узлов
Цитологическое исследование материала, полученного при лапароскопии
Иммуноцитохимическое исследование асцитической жидкости (смы&
вов с брюшины)*
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Гистологическое исследование материала, полученного при эзофагоскопии
Иммуногистохимическое исследование, полученное при эзофагоскопии
Срочное патоморфологическое исследование операционного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала плановое
Иммуногистохимическое исследование операционного материала плановое*
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Определение газов крови
Определение микрофлоры в жидкости, полученной из брюшной поло&
сти, и ее чувствительности к антибиотикам (по показаниям)
Определение опухолевых маркеров РЭА (для аденокарцином), SCC
(для плоскоклеточных раков): до начала лечения, в процессе лечения,
при наблюдении после лечения
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0&I
(Тis&T1N0М0, в пределах слизистой оболочки)
Хирургическое лечение
Эндоскопические операции
Эндоскопическая электрокоагуляция опухоли пищевода
Эндоскопическая лазерная коагуляция опухоли пищевода
Эндоскопическая электрорезекция слизистой оболочки пищевода
Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция
Эндоскопическая фотодинамическая терапия
Полостные операции
Примечание. Используемые доступы: верхнесрединный лапаротомный, правосторонняя
торакотомия, шейная медиастинотомия (приложение п.6.1&6.3)
Субтотальная резекция пищевода
Экстирпация пищевода
Одномоментная пластика пищевода
Отсроченная пластика пищевода
Резекция шейного отдела пищевода
Лимфаденэктомия
Примечание. Приложение п.5.1&5.3
92 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Результат хирургического лечения
При наличии опухолевого роста по краю резекции после эндоскопи&
ческого лечения показано хирургическое лечение (резекция или экстир&
пация пищевода)
При невозможности повторного хирургического лечения показана лу&
чевая терапия
Лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50&60 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50&60 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Брахитерапия по индивидуальному плану*
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Самостоятельную лучевую терапию проводят при отказе от операции или
функциональной неоперабельности, при невозможности добиться излечения эндоско&
пическими методами, а также при мелкоклеточном раке пищевода и недифференциро&
ванном раке
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50&60 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50&70 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Брахитерапия по индивидуальному плану*
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование плевральной полости под контролем УЗИ
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения – до 10 дней
Койко&день при эндоскопической операции – 3&7 дней
Койко&день при фотодинамической терапии – 10&14 дней
Койко&день при полостных операциях – 27&35 дней
Койко&день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 42&49 дней
(без учета интервала между этапами лечения)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1&й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2&4&й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 93
СТАДИЯ I&IIA
(T1N0M0 с инвазией подслизистого слоя, T2&3N0M0 протяженностью до 7 см)
Хирургическое лечение
Эндоскопические операции
Примечание. Эндоскопическое лечение проводят при отказе от операции или функцио&
нальной неоперабельности, при невозможности проведения самостоятельной лучевой
терапии, при наличии остаточной опухоли после самостоятельной лучевой терапии
Эндоскопическая электрокоагуляция опухоли пищевода
Эндоскопическая лазерная коагуляция опухоли пищевода
Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция
Эндоскопическая фотодинамическая терапия
Эндоскопическая реканализация пищевода
Стентирование пищевода
Полостные операции
Примечание — используемые доступы: верхнесрединный лапаротомный, правосторон&
няя торакотомия, шейная медиастинотомия (приложение п.6.1&6.3)
Субтотальная резекция пищевода
Экстирпация пищевода
Одномоментная пластика пищевода
Отсроченная пластика пищевода
Резекция шейного отдела пищевода
Лимфаденэктомия
Примечание. Приложение п.5.1&5.3
Результат хирургического лечения
При наличии опухолевого роста по краю резекции показано проведе&
ние лучевой терапии
Лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50&60 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50&70 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Брахитерапия по индивидуальному плану*
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Самостоятельную лучевую терапию проводят при отказе от операции, фун&
кциональной неоперабельности, а также при мелкоклеточном раке пищевода и недиффе&
ренцированном раке
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50&60 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50&70 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Брахитерапия по индивидуальному плану*
94 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование плевральной полости под контролем УЗИ
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения – до 10 дней
Койко&день при эндоскопической операции – 3&7 дней
Койко&день при фотодинамической терапии – 10&14 дней
Койко&день при полостных операциях – 27&35 дней
Койко&день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 42&49
дней (без учета интервалов между этапами лечения)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1&й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2&4&й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IIВ&III (Т1&2N1M0; Т3N1M0; Т4 любаяN M0)
и IIА (T2&3N0M0 протяженностью 7 см и более)
РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЙ МЕСТНО&РАСПРОСТРАНЕННЫЙ
РАК ПИЩЕВОДА
Комбинированное лечение
Примечание: При отсутствии противопоказаний к облучению (ургентные осложнения)
лечении начинают с предоперационной лучевой терапии. При наличии выраженной дис&
фагии (III&IV ст.), перед началом лучевой терапии производят реканализацию, стенти&
рование пищевода или гастростомию. Лучевая (химиолучевая) терапия противопоказа&
на при угрозе медиастинита, перфорации, кровотечения. В этом случае на первом этапе
выполняют операцию с последующим облучением
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40 Гр (R&графия,
КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 95
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 30&40 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 30&40 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Хирургический компонент
Полостные операции
Примечание: Используемые доступы: верхнесрединный лапаротомный, правосторонняя
торакотомия, шейная медиастинотомия (приложение п.6.1&6.3)
Субтотальная резекция пищевода
Экстирпация пищевода
Одномоментная пластика пищевода
Отсроченная пластика пищевода
Резекция шейного отдела пищевода
Резекция органов при выполнении типовых операций
Примечание. Приложение п.4.1&4.9
Лимфаденэктомия
Примечание. Приложение п.5.1&5.3
Послеоперационная лучевая терапия
Примечание: послеоперационная лучевая терапия показана если предоперационное об&
лучение не проводилось, при нерадикальном характере оперативного вмешательства, даже
после предоперационного облучения СОД не более 60Гр с учетом предоперационной дозы
Ложе первичной опухоли
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40&50 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД&2 Гр, СОД&30&40Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 30&40 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 30&40 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Самостоятельную лучевую терапию проводят при отказе от операции или
функциональной неоперабельности, а также при мелкоклеточном раке пищевода и не&
дифференцированном раке.
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (R&графия,
КТ, 2 &2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 30&40Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 30&40 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Примечание. При наличии остаточной опухоли после ЛТ проводят эндоскопическое лечение
96 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование плевральной полости под контролем УЗИ
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения – до 10 дней
Койко&день при полостных операциях – 27&35 дней
Койко&день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 42&49 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1&й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2&4&й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IIB&III (Т4 или N1)
НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЙ МЕСТНО&РАСПРОСТРАНЕННЫЙ
РАК ПИЩЕВОДА
Паллиативная лучевая терапия
Примечание. При наличии выраженной дисфагии, перед началом облучения производят
реканализацию, стентирование пищевода или гастростомию.
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50 Гр (R&графия,
КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Паллиативное эндоскопическое лечение
Примечание – показано при наличии противопоказаний к лучевой терапии.
Эндоскопическая реканализация пищевода
Стентирование пищевода
Эндоскопическая фотодинамическая терапия
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция плевральной полости
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения – до 10 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 97
Койко&день при лучевой терапии в самостоятельном плане – 52&56 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Койко&день при паллиативном эндоскопическом лечении – 7&14 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1&й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2&4&й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IV (любая Т любая N М1)
Паллиативное хирургическое и эндоскопическое лечение
Примечание. Только при наличии ургентных осложнений: дисфагии, кровотечения, уг&
розы перфорации, плеврита
Гастростомия
Реканализация пищевода
Стентирование пищевода
Паллиативная химиотерапия
Примечание. Начинают через 14&21 день после операции
Интервал между курсами 21 день, + курсы повторяют каждые 6 нед.
98 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лечебные процедуры
Примечание. Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Лапароцентез
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения – до 10 дней
Койко&день при паллиативном эндоскопическом лечении – 7&14 дней
Койко&день при выполнении симптоматической операции – 14&21 день
Койко&день при выполнении курса химиотерапии – 10&24 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1&й год после лечения 1 раз в 3 месяца
2&4&й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 99
Приложение
ОБЪЕМЫ ОПЕРАЦИЙ И ДОСТУПЫ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА
1. ТИПОВЫЕ ОПЕРАЦИИ
1.1 Субтотальная резекция пищевода
1.2 Экстирпация пищевода
1.3 Резекция шейного отдела пищевода
1.4 Субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией
нижней трети пищевода
2. РЕКОНСТРУКТИВНО&ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
2.1 Одномоментная пластика пищевода (желудочным стеблем, тон&
кой кишкой, толстой кишкой)
2.2 Отсроченная пластика пищевода (желудочным стеблем, тонкой
кишкой, толстой кишкой)
2.3 Первичная пластика пищевода
2.4 Формирование пищеводно&желудочного (кишечного) анастомо&
за на шее
2.5 Формирование глоточно&желудочного (кишечного) анастомоза
на шее
2.6 Реконструкция пищеводно&желудочного (кишечного) анастомоза
2.7 Реконструкция глоточно&желудочного (кишечного) анастомоза
2.8 Ушивание гастростомы
2.9 Реконструкция гастростомы
2.10 Реконструкция эзофагостомы
2.11 Микрососудистая реваскуляризация желудочного (кишечного)
трансплантата
3. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
3.1 Гастростомия
3.2 Энтеростомия
3.3 Стентирование пищевода
4. РЕЗЕКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ
4.1 Резекция париетальной плевры
4.2 Резекция перикарда
4.3 Резекция адвентиции аорты
4.4 Резекция легкого
4.5 Резекция кардиального отдела желудка
4.6 Резекция ножек диафрагмы
4.7 Резекция непарной вены
4.8 Резекция бронха
100 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
4.9 Резекция бифуркации трахеи
5. ОБЪЕМЫ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
5.1 2F&двухзональная (удаление внутригрудных и верхних абдоми&
нальных лимфатических узлов)
5.2 3F&трехзональная (удаление внутригрудных, верхних абдоми&
нальных и шейно&надключичных лимфатических узлов
5.3 Фасциально&футлярное иссечение лимфатических узлов и клет&
чатки шеи
6. ДОСТУПЫ
6.1 Левосторонний комбинированный (лапароторакодиафрагмотомия)
6.2 Правосторонний комбинированный (лапаротомия с правосто&
ронней торакотомией)
6.3 Шейная медиастинотомия
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 101
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПИЩЕВОДА*
0&IIА СТАДИИ
102 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО&РАСПРОСТРАНЕННОГО
И ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ПИЩЕВОДА* IIB&IV СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 103
РАК ЖЕЛУДКА С16
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Ректальное пальцевое исследование
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ стандартная
Рентгенография пищевода и желудка с двойным контрастированием
Эзофагогастродуоденоскопия (с множественной биопсией из опухоли и из
неизмененной слизистой оболочки при планировании резекции желудка)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин’
ного пространства
Ультразвуковое исследование органов малого таза у женщин
Ультразвуковое исследование шейно’надключичных зон
Консультация заведующего отделением
Консультация гинеколога (при обследовании женщин)
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Консультация анестезиолога
Дополнительные процедуры
Исследование функции внешнего дыхания
Пункция периферических лимфатических узлов
Пункционная биопсия патологических очагов под контролем ультра’
звукового исследования
Пункция костного мозга
Эндосонография*
Ультразвуковое исследование органов малого таза с применением рек’
тального/ вагинального датчика
Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, брюш’
ной полости и забрюшинного пространства
Магнитно’резонансная томография головного мозга
104 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Сцинтиграфия костей скелета
Радионуклидная ренография
Диагностическая лапароскопия
Лапароскопическая флюоресцентная диагностика*
Консультация специалистов по показаниям (кардиолога, эндокрино’
лога, невролога и т.п.)
Лабораторные исследования (обязательные и факультативные)
Определение группы крови
Исследование крови на резус’фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе’
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе’
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический до операции, после операции (кратность
определяется врачом)
Гликемический профиль
Проба Реберга (по показаниям)
Кислотно’щелочное состояние
Биохимическая коагулография (выполняют при первичном обследо’
вании, далее по показаниям)
Электрокоагулография (по показаниям)
Цитологическое исследование материала, полученного при гастроло’
гическом исследовании
Цитологическое исследование пунктата, полученного из брюшной
полости, костного мозга
Цитологическое исследование пунктата периферического лимфати’
ческого узла
Цитологическое исследование пунктата печени, почек, забрюшинных
лимфатических узлов
Цитологическое исследование материала, полученного при лапароскопии
Иммуноцитохимическое исследование асцитической жидкости (смы’
вов с брюшины)*
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 105
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Гистологическое исследование материала, полученного при гастроло’
гическом исследовании
Иммуногистохимическое исследование, полученное при гастрологичес’
ком исследовании*
Патоморфологическое исследование операционного материала срочное
Патоморфологическое исследование операционного материала плановое
Иммуногистохимическое исследование операционного материала плановое*
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Определение газов крови
Определение HP’инфекции путем бактериологического исследования
материала, полученного при эндоскопическом исследовании
Определение микрофлоры в жидкости, полученной из брюшной поло’
сти, и ее чувствительности к антибиотикам (по показаниям)
Определение опухолевых маркеров (РЭА, СА 72’4)
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0*IА
(Тis*1а N0 М0, инвазия в пределах слизистой оболочки)
Хирургическое лечение
Эндоскопические операции*
Примечание. Показаны при опухоли типа I’IIа’b размером до 2 см или типа IIс без изъязв’
ления размером до 1 см, либо при опухоли большей протяженности, если имеются проти’
вопоказания к полостной операции, а также при отказе больного от полостной операции.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка (мукозэкто’
мия, подслизистая диссекция)
Электрорезекция (полипэктомия)
Аргоноплазменная коагуляция
Эндоскопическая лазерная деструкция
Эндоскопическая фотодинамическая терапия
Примечание. Контрольное обследование через 7 дней, дважды с интервалом 1 нед. По
показаниям возможно повторение курса через 1 мес. При наличии продолженного роста
опухоли и отсутствии функциональных противопоказаний выполняют полостную или
лапароскопическую операцию в стандартном объеме.
Полостные операции
Примечание. Операции выполняют при опухолях, не соответствующих критериям отбо’
ра для эндоскопического лечения либо при неэффективности последнего (продолжен’
ный рост). Используют доступы: абдоминальный, левосторонний комбинированный, пра’
восторонний комбинированный (см. Приложение, пункты 5.1′ 5.3)
Дистальная субтотальная резекция желудка
Проксимальная субтотальная резекция желудка
106 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Гастрэктомия
Лапароскопическая субтотальная резекция желудка*
Резекция оперированного желудка
Экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной
резекции
Экстирпация оперированного желудка после проксимальной субто’
тальной резекции
Расширенные операции
Примечание. Объем лимфаденэктомии представлен в Приложении 1 (пункты 4.1′ 4.4)
Результат хирургического лечения
При наличии опухолевого роста по краю резекции (R1) показана рео’
перация. При функциональной неоперабельности проводят повторное
эндоскопическое лечение (ФДТ).
Лечебные процедуры
Примечание. Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Пребывание в стационаре
Койко’день до начала лечения — до 10 дней
Койко’день при эндоскопической операции — 3’7 дней
Койко’день при полостных операциях — 27’35 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито’
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1’й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
2’й’4’й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5’й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ IA*IIIA
(Т1 N0 М0; Т1*2 N0*1 М0; Т1*3 N1*2 М0; T2*4 N0*2 M0)
Диагностическая лапароскопия (лапароскопическая флюоресцентная
диагностика*) – по показаниям
Примечание. Диагностическую лапароскопию выполняют при инвазии всех слоев (T3′
T4) по данным УЗИ или эндосонографии, при субтотальном и тотальном поражении
желудка, при linitis plastica. Не выполняют при наличии декомпенсированного стеноза,
перфорации, кровотечении.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 107
Хирургическое лечение
Примечание. Используемые доступы: абдоминальный, левосторонний комбинированный,
правосторонний комбинированный (см. Приложение, пункты 5.1′ 5.3)
Дистальная субтотальная резекция желудка
Проксимальная субтотальная резекция желудка
Гастрэктомия
Лапароскопическая субтотальная резекция желудка*
Примечание. Лапароскопические операции выполняют при опухолях с глубиной инва’
зии Т1’2а (подслизистый, мышечный слой)
Резекция оперированного желудка
Экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной
резекции
Экстирпация оперированного желудка после проксимальной субто’
тальной резекции
Комбинированные операции
Примечание. Перечень комбинированных операций представлен в Приложении (пунк’
ты 3.1.’ 3.19)
Расширенные операции
Примечание. Объем лимфаденэктомии представлен в Приложении (пункты 4.1′ 4.4)
Результат хирургического лечения
Примечание. При наличии опухолевого роста по краю резекции пищевода или культи
желудка (R1) целесообразно рассмотреть вопрос о реоперации. При невозможности рео’
перации, а также при наличии опухолевого роста по краю резекции R1, R2 двенадцати’
перстной кишки показана лучевая терапия.
Лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (R’графия,
КТ, 2’2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану
Системная химиотерапия
Примечание. Проводят после облучения или при невозможности проведения лучевой
терапии (см. диссеминированный рак желудка).
Интраоперационная фотодинамическая терапия
Примечание. Проводят на область остаточной опухоли (например, при наличии фраг’
мента опухоли на крупных сосудах).
Лечебные процедуры
Примечание. Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Переливание крови и кровезаменителей
108 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование плевральной полости под рентгенологи’
ческим контролем
Пребывание в стационаре
Койко’день до начала лечения — до 10 дней
Койко’день при полостных операциях — 27’35 дней
Койко’день при лучевой терапии (после операций R1/R2) – 42 дня
Койко’день при выполнении химиотерапии – 10’24 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито’
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1’й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
2’й ‘ 4’й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5’й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
СТАДИЯ IIIB*IV
(Т3 N2 М0, Т1*4 N1*3 М0)
РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЙ МЕСТНО*РАСПРОСТРАНЕННЫЙ
РАК ЖЕЛУДКА
Диагностическая лапароскопия (лапароскопическая флюоресцентная
диагностика*) – всем больным
Примечание. Диагностическую лапароскопию не выполняют при наличии декомпенси’
рованного стеноза, перфорации, кровотечения.
Хирургическое лечение
Примечание. Используемые доступы: абдоминальный, левосторонний комбинированный,
правосторонний комбинированный (см. Приложение, пункты 5.1′ 5.3)
Дистальная субтотальная резекция желудка
Проксимальная субтотальная резекция желудка
Гастрэктомия
Операции при раке оперированного желудка
Резекция оперированного желудка
Экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной
резекции
Экстирпация оперированного желудка после проксимальной субто’
тальной резекции
Комбинированные операции
Примечание. Перечень комбинированных операций представлен в Приложении (пунк’
ты 3.1.’ 3.19)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 109
Расширенные операции
Примечание. Объем лимфаденэктомии представлен в Приложении 1 (пункты 4.1′ 4.4)
Результат хирургического лечения
При наличии опухолевого роста по краю резекции (R1и R2) показана
лучевая терапия
Лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R’графия,
КТ, 2’2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану
Системная химиотерапия
Примечание. Проводят после облучения либо при невозможности проведения лучевой
терапии (см. диссеминированный рак желудка).
Интраоперационная фотодинамическая терапия
Примечание. Проводят на область остаточной опухоли.
Лечебные процедуры
Примечание. Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование плевральной полости под рентгенологи’
ческим контролем
Пребывание в стационаре
Койко’день до начала лечения — до 10 дней
Койко’день при выполнении полостной операции — 27’35 дней
Койко’день при выполнении химиотерапии — 10’24 дня
Койко’день при лучевой терапии (после операций R1/R2) – 42 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито’
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1’й и 2’й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3’й’4’й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5’й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
110 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ IV
РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ*
(Т1*4 N0*3 М1)
Примечание. План лечения вырабатывают индивидуально на консилиуме с учетом фак’
торов прогноза.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ (ЛАПАРОСКОПИЧЕС’
КАЯ ФЛЮРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА*) – всем больным
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Циторедуктивные операции
Примечание. Используемые доступы: абдоминальный, левосторонний комбинированный,
правосторонний комбинированный (см. Приложение, пункты 5.1’5.3)
Операции на первичном очаге
Дистальная субтотальная резекция желудка
Проксимальная субтотальная резекция желудка
Гастрэктомия
Резекция оперированного желудка
Экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной
резекции
Экстирпация оперированного желудка после проксимальной субто’
тальной резекции
Комбинированные операции
Примечание. Перечень комбинированных операций представлен в Приложении (пунк’
ты 3.1.’ 3.19)
Расширенные операции
Примечание. Объем лимфаденэктомии представлен в Приложении 1 (пункты 4.1′ 4.4)
Операции по удалению метастазов
Атипичная резекция печени
Радиочастотная термоаблация очагов в печени
Сегментэктомия печени
Бисегментэктомия печени
Гемигепатэктомия
Перитонэктомия
Двустороннее удаление придатков матки
Надключичная лимфаденэктомия
Атипичная резекция легкого
Адреналэктомия
Прочие резекции органов
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 111
Химиотерапевтический компонент
Послеоперационная химиотерапия
См. диссеминированный рак желудка
Лечебные процедуры
Примечание. Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование плевральной полости под рентгенологи’
ческим контролем
Пребывание в стационаре
Койко’день до начала лечения — до 10 дней
Койко’день при выполнении полостной операции — 27’45 дней
Койко’день при выполнении химиотерапии — 10’24 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито’
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1’й и 2’й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
2’й — 4’й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5’й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЙ И ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ
РАК ЖЕЛУДКА
Паллиативное хирургическое лечение
Примечание. Только при наличии ургентных осложнений: декомпенсированного стено’
за, кровотечения, угрозы перфорации, механической желтухе
Паллиативная дистальная субтотальная резекция желудка
Паллиативная проксимальная субтотальная резекция желудка
Паллиативная гастрэктомия абдоминальным доступом
Двустороннее удаление придатков матки
Редукция желудочного кровотока
Гастростомия
Энтеростомия
Гастроэнтероанастомоз
Холецистоэнтероанастомоз
Стентирование пищевода, кардии, тела желудка, привратника
Стентирование общего желчного протока под рентгенологическим кон’
тролем
112 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Паллиативная химиотерапия
Примечание. Начинают через 14’21 дней после операции
Рекомендуемые схемы химиотерапии:
Интервал между курсами 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
Лечебные процедуры
Примечание. Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Лапароцентез
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койко’день до начала лечения — до 10 дней
Койко’день при выполнении полостной операции ‘ 27’35 дней
Койко’день при выполнении химиотерапии ‘ 10’24 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито’
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1’й и 2’й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3’й’4’й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5’й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 113
РЕЦИДИВ РАКА ЖЕЛУДКА
Примечание. План лечения вырабатывается индивидуально на консилиуме с учетом фак’
торов прогноза
Хирургическое лечение
Радикальные и циторедуктивные операции*
Примечание. Выполняют при резектабельном локорегионарном рецидиве либо при со’
литарном резектабельном метастазе в яичниках, печени, забрюшинных лимфатических
узлах. Используемые доступы: абдоминальный, левосторонний комбинированный, пра’
восторонний комбинированный (см. Приложение, пункты 5.1′ 5.3)
Резекция оперированного желудка
Экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной
резекции
Экстирпация оперированного желудка после проксимальной субто’
тальной резекции
Резекция пищеводного анастомоза
Субтотальная резекция пищевода
Операции по удалению метастазов (см. Рак желудка с резектабельны’
ми отдаленными метастазами)
Расширенные операции
Примечание. Объем лимфаденэктомии представлен в Приложении (пункты 4.1′ 4.4)
Паллиативные операции
Примечание. Выполняют при наличии ургентных осложнений. Перечень операций пред’
ставлен в Приложении 1 (пункты 2.1 — 2.8)
Результат хирургического лечения
При наличии опухолевого роста по краю резекции показана лучевая
терапия
Лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R’графия,
КТ, 2’2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану
Лучевая терапия при рецидиве в области анастомоза
Примечание. Лучевую терапию назначают также при наличии опухолевого роста по краю
резекции пищевода или двенадцатиперстной кишки при невозможности реоперации.
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R’графия,
КТ, 2’2,5D*)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
114 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Паллиативная фотодинамическая терапия
Примечание. Назначают при нерезектабельном рецидиве в зоне анастомозов и в опери’
рованном желудке при невозможности проведения лучевой терапии
Химиотерапевтический компонент
Примечание. Начинают через 10’14 дней после операции или по завершении облучения
(см. диссеминированный рак желудка)
Химиотерапия при наличии асцита
Примечание. Внутрибрюшинное введение химиопрепарата после лапароцентеза. Возможно
повторное внутрибрюшинное введение химиопрепарата по мере накопления асцита (интервал
между введениями не менее 1 нед). Предпочтительно введение препаратов платины –
цистлатин 70’80 мг/м2 или 5’Фторурацил 750 мг/м2
Лечебные процедуры
Примечание. Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Лапароцентез
Пребывание в стационаре
Койко’день до начала лечения — до 10 дней
Койко’день при выполнении полостной операции — 27’55 дней
Койко’день при выполнении лучевого компонента лечения — 25’42 дней
Койко’день при выполнении химиотерапии — 10’24 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито’
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1’й и 2’й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3’й’4’й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5’й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 115
Приложение
ОБЪЕМЫ ОПЕРАЦИЙ И ДОСТУПЫ
ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА И ЕГО РЕЦИДИВАХ
1. ТИПОВЫЕ ОПЕРАЦИИ
1.1 Дистальная субтотальная резекция желудка
1.2 Проксимальная субтотальная резекция желудка
1.3 Гастрэктомия
1.4 Гастропанкреатодуоденальная резекция
1.5 Резекция оперированного желудка
1.6 Резекция пищеводного анастомоза
1.7 Экстирпация оперированного желудка
1.8 Лапароскопическая резекция желудка
2. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
2.1 Гастростомия
2.2 Еюностомия
2.3 Гастроэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомозом
2.4 Холецистоэнтероанастомоз
2.5 Паллиативное двустороннее удаление придатков матки
2.6 Редукция желудочного кровотока
2.7 Стентирование зоны опухолевого стеноза
2.8 Стентирование общего желчного протока
3. РЕЗЕКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ (по поводу прорастания)
3.1 Резекция нижней трети пищевода
3.2 Резекция нижней и средней трети пищевода
3.3 Субтотальная резекция пищевода с внутриплевральной пластикой
3.4 Субтотальная резекция пищевода с анастомозом на шее
3.5 Субтотальная резекция пищевода с формированием эзофагостомы на шее
3.6 Спленэктомия
3.7 Резекция мезоколон
3.8 Резекция диафрагмы
3.9 Резекция поджелудочной железы
3.10 Дистальная гемипанкреатэктомия
3.11 Резекция тонкой кишки
3.12 Резекция ободочной кишки
3.13 Резекция надпочечника
3.14 Атипичная резекция печени
3.15 Бисегментэктомия II’III
3.16 Резекция передней брюшной стенки
116 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
3.17 Холецистэктомия
3.18 Резекция медиастинальной плевры
3.19 Резекция легкого
4. ОБЪЕМЫ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
4.1 D2
4.2 D3 (Примечание. Выполняют при поражении парааортальных
лимфатических узлов)
4.3 Медиастинальная (Примечание. Выполняют при опухолях с рас
пространением на пищевод)
4.4 Шейно’надключичная (Примечание. Выполняют при изолирован
ном Вирховском метастазе)
5. ДОСТУПЫ
5.1 Абдоминальный
5.2 Левосторонний комбинированный (лапароторакодиафрагмотомия)
5.3. Правосторонний комбинированный (лапаротомия с правосто’
ронней торакотомией)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 117
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
+ ÈÎËÒ
+ ÈÎËÒ
118 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
НЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА* С48.0
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное и
вагинальное исследование)
Лабораторные исследования
ЭКГ стандартная
Рентгенография органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшин&
ного пространства и малого таза
Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и
забрюшинного пространства с контрастированием
Магнитно&резонансная томография органов малого таза (при тазовой
локализации)
Пункционная биопсия опухоли под контролем УЗИ
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Дополнительные процедуры
Рентгенография желудка
Ирригоскопия
Экскреторная урография
Эзофагогастродуоденоскопия
Колоноскопия
Цистоскопия
Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов
Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов забрюшинно&
го пространства
Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей
Исследование функции внешнего дыхания
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 119
Пункция периферических лимфатических узлов
Пункционная биопсия метастатических очагов под контролем УЗИ
Пункция костного мозга
Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
Радионуклидная диагностика (остеосцинтиграфия, нефросцинтиграфия)
Ангиография
Консультация специалистов по показаниям (анестезиолога, гинеколо&
га, кардиолога, эндокринолога, невролога и т.п.)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус&фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе&
ред выпиской
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не реже 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе&
ред выпиской
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не реже 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический до операции, после операции (кратность
определяется врачом)
Гликемический профиль
Проба Реберга (по показаниям)
Кислотно&щелочное состояние
Биохимическая гемостазиограмма (выполняют при первичном обсле&
довании, далее по показаниям)
Электрокоагулография (по показаниям)
Цитологическое исследование пунктата, полученного при биопсии
опухоли
Цитологическое исследование пунктата периферического лимфатичес&
кого узла
Цитологическое исследование пунктата печени, почек, забрюшинных
лимфатических узлов
Цитологическое исследование материала, полученного при лапароскопии
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
120 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии
опухоли
Иммуногистохимическое исследование материала, полученного при
биопсии опухоли
Патоморфологическое исследование операционного материала срочное
Патоморфологическое исследование операционного материала плановое
Иммуногистохимическое исследование операционного материала плановое
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Определение газов крови
Определение микрофлоры в жидкости, полученной из брюшной поло&
сти, и ее чувствительности к антибиотикам (по показаниям)
ЛЕЧЕНИЕ
РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ
И МЕСТНО/РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФОРМЫ НЕОРГАННЫХ
ОПУХОЛЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Хирургическое лечение
Радикальное удаление опухоли
Радикальное комбинированное удаление опухоли (с резекцией или
удалением другого органа)
Лечебные процедуры
Катетеризация подключичной вены
Эндоскопическое стентирование мочеточников**
Переливание крови и кровезаменителей*
Пункция брюшной полости*
Пункция плевральной полости*
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ*
* Примечание. Описанные манипуляции выполняют при осложнениях в ходе лечения;
стентирование мочеточников проводится перед операцией при вовлечении их в опухо&
левый процесс
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения до 10 дней
Койко&день после удаления локализованной опухоли 20&25 дней
Койко&день после удаления местно&распространенной опухоли (ком&
бинированная операция с резекцией прилежащих органов) 25–35 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Первое полугодие после лечения 1 раз в 2 месяца
Второе полугодие и далее 2 года 1 раз в 3 месяца
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 121
3&4&й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения 1 раз в год
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Паллиативное удаление опухоли
Паллиативное комбинированное удаление опухоли (с резекцией или
удалением другого органа)
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (R&графия,
КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану
Послеоперационная химиотерапия
Примечание. Проводят при низкой степени дифференцировки опухоли (G3&G4), при
наличии химиочувствительных гистологических вариантов опухолей (злокачественные
фиброзные гистиоцитомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы, фибросаркомы, эмбриональ&
ные саркомы и пр.), микро& и макроскопических признаков остаточной опухоли (R1&R2)
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Интервал между курсами 21 день, 5&6 курсов
122 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения 10 дней
Койко&день после удаления локализованной опухоли 20&25 дней
Койко&день после удаления местно&распространенной опухоли (ком&
бинированная операция с резекцией прилежащих органов) 25&35 дней
Койко&день при проведении лучевой терапии 28&49 дней
Койко&день при проведении курса химиотерапии 7&14 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Первое полугодие после лечения 1 раз в 2 месяца
Второе полугодие и далее 2 года после лечения 1 раз в 3 месяца
3&4&й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ МЕСТНО/РАСПРОСТРАНЕННЫЕ
И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ НЕОРГАННЫХ
ОПУХОЛЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Паллиативная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия РОД&2Гр, СОД 40&50 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40&50 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Симптоматическая лучевая терапия
Проводится по индивидуальному плану при болевом синдроме и мета&
стазах в костях
Конвенциональная лучевая терапия РОД 4&8 Гр, СОД 20&32 Гр (R&гра&
фия, КТ, 2&2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 4&8 Гр, СОД 20&32 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Паллиативная химиотерапия
Схемы – см. раздел локализованные формы
Паллиативное хирургическое лечение
Примечание. Проводят при осложненном течении заболевания по витальным показани&
ям (распад опухоли, кровотечение, кишечная непроходимость)
Паллиативное удаление опухоли комбинированное
Формирование разгрузочной колостомы
Наложение обходных анастомозов
Остановка кровотечения
Лечебные процедуры
Катетеризация подключичной вены
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 123
Переливание крови и кровезаменителей
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Примечание. Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения до 10 дней
Койко&день после паллиативного хирургического лечения 25 &35 дней
Койко&день при проведении лучевой терапии 14&49 дней
Койко&день при проведении химиотерапии 7&14 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Первое полугодие после лечения 1 раз в 2 месяца
Второе полугодие и далее 2 года после лечения 1 раз в 3 месяца
3&4&й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы 1 раз в год
Лечебная тактика при рецидивах неорганных опухолей забрюшинного
пространства аналогична тактике при первичных опухолях.
124 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ НЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЗАБРЮШИННОГО
ПРОСТРАНСТВА*
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 125
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ С15С26
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Примечание. Перечень исследований определяется локализацией опухоли
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное и
вагинальное исследование)
Лабораторные исследования1
ЭКГ стандартная
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно%кишеч%
ного тракта с пероральным контрастированием
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшин%
ного пространства, органов малого таза, шейно%надключичных облас%
тей, щитовидной и паращитовидных желез
Эзофагогастродуоденоскопия
Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и
забрюшинного пространства с пероральным и внутривенным болюс%
ным контрастированием
Биопсия опухоли (эндоскопическая биопсия)
Биопсия слизистой оболочки непораженных отделов желудка (биопсия
фона)
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндосонография)
Трансректальное ультразвуковое исследование (прямая кишка)
Магнитно%резонансная томография малого таза (прямая кишка)
Ирригоскопия (для толстой кишки)
Колоноскопия (для толстой кишки)
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
126 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Дополнительные процедуры
Экскреторная урография
Цистоскопия
Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов
Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов забрюшинно%
го пространства
Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей
Ангиография + артериальный стимулированный забор крови (АСЗК)
(двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа)
Пункция периферических лимфатических узлов
Пункционная биопсия метастатических очагов под контролем ультра%
звукового исследования
Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
Магнитно%резонансная томография гипофиза с в/в усилением
Радионуклидная диагностика (остеосцинтиграфия, нефросцинтиграфия)
Магнитно%резонансная томография костей и позвоночника
Капсульная эндоскопия (для тонкой кишки)
Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов
Двубаллонная энтероскопия (для тонкой кишки)
Диагностическая лапароскопия
Позитронно%эмиссионная томография
Интраоперационное ультразвуковое исследование
Консультация специалистов по показаниям (анестезиолога, эндокри%
нолога, гинеколога, кардиолога, невролога и т.п.)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус%фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий, кратность определяется врачом
Анализ мочи общий, кратность определяется врачом
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический (кратность определяется врачом), вклю%
чая анализ на уровень общего и ионизированного кальция
Гликемический профиль
Проба Реберга
Кислотно%щелочное состояние
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование пунктата, полученного при биопсии опухоли
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 127
Цитологическое исследование пунктата периферического лимфатического
узла
Цитологическое исследование пунктата печени, почек, забрюшинных
лимфатических узлов
Цитологическое исследование материала, полученного при лапароскопии
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Определение специфических биохимических и серологических марке%
ров нейроэндокринных опухолей (в зависимости от предполагаемой
или установленной гистологической структуры опухоли):
определение уровня 5%гидроксииндолуксусной кислоты (5%ГИУК) в
суточной моче; в крови – уровня хромогранина А, серотонина, ней%
рон%специфической енолазы (НСЕ), адреналина, норадреналина, ин%
сулина, гастрина, кальцитонина, адренокортикотропного гормона
(АКТГ), соматостатина, вазоинтестинального пептида (ВИП), глюка%
гона, паратиреоидного гормона (ПТГ), кортизола, пролактина, мета%
нефрина, норметанефрина и др.
Патоморфологическое исследование операционного материала срочное
Патоморфологическое исследование операционного материала плановое
Иммуногистохимическое исследование операционного материала плановое
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
ЛЕЧЕНИЕ
ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ, РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ МЕСТНО
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
Хирургическое лечение
Примечание. Варианты хирургического лечения определяются локализацией опухоли,
наличием метастазов и осложнений опухолевого процесса
Удаление первичной опухоли + регионарная лимфаденэктомия (см.
типовые операции)
Комбинированные и сочетанные (неклассифицируемые) операции при
резектабельных местно%распространенных опухолях
Удаление или деструкция отдаленных метастазов
Типовые операции в зависимости от локализации опухоли
НЭО пищевода
Эндоскопические операции (мукозэктомия, лазерная деструкция, ФДТ)
Сегментарная резекция пищевода
Субтотальная резекция пищевода (с пластикой или без пластики)
Экстирпация пищевода (с пластикой или без пластики)
128 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
НЭО желудка
Эндоскопические операции (мукозэктомия, лазерная деструкция, ФДТ)
Экономная (клиновидная) резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка с лимфаденэктомией
(по показаниям) в объеме D1%2
Проксимальная субтотальная резекция желудка с лимфаденэктомией
(по показаниям) в объеме D1%2
Чрезбрюшинная гастрэктомия с лимфаденэктомией в объеме D1%2
Гастрэктомия с резекцией пищевода комбинированным (торакоабдо%
минальным) доступом с лимфаденэктомией в объеме D1%2
НЭО двенадцатиперстной кишки
Эндоскопические операции (мукозэктомия, лазерная деструкция, ФДТ)
Полипэктомия
Энуклеация опухоли двенадцатиперстной кишки
Сегментарная резекция двенадцатиперстной кишки
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника (по по%
казаниям – гастропанкреатодуоденальная резекция)
Регионарная лимфаденэктомия (по показаниям)
НЭО тонкой кишки
Резекция тонкой кишки с брыжейкой + парааортальная/паракаваль%
ная лимфаденэктомия (по показаниям)
НЭО ободочной кишки
Эндоскопическое удаление опухоли (полипэктомия)
Правосторонняя гемиколэктомия
Левосторонняя гемиколэктомия
Резекция поперечной ободочной кишки
Резекция сигмовидной кишки
НЭО червеобразного отростка
Аппендэктомия
Правосторонняя гемиколэктомия (выполняется по показаниям)
Примечание. Выполняют при бокаловидно%клеточном карциноиде, низкодифференци%
рованной опухоли, при размере опухоли более 20 мм, при наличии неблагоприятных
факторов прогноза (периневральная и периваскулярная инвазия, высокий уровень Ki %
67), врастании опухоли в брыжейку более чем на 30 мм, в соседние органы и магистраль%
ные сосуды и R1 после аппендэктомии
НЭО прямой кишки
Эндоскопическое удаление опухоли
Трансанальное удаление опухоли
Внутрибрюшная резекция прямой кишки
Брюшно%анальная резекция прямой кишки
Брюшно%промежностная экстирпация прямой кишки
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 129
Обструктивная резекция прямой кишки
НЭО поджелудочной железы
Энуклеация опухоли
Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией или без нее
Срединная резекция поджелудочной железы
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника (по по%
казаниям – гастропанкреатодуоденальная резекция)
Регионарная лимфаденэктомия (по показаниям)
Лекарственная терапия
Примечание. Проводят при наличии остаточной опухоли R1, R2, при сохранении повы%
шенного уровня хромогранина А через 1 – 1,5 мес после операции и симптомов, обуслов%
ленных гормональной активностью опухоли (карциноидный синдром, синдром гипогли%
кемии, синдром Золингера % Элиссона, синдром Малиссона и др.)
Биотерапия
Синтетические аналоги соматостатина (короткого и пролонгированного
действия)
альфа%Интерферон (короткого и пролонгированного действия)
Химиотерапия (противоопухолевые лекарственные препараты,
эффективные при НЭО)
Стрептозотоцин, доксорубицин, 5%фторурацил, этопозид, цисплатин,
дакарбазин
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Интервал между курсами 28 дней, + курсы повторяют каждый 21 день
130 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЕ
И МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Паллиативное и циторедуктивное хирургическое лечение
Удаление первичного очага (см. типовые операции)
Удаление отдаленных метастазов (циторедукция)
Радиочастотная термоабляция
Эмболизация и химиоэмболизация
Операции при наличии ургентных осложнений
Лекарственная терапия
Примечание. Проводят при R1,R2, генерализованных и нерезектабельных формах НЭО,
нерезектабельных метастазах НЭО с невыявленным первичным очагом, для купирова%
ния выраженных симптомов гормональной активности НЭО, в том числе на этапе подго%
товки к оперативному лечению
Комбинированное лекарственное лечение
Биотерапия + химиотерапия
Симптоматическая терапия гиперфункциональных синдромов
Антисекреторные препараты (Н%блокаторы, ингибиторы протонной помпы)
Гипотензивные препараты
Антацидные и обволакивающие препараты
Антигистаминные препараты
Бронходилятаторы
Антидиарейные препараты
Стимуляторы допаминовых рецепторов
Препараты инсулина
Высокодифференцированные НЭО (группа 1 по классификации
НЭО ВОЗ 2000, Ki67 < 3%) Первая линия терапии Биотерапия Синтетические аналоги соматостатина (короткого и пролонгированного действия) α%Интерферон 3 000 000%5 000 000 МЕ в/м 3%5 раз в неделю длительно (доза подбирается индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости) Особенности назначения пролонгированных форм аналогов соматостатина: для больных, получавших ранее аналоги соматостатина, рекомендуемая начальная доза пролонгированного препарата – 30 мг в/м каждые 28 дней; для больных, ранее не получавших аналоги соматостатина, лечение начи% нают с препаратов короткого действия в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 2 нед. При хорошей переносимости и клиническом эффекте переходят на пролонгированные формы; при хорошем контроле симптомов и биологических маркеров доза может быть уменьшена до 10 мг каждые 4 нед. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 131 Вторая и третья линии терапии Химиотерапия (см. схемы): стрептозотацин + 5%фторурацил/доксорубицин цисплатин + этопозид Биотерапия аналогами соматостатина проводится при наличии карци% ноидного или нейроэндокринного синдрома (см. первая линия терапии) НЭО с умеренным потенциалом злокачественности (группа 2 по классификации НЭО ВОЗ 2000, Ki67 320%) Первая линия терапии Химиотерапия (см. схемы): стрептозотацин + 5%фторурацил/доксорубицин цисплатин + этопозид Биотерапия аналогами соматостатина проводится при наличии карци% ноидного или нейроэндокринного синдрома (см. первая линия терапии) Вторая линия терапии Биотерапия (см. первая линия терапии) Низкодифференцированные НЭО (группа 3 по классификации НЭО ВОЗ 2000), Ki67 > 20%
Первая линия терапии
Химиотерапия (см. схемы):
цисплатин + этопозид
Биотерапия аналогами соматостатина проводится при наличии карци%
ноидного или нейроэндокринного синдрома (см. первая линия терапии)
Вторая линия терапии
Биотерапия (см. первая линия терапии)
Пребывание в стационаре
Койко%день до начала лечения – 5%7 дней
Койко%день при удалении локализованной опухоли – 21%28 дней
Койко%день после удаления местно%распространенной опухоли (ком%
бинированная операция с резекцией прилежащих органов) 28 – 35 дней
Койко%день при проведении лекарственного лечения (1 курс химиотерапии
или биотерапия до купирования нейроэндокринного синдрома) – 3 – 21 день
Койко%день при проведении паллиативной или симптоматической лу%
чевой терапии – 3 – 14 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито%
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Первые 6 месяцев после лечения – 1 раз в 2 месяца
Вторые 6 мес после лечения и далее 2 года – 1 раз в 3 месяца
С 4%го года – 1 раз в 6 месяцев
5%й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
132 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 133
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ
СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (GIST)*
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное и
вагинальное исследование)
Лабораторные исследования
ЭКГ стандартная
Рентгенография органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшин&
ного пространства и малого таза
Пункционная биопсия опухоли под контролем УЗИ
Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и
забрюшинного пространства с контрастированием
Магнитно&резонансная томография органов малого таза (при тазовой
локализации)
Консилиум онколога, химиотерапевта, радиотерапевта
Дополнительные процедуры
Рентгенография желудка
Ирригоскопия
Экскреторная урография
Эзофагогастродуоденоскопия
Колоноскопия
Цистоскопия
Позитронно&эмиссионная томография
Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов
Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов забрюшинно&
го пространства
Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей
134 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Исследование функции внешнего дыхания
Пункция периферических лимфатических узлов
Пункционная биопсия метастатических очагов под контролем УЗИ
Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки
Радионуклидная диагностика (остеосцинтиграфия, нефросцинтиграфия)
Ангиография
Лапароскопическая диагностика
Интраоперационное морфологическое исследование
Консультация специалистов по показаниям (анестезиолога, гинеколо&
га, кардиолога, эндокринолога, невролога и т.п.)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус&фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе&
ред выпиской)
Анализ крови общий при лекарственном лечении не реже 1 раза в ме&
сяц на протяжении курса лечения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе&
ред выпиской)
Анализ крови биохимический
Анализ крови биохимический при лекарственном лечении не реже 1
раза в месяц на протяжении курса лечения
Гликемический профиль
Проба Реберга (по показаниям)
Кислотно&щелочное состояние
Биохимическая коагулография (выполняют при первичном обследо&
вании, далее по показаниям)
Электрокоагулография (по показаниям)
Цитологическое исследование пунктата, полученного при биопсии
опухоли
Цитологическое исследование пунктата периферического лимфати&
ческого узла
Цитологическое исследование пунктата печени, почек, забрюшинных
лимфатических узлов
Цитологическое исследование материала, полученного при лапароскопии
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 135
Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии
опухоли
Иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли с определе&
нием экспрессии CD 117
Патоморфологическое исследование операционного материала срочное
Патоморфологическое исследование операционного материала плановое
Иммуногистохимическое исследование операционного материала плановое
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Определение газов крови
Определение микрофлоры в жидкости, полученной из брюшной поло&
сти, и ее чувствительности к антибиотикам (по показаниям)
ЛЕЧЕНИЕ
РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ
И МЕСТНО.РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФОРМЫ
Хирургическое лечение
Радикальное удаление гастроинтестинальной стромальной опухоли
Комбинированное радикальное удаление гастроинтестинальной стро&
мальной опухоли
Результат хирургического лечения
После радикальной операции (R0) при наличии неблагоприятных фак&
торов прогноза показана послеоперационная терапия гливеком (има&
тинибом) 400 мг/сут в течение года.
При наличии макро& и микроскопической остаточной опухоли (R1, R2)
показана химиотерапия
Химиотерапия
Гливек (иматиниб) по 400 мг ежедневно длительно
Лечебные процедуры
Катетеризация подключичной вены
Эндоскопическое стентирование мочеточников
Переливание крови и кровезаменителей
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Пункционное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения до 10 дней
Койко&день после удаления локализованной опухоли – 20&25 дней
136 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Койко&день после удаления местно&распространенной опухоли (ком&
бинированная операция с резекцией прилежащих органов) – 25&35 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1&й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2&4&й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ МЕСТНО.РАСПРОСТРАНЕННЫЕ
И/ИЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Паллиативное хирургическое лечение
Паллиативное удаление опухоли
Операции при наличии ургентных осложнений: декомпенсированного
стеноза, кровотечения, угрозы перфорации, механической желтухе,
кишечной непроходимости
Паллиативная химиотерапия
Примечание. Проводят при нерезектабельной опухоли и наличии отдаленных метаста&
зов возможно проведение в амбулаторных условиях
Гливек (иматиниб) по 400 мг ежедневно длительно
Результат химиотерапевтического лечения
В случае регрессии опухоли на фоне терапии иматинибом (через 6&12
мес) целесообразно повторно оценить резектабельность. При резекта&
бельном процессе показано хирургическое лечение (см. резектабель&
ные ГИСО). При нерезектабельном – продолжение химиотерапии. При
прогрессировании опухолевого процесса показано увеличение дозы
иматиниба до 800 мг/сутки с оценкой эффекта через 6 мес. При неэф&
фективности – сунитиниб в качестве 2&й линии.
Симптоматическая терапия
Лечебные процедуры
Примечание Выполняют при осложнениях в ходе лечения
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция брюшной полости
Пункция плевральной полости
Лапароцентез
Пребывание в стационаре
Койко&день до начала лечения – до 10 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 137
Койко&день при выполнении полостной операции – 27&35 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито&
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1&2&й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3&4&й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5&й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Лечебная тактика при рецидивах гастроинтестинальных стромальных
опухолей аналогична тактике при первичных опухолях.
138 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ
ОПУХОЛЕЙ (ГИСО)*
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 139
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С18
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианаль
ной области
Пальпация паховых лимфатических узлов
ЭКГ стандартная
Определение уровня раковоэмбрионального антигена
Рентгенография органов грудной клетки
Фиброколоноскопия с биопсией
Ирригоскопия с двойным контрастированием
Ультразвуковое исследование печени и забрюшинного пространства
Трансректальное ультразвуковое исследование
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Консультация анестезиолога
Дополнительные процедуры
Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении
на метастатическое поражение легких)
Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозрении на
метастатическое поражение печени, местной распространенности процесса)
Компьютерная и магнитнорезонансная томография головного мозга
(при наличии очаговой неврологической симптоматики)
Позитронноэмиссионная томография
Виртуальная колоноскопия
Эндосонография ободочной кишки
Флюоресцентная лапароскопия с биопсией (при подозрении на диссе
минацию процесса)
Цистоскопия (при подозрении на вовлечение мочевого пузыря)
140 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Экскреторная урография
Гинекологический осмотр (при подозрении на вовлечение влагалища
и\или шейки матки)
Пункционная биопсия печени (при выявлении очагового поражения)
Функциональное обследование (ФВД, ЭхоКГ, нагрузочные пробы и т.п.)
Консультация специалистов (уролог, гинеколог, кардиолог, невролог,
эндокринолог)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резусфактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении всего курса лечения
Биохимическое исследование крови не менее 1 раза в неделю на протя
жении лечения (общий белок, холестерин, мочевина, билирубин, К+,
Na+, креатинин, АЛТ, ACT)
Исследование крови на сахар
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала
Консультация, пересмотр гистологических препаратов
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (Tis N0 M0)
Хирургическое лечение
Эндоскопическое удаление опухоли (электрорезекция)
Фотодинамическая терапия после электрорезекции
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 141
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 57 дней
Койкодень при эндоскопической операции – до 10 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения –1 раз в 3 месяца
Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца
2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й год после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ I (T132 N0 M0)
Хирургическое лечение
Эндоскопическое удаление опухоли (электрорезекция)
Правосторонняя гемиколэктомия c лимфаденэктомией (при раке червеоб
разного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки)
Левосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией (при раке нис
ходящего отдела ободочной кишки, проксимальной средней трети сиг
мовидной кишки)
Резекция сигмовидной кишки с лимфаденэктомией (при локализации
опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки)
Резекция поперечной ободочной кишки с лимфаденэктомией (при ло
кализации опухоли в поперечной ободочной кишке)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 57 дней
Койкодень при эндоскопической операции – до 10 дней
Койкодень при полостной операции – 28 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца
2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й год после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ II (T3 N0 M0 – T4 N0 M0)
Хирургическое лечение
Примечание. Проводится при отсутствии факторов высокого риска рецидива
Правосторонняя гемиколэктомия c лимфаденэктомией (при раке червеоб
разного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки)
142 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Левосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией (при раке нис
ходящего отдела ободочной кишки, проксимальной и/или средней тре
ти сигмовидной кишки)
Резекция сигмовидной кишки с лимфаденэктомией (при локализации
опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки)
Резекция поперечной ободочной кишки с лимфаденэктомией (при ло
кализации опухоли в поперечной ободочной кишке)
Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением или резек
цией одного или нескольких органов (при раке ободочной кишки Т4 в
случае непосредственного распространения опухоли на соседние органы)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 57 дней
Койкодень при эндоскопической операции – до 10 дней
Койкодень при полостной операции – 28 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения –1 раз в 3 месяца
Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца
2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й год после лечения – 1 раз в год
Комбинированное лечение
Примечание. Проводится при наличии факторов высокого риска развития рецидива1)
1молодой возраст (<45 лет), патоморфология G3G4, опухолевая инва
зия сосудов и нервов, исследовано менее 12 л.у., РЭА выше нормы че
рез 4 недели после операции
Хирургический компонент
Правосторонняя гемиколэктомия c лимфаденэктомией (при раке червеоб
разного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки)
Левосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией (при раке нис
ходящего отдела ободочной кишки, проксимальной и/или средней тре
ти сигмовидной кишки)
Резекция сигмовидной кишки с лимфаденэктомией (при локализации
опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки)
Резекция поперечной ободочной кишки с лимфаденэктомией (при ло
кализации опухоли в поперечной ободочной кишке)
Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением или резек
цией одного или нескольких органов (при раке ободочной кишки Т4 в
случае непосредственного распространения опухоли на соседние органы)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 143
Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением или резек
цией одного или нескольких органов с интраоперационной лучевой
терапией (при раке ободочной кишки Т4 в случае непосредственного
распространения опухоли на соседние органы)*
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану
Послеоперационная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии:
• 5фторурацил (FU)/лейковорин (LV) (режим Маyo или De Gramont),
• капецитабин
• 5фторурацил/лейковорин/оксалиплатин (FOLFOX)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 57 дней
Койкодень при эндоскопической операции – до 10 дней
Койкодень при полостной операции – 28 дней
Койкодень при химиотерапии – 514 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца
2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й год после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ III (Tлюбая N132 M0)
Комбинированное лечение (проводится при N+)
Хирургический компонент
Правосторонняя гемиколэктомия c лимфаденэктомией (при раке червеоб
разного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки)
144 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Левосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией (при раке нис
ходящего отдела ободочной кишки, проксимальной и/или средней тре
ти сигмовидной кишки)
Резекция сигмовидной кишки с лимфаденэктомией (при локализации
опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки)
Резекция поперечной ободочной кишки с лимфаденэктомией (при ло
кализации опухоли в поперечной ободочной кишке)
Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением или резек
цией одного или нескольких органов (при раке ободочной кишки Т4 в
случае непосредственного распространения опухоли на соседние органы)*
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану
Послеоперационная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии:
• 5фторурацил (FU)/лейковорин (LV) (режим Маyo или De Gramont),
• капецитабин
• 5фторурацил/лейковорин/оксалиплатин (FOLFOX)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 57 дней
Койкодень при эндоскопической операции – до 10 дней
Койкодень при полостной операции – 28 дней
Койкодень при химиотерапии – 514 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца
2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й год после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 145
СТАДИЯ IV (любая T любаяN M1)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент*
Симультанная резекция ободочной кишки с атипичной резекцией печени
Двухэтапная резекция ободочной кишки с атипичной резекцией печени
Симультанная резекция ободочной кишки с анатомической резекцией
печени
Симультанная резекция ободочной кишки с радиочастотной термоаб
ляцией метастазов в печени
Двухэтапная резекция ободочной кишки с анатомической резекцией печени
Симультанные или двухэтапные резекции ободочной кишки с удале
нием метастатических очагов в других органах (легкие, головной мозг,
забрюшинные лимфоузлы)
Циторедуктивные резекции ободочной кишки с париетальной перито
нэктомией, интраоперационной фотодинамической терапией (при пе
ритонеальной диссеминации опухоли)
Циторедуктивные резекции ободочной кишки с париетальной перито
нэктомией, внутрибрюшной гипертермической химиотерапией (при
перитонеальной диссеминации опухоли)
Паллиативная резекция ободочной кишки
Видеоассистированная колостомия
Стентирование зоны опухолевого стеноза
Химиотерапевтический компонент
Циторедуктивные операции при резектабельных метастазах в пе
чени и легких увеличивают показатели общей выживаемости. Перед ме
тастазэктомией в ряде случаев проводится химиотерапия с включением
5фторурцила/лейковорина/оксалиплатина с последующей послеопера
ционной химиотерапией в том же режиме.
Пациентам с нерезектабельными метастазами и статусом по шка
ле ECOG < 2 в качестве 1й линии химиотерапии рекомендуется одна из схем: 5фторурцил/лейковорин/ оксалиплатин (FOLFOX) или 5фторурцил/лейковорин/иринотекан (FOLFIRI). Замена 5фторура цила/лейковорина на капецитабин равнозначна. Пациентам со статусом по шкале ECOG > 2 рекомендуется хими
отерапия: 5фторурацил/лейковорин (режим Маyo, DeGramont) или
капецитабин, или УФТ, или симптоматическая терапия.
В случае прогрессирования опухолевого процесса после 1й линии те
рапии, 2я линия может быть назначена больным с общим статусом ECOG < 2. При рефрактерности к режиму FOLFOX в качестве 2й линии назначается режим FOLFIRI, при рефрактерности к режиму FOLFIRI – FOLFOX. Возможно использование моноклональных антител бевацизумаба (про тив сосудистого эндотелиального фактора (VEGF) или цетуксимаба (про тив рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) в сочетании с химио 146 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований терапией 1й или 2й линии. Использование цетуксимаба или панитумумаба возможно лишь при наличии молекулярногенетического подтверждения от сутствия KRASмутации. Режимы химиотерапии • Mayo (LV 20 мг/м2 + FU 42 5мг/м2 в/в болюсно в 15й день каждые 4 нед) • De Gramont (LV 200 мг/м2 2часовая в/в инфузия + FU 400мг/м2 в/в бо люсно + FU 600мг/м2 22часовая в/в инфузия в 12й день каждые 2 нед) • Капецитабин (2500 мг/м2/сут, per os в два приема с 1го по 14й день, интервал 710 дней) • УФТ (тегафур/урацил) (400 мг/м2 per os в дватри приема в течение 34 нед, повторные курсы через 12 нед) • FOLFOX (оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в течение 2 ч. в 1й день + LV 200 мг/м2 2часовая в/в инфузия + FU 400 мг/м2 в/в болюсно + FU 600 мг/м2 22часовая инфузия в 12й день каждые 2 нед) • FOLFIRI (иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1й день + LV 200 мг/м2 2часо вая в/в инфузия + FU 400 мг/м2 в/в болюсно + FU 600 мг/м2 22часо вая в/в инфузия в 12й день, каждые 2 нед) • СарОХ (XELOX) (оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в течение 2 ч. в 1й день + капецитабин 2000 мг/м2/сутки per os в два приема с 1го по 14й день, 21дневного цикла) • СарIri (XELIRI) (иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1й день + капецитабин 2000 мг/м2/сутки per os в два приема с 1го по 14й день, 21дневного цикла) • Бевацизумаб* (5 мг/кг в/в 906030 мин.1 раз в 2 нед или 7,5 мг/кг в/в 906030 мин. 1 раз в 3 нед) • Цетуксимаб* (первая доза  400 мг/м2 в/в 120 мин., последующая 250 мг/м2 в/в 60 мин. еженедельно) Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (ВГХТ) Примечание. Проводят после циторедуктивных операций для воздействия на остаточ ную опухоль. Цитостатики, используемые для проведения ВГХТ* Оксалиплатин, 5фторурацил, цисплатин, митомицин С. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при эндоскопической операции – до 10 дней Койкодень при полостной операции – 28 дней Койкодень при химиотерапии – 528 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 147 Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 148 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований РАК ПРЯМОЙ КИШКИ С20 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианаль ной области Пальпация паховых лимфатических узлов ЭКГ стандартная Определение уровня раковоэмбрионального антигена Рентгенография органов грудной клетки Ректороманоскопия с биопсией Фиброколоноскопия с биопсией Ирригоскопия с двойным контрастированием Ультразвуковое исследование печени и забрюшинного пространства Трансректальное ультразвуковое исследование Магнитнорезонансная томография малого таза Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Консультация анестезиолога Дополнительные процедуры Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких) Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозре нии на метастатическое поражение печени) Компьютерная и магнитнорезонансная томография головного мозга (при наличии очаговой неврологической симптоматики) Позитронноэмиссионная и компьютерная томография Цистоскопия (при подозрении на вовлечение мочевого пузыря) Экскреторная урография Гинекологический осмотр (при подозрении на вовлечение влагалища и\или шейки матки) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 149 Пункционная биопсия печени (при выявлении очагового поражения) Функциональное обследование (ФВД, ЭхоКГ, нагрузочные пробы и т.п.) Консультация специалистов (уролог, гинеколог, кардиолог, невролог, эндокринолог) Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резусфактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе ред выпиской) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе ред выпиской) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения Биохимическое исследование крови не менее 1 раза в неделю на протя жении лечения (общий белок, холестерин, мочевина, билирубин, К+, Na+, креатинин, АЛТ, ACT) Исследование крови на сахар Биохимическая коагулография Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование биопсийного материала Патоморфологическое исследование операционного материала Консультация, пересмотр гистологических препаратов ЛЕЧЕНИЕ СТАДИЯ 0 (Tis N0 M0) Хирургическое лечение Эндоскопическое удаление опухоли Трансанальное иссечение опухоли Трансанальное иссечение опухоли с применением микрохирургичес кой техники* Передняя или низкая передняя резекция прямой кишки при невозмож ности эндоскопического удаления 150 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год СТАДИЯ I (T1 N0 M0, T2 N0 M0) Хирургическое лечение Эндоскопическое удаление опухоли (при Т1) Трансанальное иссечение опухоли (при Т1) Трансанальное иссечение опухоли с применением микрохирургичес кой техники (при Т1)* Передняя резекция прямой кишки с выполнением парциальной мезо ректумэктомии (при локализации опухоли в верхнеампулярном или ректосигмоидном отделе) Низкая передняя резекция прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) и формированием аппаратного сигморек тального анастомоза (при локализации опухоли в среднеампулярном или нижнеампулярном отделе) Брюшноанальная резекция прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии, низведением сигмовидной кишки и формирова нием сигмоанального анастомоза (при локализации опухоли в средне ампулярном или нижнеампулярном отделе) Брюшнопромежностная экстирпация (при локализиции опухоли в нижнеампулярном отделе и невозможности выполнения сфинктерсох раняющей операции) Операция Гартмана Видеоассистированные операции с использованием лапароскопичес кой техники и/или «руки помощи»* Операции с формированием толстокишечного резервуара* Операции с аортоподвздошнотазовой лимфаденэктомией* Повторная операция после трансанального иссечения опухоли при Т2 Лучевая терапия в самостоятельном плане Дистанционная лучевая терапия Конвенциональная лучевая терапич РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (Rгра фия, КТ, 22,5D) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 151 Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Брахитерапия* по индивидуальному плану Комбинированное лечение (при локализации опухоли в н/а отделе прямой кишки при Т2N0M0)* Лучевой компонент Предоперационная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Конвенциональная лучевая терапич РОД 2Гр, СОД 4050 Гр (Rгра фия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Хирургический компонент Интерсфинктерная резекция прямой кишки с аортоподвздошнотазо вой лимфаденэктомией* Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки (при отсутствии резорбции опухоли после лучевой терапии или положительном крае резекции) Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при лучевом компоненте комбинированного лечения – 35 50 дней Койкодень при сочетанной лучевой терапии – 5056 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год СТАДИЯ II (T3 N0 M0 – T4 N0 M0) T3 N0 M0 Комбинированное лечение (при локализации опухоли в н/а отделе) Хирургический компонент Передняя резекция прямой кишки с выполнением парциальной мезо ректумэктомии (при локализации опухоли в верхнеампулярном или ректосигмоидном отделе) 152 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Низкая передняя резекция прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии и формированием аппаратного сигморектального анастомоза (при локализации опухоли в среднеампулярном или ниж неампулярном отделе) Брюшноанальная резекция прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии, низведением сигмовидной кишки и формирова нием сигмоанального анастомоза. (при локализации опухоли в средне ампулярном или нижнеампулярном отделе) Брюшнопромежностная экстирпация (при локализиции опухоли в нижнеампулярном отделе и невозможности выполнения сфинктерсох раняющей операции) Операция Гартмана Видеоассистированные операции с использованием лапароскопичес кой техники и/или «руки помощи»* Операции с формированием толстокишечного резервуара* Операции с аортоподвздошнотазовой лимфаденэктомией* Комбинированные резекции прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии (с экстирпацией матки, резекцией мочевого пузы ря при их поражении) Расширенные операции при опухолях Т4 с поражением тазовых орга нов (тотальная экзентерация малого таза у мужчин, задняя или тоталь ная экзентерация малого таза у женщин)* Формирование искусственных механизмов анального держания при интерсфинктерных резекциях* Химиотерапевтический компонент Послеоперационная химиотерапия Проводится при наличии факторов высокого риска развития рецидива1 1молодой возраст (<45 лет), патоморфология G3G4, опухолевая инвазия сосудов и не рвов, исследовано менее 12 л.у., РЭА выше нормы через 4 нед после операции Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 153 Рекомендуемые схемы химиотерапии: • 5фторурацил (FU)/лейковорин (LV) (режим Маyo или DeGramont), • капецитабин, • 5фторурацил/лейковорин/оксалиплатин (FOLFOX) T4 N0 M0 Комбинированное лечение Лучевой компонент Предоперационная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Хирургический компонент Передняя резекция прямой кишки с выполнением парциальной мезо ректумэктомии (при локализации опухоли в верхнеампулярном или ректосигмоидном отделе) Низкая передняя резекция прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии и формированием аппаратного сигморектального анастомоза (при локализации опухоли в среднеампулярном или ниж неампулярном отделе) Брюшноанальная резекция прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии, низведением сигмовидной кишки и формирова нием сигмоанального анастомоза. (при локализации опухоли в средне ампулярном или нижнеампулярном отделе) Брюшнопромежностная экстирпация (при локализиции опухоли в нижнеампулярном отделе и невозможности выполнения сфинктерсох раняющей операции) Операция Гартмана 154 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Видеоассистированные операции с использованием лапароскопичес кой техники и/или «руки помощи»* Операции с формированием толстокишечного резервуара* Операции с аортоподвздошнотазовой лимфаденэктомией* Комбинированные резекции прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии (с экстирпацией матки, резекцией мочевого пузы ря при их вовлечении) Расширенные операции при опухолях Т4, массивно вовлекающих та зовые органы (тотальная экзентерация малого таза у мужчин, задняя или тотальная экзентерация малого таза у женщин)* Формирование искусственных механизмов анального держания при интерсфинктерных резекциях* Химиотерапевтический компонент Послеоперационная химиотерапия (проводится при наличии фак торов высокого риска развития рецидива1) 1молодой возраст (<45 лет), патоморфология G3G4, опухолевая инвазия сосудов и не рвов, исследовано менее 12 л.у., РЭА выше нормы через 4 нед после операции Рекомендуемые схемы химиотерапии: • 5фторурацил (FU)/лейковорин (LV) (режим Маyo или DeGramont), • капецитабин, • 5фторурацил/лейковорин/оксалиплатин (FOLFOX) Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при лучевом компоненте комбинированного лечения – 3550 дней Койкодень при проведении химиотерапии 514 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 155 Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год СТАДИЯ III (T любая N1<2 M0) Комбинированное лечение Лучевой компонент Предоперационная лучевая терапия Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Послеоперационная лучевая терапия Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Лучевая терапия в самостоятельном плане при нерезектабельных процессах Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*) Хирургический компонент Передняя резекция прямой кишки с выполнением парциальной мезо ректумэктомии (при локализации опухоли в верхнеампулярном или ректосигмоидном отделе) Низкая передняя резекция прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии и формированием аппаратного сигморектального анастомоза (при локализации опухоли в среднеампулярном или ниж неампулярном отделе) Брюшноанальная резекция прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии, низведением сигмовидной кишки и формирова нием сигмоанального анастомоза. (при локализации опухоли в средне ампулярном или нижнеампулярном отделе) Брюшнопромежностная экстирпация (при локализиции опухоли в нижнеампулярном отделе и невозможности выполнения сфинктерсох раняющей операции) Операция Гартмана Видеоассистированные операции с использованием лапароскопичес кой техники и/или «руки помощи»* 156 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Операции с формированием толстокишечного резервуара* Операции с аортоподвздошнотазовой лимфаденэктомией* Комбинированные резекции прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии (с экстирпацией матки, резекцией мочевого пузы ря при их вовлечении) Расширенные операции при опухолях Т4, массивно вовлекающих та зовые органы (тотальная экзентерация малого таза у мужчин, задняя или тотальная экзентерация малого таза у женщин)* Формирование искусственных механизмов анального держания при интерсфинктерных резекциях* Химиотерапевтический компонент Послеоперационная химиотерапия Рекомендуемые схемы химиотерапии: • 5фторурацил (FU)/лейковорин (LV) (режим Маyo или DeGramont), • капецитабин, • 5фторурацил/лейковорин/оксалиплатин (FOLFOX) Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при лучевом компоненте комбинированного лечения – 35 50 дней Койкодень при проведении химиотерапии – 514 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 157 СТАДИЯ IV (любаяT любаяN M1) Комбинированное лечение Хирургический компонент Симультанная резекция прямой кишки с атипичной резекцией печени* Двухэтапная резекция прямой кишки с атипичной резекцией печени* Симультанная резекция прямой кишки с анатомической резекцией печени* Симультанная резекция прямой кишки с РЧТА метастазов в печени* Двухэтапная резекция прямой кишки с анатомической резекцией печени* Симультанные или двухэтапные резекции прямой кишки с удалением метастатических очагов в других органах (легкие, головной мозг, заб рюшинные лимфатические узлы)* Циторедуктивные резекции прямой кишки с париетальной перитонэк томией, интраоперационной фотодинамической терапией (при пери тонеальной диссеминации опухоли)* Циторедуктивные резекции прямой кишки с париетальной перитонэк томией, внутрибрюшной гипертермической химиотерапией (при пери тонеальной диссеминации опухоли)* Паллиативная передняя резекция прямой кишки Паллиативная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки Паллиативная обструктивная резекция прямой кишки Формирование двуствольной колостомы Стентирование зоны опухолевого стеноза* Видеоассистированное формирование колостомы* Химиотерапевтический компонент Циторедуктивные операции при резектабельных метастазах в пе чени и легких увеличивают показатели общей выживаемости. Перед ме тастазэктомией в ряде случаев проводится химиотерапия с включением 5фторурцила/лейковорина/оксалиплатина с последующей послеопера ционной химиотерапией в том же режиме. Пациентам с нерезектабельными метастазами и статусом по шка ле ECOG < 2 в качестве 1й линии терапии рекомендуется одна из схем химиотерапии: 5фторурцил/лейковорин/ оксалиплатин (FOLFOX) или 5фторурцил/лейковорин/иринотекан (FOLFIRI). Замена 5фто рурацила/лейковорина на капецитабин равнозначна. Пациентам со статусом по шкале ECOG > 2 рекомендуется хими
отерапия: 5фторурацил/лейковорин (режим Маyo, DeGramont) или
капецитабин, или УФТ, или симптоматическая терапия.
В случае прогрессирования опухолевого процесса после 1й ли
нии химиотерапии, 2я линия может быть назначена больным с общим
статусом (ECOG < 2). При рефрактерности к режиму FOLFOX в каче 158 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований стве 2й линии назначается режим FOLFIRI, при рефрактерности к ре жиму FOLFIRIFOLFOX. Возможно использование моноклональных антител бевацизума ба (против сосудистого эндотелиального фактора (VEGF) или цетук симаба (против рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) в со четании с химиотерапией 1й или 2й линии. Использование цетуксимаба или панитумумаба возможно лишь при наличии молеку лярногенетического подтверждения отсутствия KRASмутации. Режимы химиотерапии Mayo (LV 20 мг/м2 + FU 42 5мг/м2 в/в болюсно в 15й день каждые 4 нед) De Gramont (LV 200 мг/м2 2часовая в/в инфузия + FU 400мг/м2 в/в болюс но + FU 600мг/м2 22часовая в/в инфузия в 12й день каждые 2 нед) Капецитабин (2500 мг/м2/сут, per os в два приема с 1го по 14й день, интервал 710 дней) УФТ (400 мг/м2 per os в дватри приема в течение 34 нед, повторные курсы через 12 нед) FOLFOX (иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1й день + LV 200 мг/м2 2часо вая в/в инфузия + FU 400 мг/м2 в/в болюсно + FU 600 мг/м2 22часо вая в/в инфузия в 12й день каждые 2 нед) FOLFIRI (иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1й день + LV 200 мг/м2 2часо вая в/в инфузия + FU 400 мг/м2 в/в болюсно + FU 600 мг/м2 22часо вая в/в инфузия в 12й день, каждые 2 нед) СарОХ (XELOX) (оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в течение 2 ч в 1й день + капецитабин 2000 мг/м2/сутки per os в два приема) СарIri (XELIRI) (иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1й день + капецитабин 2000 мг/м2/сутки per os в два приема с 1го по 14й день, 21дневного цикла) Бевацизумаб* (5 мг/кг в/в 906030 мин.1 раз в 2 нед или 7,5 мг/кг в/ в 906030 мин. 1 раз в 3 нед) Цетуксимаб* (первая доза – 400 мг/м2 в/в 120 мин., последующая 250 мг/м2 в/в 60 мин. еженедельно) При нерезектабельных метастазах выполнение циторедуктивных опе раций предполагает обязательное последующее применение дополнительных методов воздействия на остаточную опухолевую ткань. Одним из таких ме тодов является внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (ВГХТ). Цитостатики, используемые для проведения ВГХТ: оксалиплатин, 5фторурацил, цисплатин, митомицин С. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при проведении химиотерапии 528 дней Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 159 Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год РЕЦИДИВ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ* Комплексное лечение* Лучевой компонент Предоперационная лучевая терапия Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Послеоперационная лучевая терапия Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Примечание. Лучевая терапия при рецидивах проводится после предыдущего только хирургического лечения Хирургический компонент* Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с зоной анастомоза Низкая передняя резекция прямой кишки с зоной анастомоза с низве дением левых отделов ободочной кишки и формированием колоаналь ного анастомоза (брюшноанальная резекция) Низкая передняя резекция прямой кишки с зоной анастомоза с фор мированием аппаратного колоректального анастомоза Комбинированные резекции прямой кишки (с экстирпацией матки, резекцией мочевого пузыря при их вовлечении) Расширенные операции при опухолях, массивно вовлекающих тазовые органы (тотальная экзентерация малого таза у мужчин, задняя или то тальная экзентерация малого таза у женщин) Абдоминосакральные резекции (при вовлечении опухолью крестца) Удаление рецидивной опухоли в ложе удаленной кишки после БПЭ, в том числе с резекцией крестца Расширенная аортоподвздошная лимфаденэктомия Расширенная аортоподвздошнообтураторная лимфаденэктомия 160 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Паллиативные вмешательства Формирование двуствольной колостомы Стентирование зоны опухолевого стеноза* Видеоассистированное формирование колостомы* Химиотерапевтический компонент Режим химиотерапии выбирается в зависимости от объема ранее про веденного лекарственного лечения с учетом общего статуса больного. Mayo (LV 20 мг/м2 + FU 42 5мг/м2 в/в болюсно в 15й день каждые 4 нед) De Gramont (LV 200 мг/м2 2часовая в/в инфузия + FU 400мг/м2 в/в болюс но + FU 600мг/м2 22часовая в/в инфузия в 12й день каждые 2 нед) Капецитабин (2500 мг/м2/сут, per os в два приема с 1го по 14й день, интервал 710 дней) УФТ (400 мг/м2 per os в дватри приема в течение 34 нед, повторные курсы через 12 нед) FOLFOX (иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1й день + LV 200 мг/м2 2часо вая в/в инфузия + FU 400 мг/м2 в/в болюсно + FU 600 мг/м2 22часо вая в/в инфузия в 12й день каждые 2 нед) FOLFIRI (иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1й день + LV 200 мг/м2 2часо вая в/в инфузия + FU 400 мг/м2 в/в болюсно + FU 600 мг/м2 22часо вая в/в инфузия в 12й день, каждые 2 нед) СарОХ (XELOX) (оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в течение 2 ч в 1й день + капецитабин 2000 мг/м2/сутки per os в два приема) СарIri (XELIRI) (иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1й день + капецитабин 2000 мг/м2/сутки per os в два приема с 1го по 14й день, 21дневного цикла) Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при лучевом компоненте комбинированного лечения – 35 50 дней Койкодень при проведении химиотерапии 528 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 161 Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ 162 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА* С21.1 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианаль ной области Пальпация паховых лимфатических узлов ЭКГ стандартная Консультация анестезиолога Определение уровня SCC Рентгенография органов грудной клетки Фиброколоноскопия с биопсией Ирригоскопия с двойным контрастированием Ультразвуковое исследование печени и забрюшинного пространства Трансректальное ультразвуковое исследование Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Консультация анестезиолога Консультация гинеколога Дополнительные процедуры Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких) Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение печени, местной распространенности процесса) Компьютерная и магнитнорезонансная томография головного мозга (при наличии очаговой неврологической симптоматики) Позитронноэмиссионная и компьютерная томография Виртуальная колоноскопия Эндосонография ободочной кишки Флюоресцентная лапароскопия с биопсией (при подозрении на диссе минацию процесса) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 163 Цистоскопия (при подозрении на вовлечение мочевого пузыря) Экскреторная урография Гинекологический осмотр (при подозрении на вовлечение влагалища и\или шейки матки) Пункционная биопсия печени (при выявлении очагового поражения) Функциональное обследование (ФВД, ЭхоКГ, нагрузочные пробы и т.п.) Консультация специалистов (уролог, кардиолог, невролог, эндокринолог) Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резусфактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе ред выпиской) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе ред выпиской) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения Биохимическое исследование крови (общий белок, холестерин, моче вина, билирубин, К+, Na+, креатинин, АЛТ, ACT) не менее 1 раза в не делю на протяжении лечения Исследование крови на сахар Биохимическая коагулография Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование биопсийного материала Патоморфологическое исследование операционного материала Консультация, пересмотр гистологических препаратов ЛЕЧЕНИЕ СТАДИЯ 0&I (Tis&Т1 N0 M0) Лучевая терапия в самостоятельном плане Дистанционная лучевая терапия Первичный очаг Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) 164 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*) Сочетанная лучевая терапия Первичный очаг* Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4550Гр (КТ или МРТ, 3D*) Брахитерапия* по индивидуальному плану Хирургическое лечение (операцию проводят при выявлении остаточной опухоли после лучевого лечения) Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при дистанционной лучевой терапии в плане комбиниро ванного лечения – 4249 дней Койкодень при проведении дистанционного лучевого лечения в самостоя тельном плане – 4956 дней (без учета перерыва при расщепленном курсе) Койкодень при сочетанном лучевом лечении в самостоятельном пла не – 3542 дней (без учета перерыва при расщепленном курсе) Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год СТАДИЯ II (T2&3 N0 M0) СТАДИЯ IIIA (T1&4 N0&1 M0) СТАДИЯ IIIB (T4N1M0 без метастазов в паховых лимфатических узлах) Лучевая терапия в самостоятельном плане Дистанционная лучевая терапия Первичный очаг Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*) Сочетанная лучевая терапия Первичный очаг* Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 165 Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4550Гр (КТ или МРТ, 3D*) Брахитерапия* по индивидуальному плану Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) облучение регионарных зон проводится параллельно с облучением пер вичного очага Хирургическое лечение (операцию проводят при выявлении оста& точной опухоли после лучевого лечения) Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при дистанционной лучевой терапии в плане комбиниро ванного лечения – 4249 дней Койкодень при проведении дистанционного лучевого лечения в самостоя тельном плане – 4956 дней (без учета перерыва при расщепленном курсе) Койкодень при сочетанном лучевом лечении в самостоятельном пла не – 3542 дней (без учета перерыва при расщепленном курсе) Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год СТАДИЯ IIIB (T1&4 N2&3 M0 при метастазах в паховых лимфатических узлах) Лучевая терапия в самостоятельном плане Дистанционная лучевая терапия Первичный очаг Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр ((Rграфия, КТ, 2D 2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*) Сочетанная лучевая терапия Первичный очаг* Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) 166 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Брахитерапия* по индивидуальному плану Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД3040Гр (Rграфия, КТ, 2D 2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД3040Гр (КТ или МРТ, 3D*) облучение регионарных зон проводится параллельно с облучением пер вичного очага Хирургический компонент (операцию производят при выявлении остаточной опухоли после лучевого лечения) Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки Паховая лимфаденэктомия Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при дистанционной лучевой терапии в плане комбиниро ванного лечения – 4249 дней Койкодень при проведении дистанционного лучевого лечения в само стоятельном плане – 4956 дней (без учета перерыва при расщеплен ном курсе) Койкодень при сочетанном лучевом лечении в самостоятельном пла не – 3542 дней (без учета перерыва при расщепленном курсе) Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения – 1 раз в год СТАДИЯ IV (Tлюбое Nлюбое M1) Паллиативная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД4045Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 4045Гр (КТ или МРТ, 3D*) Паллиативное хирургическое лечение Одноствольная колостомия Паллиативная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 167 Системная химиотерапия При диссеминированном раке возможно применение следующих схем. Курсы повторяют каждый 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения – 57 дней Койкодень при выполнении операции – 2025 дней Койкодень при дистанционной лучевой терапии в плане паллиатив ного лечения – 3540 дней Койкодень при проведении химиотерапии – 714 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца Примечание. После экономных операций первые 2 года – 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев 5й год после лечения 1 раз в год 168 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИДЕРМОИДНОГО РАКА АНАЛЬНОГО КАНАЛА 0&I СТАДИИ Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИДЕРМОИДНОГО РАКА АНАЛЬНОГО КАНАЛА II, IIIA, IIIB СТАДИЙ (без метастазов в паховых лимфатических узлах) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 169 Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИДЕРМОИДНОГО РАКА АНАЛЬНОГО КАНАЛА IIIB СТАДИИ (при метастазах в паховых лимфатических узлах) 170 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИДЕРМОИДНОГО РАКА АНАЛЬНОГО КАНАЛА IV СТАДИИ Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 171 ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ* С22 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр Пальпация и перкуссия печени Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ стандартная Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного про& странства и малого таза Ультразвуковое исследование магистральных сосудов печени Пункционная биопсия под контролем УЗИ или компьютерной томографии Эзофагогастродуоденоскопия Колоноскопия Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастным усилением Радионуклидное исследование функции печени Интраоперационное ультразвуковое исследование печени Консилиум онколога и химиотерапевта Консультация анестезиолога Дополнительные процедуры Лапароскопия c УЗИ* Ангиография* Магнито&резонансная томография печени и поджелудочной железы* Определение клиренса индоцианина зеленого* Радионуклидное исследование костной системы Компьютерная томография органов грудной клетки Выделительная урография Функциональное обследование (ФВД, Эхо&КГ, нагрузочные пробы и т.п.) Консультация терапевта 172 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Консультация гинеколога Консультация специалистов (эндокринолог и т.д.) Определение уровня альфа&фетопротеина в процессе проведения хими& отерапии Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус&фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе ле& чения, перед выпиской) Анализ крови общий при химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе лече& ния, перед выпиской) Анализ мочи общий при химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Исследование мочи по Зимницкому Биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT, АЛТ, К+, Na+, креа& тинин, альфа&амилаза, щелочная фосфатаза) выполняют не менее 3 раз у оперированных больных Исследование крови на сахар Биохимическая коагулография Цитологическое исследование пунктата из опухоли Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование биопсийного материала Патоморфологическое исследование операционного материала Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов Определение альфа&фетопротеина 2 раза ( до и после операции) Определение опухолевых маркеров (СА 125, РЭА, СА&19&9) ЛЕЧЕНИЕ СТАДИЯ I'III (Т1'4 N0'1 M0) Операбельный больной, резектабельная опухоль Хирургическое лечение Анатомическая резекция сегмента печени Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 173 Бисегментарная резекция печени (при расположении опухоли на гра& нице сегментов) Гемигепатэктомия Расширенная гемигепатэктомия Сочетанная гемигепатэктомия Трансплантация печени (высокий риск резекции) Чрескожная радиочастотная термоабляция Интраоперационная радиочастотная термоабляция Примечание. При N 1 операция дополняется лимфаденэктомией, при R1&R2 проводят химиотерапию. Операбельный больной, нерезектабельная опухоль Хирургическое лечение Трансплантация печени Примечание. При невозможности ее выполнения рассматриваются варианты системной или регионарной химиотерапии, эндоваскулярной химиоэмболизации или перфузии, симптоматическая терапия. СТАДИЯ IV (любая Т любая N М1) Примечание. При наличии противопоказаний к операции, наличии отдаленных метаста& зов или отказе больного от оперативного вмешательства проводят химиотерапию. Химиотерапия в самостоятельном плане Системная химиотерапия Интервал между курсами 21 день, + интервал между курсами 28 дней Одномоментная химиоэмболизация Доксорубицин 80 мг/м2 Фарморубицин 110 мг/м2 174 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Карбоплатин 150 мг/м2 Фарморубицин 20 мг/м2 Митомицин С 10 мг/м2 Доксорубицин&эстрон 70 мг Альфа&фетопротеин 3 мг Длительная регионарная химиотерапия Адриамицин 70&90 мг/м2 – 72 ч 5&Фторурацил 1,3 г/м2 в сутки – 48&72 ч Цисплатин 100 мг/м2 за 2 ч 5&Фторурацил 1,3 г/м2 в сутки – 48&72 ч Адриамицин 60 мг/м2 – 24 ч 5&Фторурацил 1,3 г/м2 в сутки – 3 сут Адриамицин 60 мг/м2 – 24 ч Цисплатин 100 мг/м2 – 2 ч Симптоматическая терапия МЕТАСТАЗЫ РАКА В ОСТАВШЕЙСЯ ЧАСТИ ПЕЧЕНИ Хирургическое лечение Примечание. Принципы хирургического лечения аналогичны таковым при лечении пер& вичного очага Химиотерапия в самостоятельном плане Примечание. Схемы лечения соответствуют схемам лечения первичного очага МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ВОРОТ ПЕЧЕНИ Лимфаденэктомия области гепатодуоденальной связки. Химиотерапия в самостоятельном плане Примечание. Проводят при неудалимых метастазах в лимфатических узлах ворот пече& ни. Схемы лечения соответствуют схемам лечения первичного очага Пребывание в стационаре Койко&день до начала лечения – 8&10 дней Койко день при выполнении операции – 30&35 дней Койко&день при проведении самостоятельной химиотерапии – 14&18 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито& риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1&й & 2&й годы после лечения — 1 раз в 3 месяца 3&й & 4&й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5&й и последующие годы после лечения – 1 раз в год Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 175 Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ* 176 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ* С24 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ стандартная Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшин$ ного пространства и малого таза Ультразвуковое исследование магистральных сосудов гепатопанкреа$ то$дуоденальной зоны Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки Гастродуоденоскопия Эндоскопическая панкреатохолангиография Эндохоледохеальная или пункционная биопсия Компьютерная томография с болюсным контрастированием Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Консультация анестезиолога Дополнительные процедуры Магнитно$резонансная панкреатохолангиография* Чрескожная чреспеченочная холангиография* Гепатобилисцинтиграфия* Эндосонография* Флюоресцентная лапароскопия с УЗИ* Фистулохолангиография Компьютерная томография органов грудной клетки Функциональное обследование (ФВД, Эхо$КГ, нагрузочные пробы и т.п.) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 177 Консультация терапевта Консультация гинеколога Консультация специалистов (эндокринолог и др.) Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус$фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Исследование крови на австралийский антиген Анализ крови общий не мненее 3 раз (до начала лечения, в процессе лечения, перед выпиской) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе лече$ ния, перед выпиской) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT, АЛТ, креатинин, элек$ тролиты) не менее 1 раза в неделю на протяжении лечения Исследование крови на сахар Биохимическая коагулография Цитологическое исследование желчи и лаважной жидкости Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование биопсийного материала Патоморфологическое исследование операционного материала Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов Определение СА 19$9 ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Определяется наличием или отсутствием механической желтухи. Оперативные вмешательства при наличии желтухи Временное дренирование желчных протоков Чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ Лапароскопическая холецистостомия* Наружновнутреннее транспапиллярное дренирование желчных протоков* Эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование* Чрескожная чреспеченочная холангиостомия* 178 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование* Билиодигестивные анастомозы: холецистоэнтероанастомоз лапароскопически ассистированный холецистоэнтероанастомоз* Окончательная декомпрессия желчных протоков Стентирование желчных протоков* Гепатикоэнтероанастомоз + гастроэнтероанастомоз СТАДИЯ I0III (T104N001M0) Резектабельная опухоль Хирургическое лечение Примечание. Проводят при отсутствии желтухи или после устранения холемического синдрома при ее наличии Резекция гепатикохоледоха* Резекция гепатикохоледоха с резекцией сегмента или сегментов печени* Резекция гепатикохоледоха с гемигепатэктомией* Панкреатодуоденальная резекция* Примечание. Резекция гепатикохоледоха выполняется при ограниченном его поражении; при опухолях конфлуэнса производится резекция протоков, при необходимости с резек$ цией печени – сегмента или доли. При поражении дистальной части гепатикохоледоха выполняют панкреатодуоденальную резекцию. В зависимости от результатов морфоло$ гического исследования проводится химиотерапия или динамическое наблюдение. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)* По индивидуальному плану СТАДИЯ IV (любое T любое N M0) Местно0распространенный нерезектабельный и диссеминированный рак При отсутствии механической желтухи хирургическое лечение не по$ казано Примечание. Проводят лучевую терапию или химиотерапию. У больных с временной де$ компрессией желчных протоков рассматривается вопрос о постоянном внутреннем дрени$ ровании – выполнении билиодигестивного анастомоза или стентирования желчных про$ токов, с последующей химиотерапией в сочетании с внутрипротоковой брахитерапией*. Лучевая терапия в самостоятельном плане Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (R$графия, КТ, 2$2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60 Гр (КТ или МРТ, ЗD*) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 179 Паллиативное хирургическое лечение Билиодигестивные анастомозы (холецистоэнтероанастомоз, гепатико$ энтероанастомоз) Заключительные эндобилиарные вмешательства, направленные на вос$ становление оттока желчи в кишечник Долговременное наружновнутреннее дренирование желчных протоков Эндопротезирование желчных протоков Химиотерапия По индивидуальному плану Примечание. При наличии отдаленных метастазов, а также при отказе больного от опе$ ративного вмешательства проводят химиотерапию. Вследствие редкой встречаемости, стандартов лекарственного лечения данного злокаче$ ственного новообразования не существует. Определенной активностью обладают цисплатин, митомицин С, 5$фторурацил, ифосфамид. Пребывание в стационаре Койко$день до начала лечения при механической желтухе — 1$2 дня, до операции — 21$28 дней Койко$день при операции — 20$25 дней Койко$день при лучевом лечении в самостоятельном плане — 45$50 дней (без учета интервала при расщепленном курсе) Койко$день при паллиативном хирургическом лечении — 20$25 дней Койко$день при химиотерапии — 7$18 дней (продолжительность 1 курса лечения) Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$ риального онкологического диспансера или у районного онколога) Проводится в течение всей жизни больного: интервал между осмотра$ ми 2$3 мес. 180 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ* I0IV СТАДИИ Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 181 РАК БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ФАТЕРОВ СОСОК)* С24.1 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ стандартная Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшин$ ного пространства, малого таза Ультразвуковое исследование магистральных сосудов гепатопанкреа$ то$дуоденальной зоны Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки Гастродуоденоскопия с биопсией Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Эндохоледохеальная или пункционная биопсия Компьютерная томография с болюсным контрастированием Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Консультация анестезиолога Дополнительные процедуры Магнитно$резонансная панкреатохолангиография* Чрескожная чреспеченочная холангиография* Гепатобилисцинтиграфия* Эндосонография* Флюоресцентная лапароскопия с УЗИ* Фистулохолангиография Функциональное обследование (ФВД, Эхо$КГ, нагрузочные пробы и т.п.) Консультация терапевта 182 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Консультация гинеколога Консультация специалистов (эндокринолог и др.) Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус$фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Исследование крови на австралийский антиген Анализ крови общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе ле$ чения, перед выпиской) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе лече$ ния, перед выпиской) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT, АЛТ, креатинин, элек$ тролиты) не менее 1 раза в неделю на протяжении лечения Исследование крови на сахар Биохимическая коагулография Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование биопсийного материала Патоморфологическое исследование операционного материала Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Определяется наличием или отсутствием механической желтухи Оперативные вмешательства при наличии механической желтухи Временное дренирование желчных протоков Чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ Лапароскопическая холецистостомия* Наружновнутреннее транспапиллярное дренирование желчных протоков* Эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование* Чрескожная чреспеченочная холангиостомия* Чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование* Билиодигестивные анастомозы: Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 183 холецистоэнтероанастомоз лапароскопически ассистированный холецистоэнтероанастомоз* Холедохоэнтероанастомоз Окончательная декомпрессия желчных протоков Стентирование желчных протоков* Гепатикоэнтероанастомоз* + гастроэнтероанастомоз Холедохоэнтероанастомоз СТАДИЯ I9III (T194N091M0) Резектабельный процесс Хирургическое лечение Примечание. Проводят при отсутствии желтухи или после устранения холемического синдрома при ее наличии Стандартная панкреатодуоденальная резекция* Радикальная панкреатодуоденальная резекция* Расширенная радикальная панкреатодуоденальная резекция* Примечание. Вид панкреатодуоденальной резекции определяется обьемом лимфаденэктомии. Радикальная лимфаденэктомия – до уровня нижнебрыжеечной арте$ рии, расширенная радикальная – до бифуркации аорты. В зависимости от распространенности процесса операция может быть выполнена как с резекцией желудка, так и в пилоросохраняющем ва$ рианте. В зависимости от результатов морфологического исследования прово$ дят химиотерапию или динамическое наблюдение Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)* По индивидуальному плану* СТАДИЯ IV (Т любое N любое М1) Местно9распространенный нерезектабельный или диссеминированный процесс При отсутствии механической желтухи хирургическое лечение не по$ казано. Примечание. Проводят лучевую терапию или химиотерапию. При наличии желтухи выполняют окончательную декомпрессию желчных протоков с последующим проведением химиотерапии + лучевой терапии Окончательная декомпрессия желчных протоков Стентирование желчных протоков* 184 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Гепатикоэнтероанастомоз* + гастроэнтероанастомоз Холедохоэнтероанастомоз Лучевая терапия в самостоятельном плане Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД$60 Гр (R$графия, КТ, 2$2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ или МРТ, ЗD*) Химиотерапия По индивидуальному плану Примечание. Вследствие редкой встречаемости стандартов лекарственного лечения дан$ ного злокачественного новообразования не существует. Определенной активностью об$ ладают цисплатин, митомицин С, 5$фторурацил, ифосфамид. Пребывание в стационаре Койко$день до начала лечения при механической желтухе – 1$2 дня, до операции – 21$28 дней (до нормализации уровня билирубина) Койко$день при операции – 20$25 дней Койко$день при лучевом лечении в самостоятельном плане – 49$56 дней (без учета интервала при расщепленном курсе) Койко$день при паллиативном хирургическом лечении – 20$25 дней Койко$день при химиотерапии – 5$15 дней (продолжительность 1 кур$ са лечения) Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$ риального онкологического диспансера или у районного онколога) Проводится в течение всей жизни больного; интервал между осмотра$ ми не превышает 2$3 мес. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 185 Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ФАТЕРОВА СОСКА* I9IV СТАДИИ 186 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ* С25 РАК ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ* С25.0 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ стандартная Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшин$ ного пространства, малого таза Ультразвуковое исследование магистральных сосудов гепатопанкреа$ тодуоденальной зоны Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки Гастродуоденоскопия Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Эндохоледохеальная или пункционная биопсия Компьютерная томография с болюсным контрастированием Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Консультация анестезиолога Дополнительные процедуры Магнито$резонансная панкреатохолангиография* Чрескожная чреспеченочная холангиография* Ангиография* Фистулохолангиография Эндосонография* Компьютерная томография органов грудной клетки Флюоресцентная лапароскопия с УЗИ* Гепатобилисцинтиграфия* Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 187 Функциональное обследование (ФВД, Эхо$КГ, нагрузочные пробы и т.п.) Консультация терапевта Консультация гинеколога Консультация специалистов (эндокринолога и др.) Определение уровня маркера СА 72$4 Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус$фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе ле$ чения, перед выпиской) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе лече$ ния, перед выпиской) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT, АЛТ, креатинин, элек$ тролиты) не менее 1 раза на протяжении лечения Исследование крови на сахар Биохимическая коагулография Цитологические исследования желчи и лаважной жидкости Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование биопсийного материала Патоморфологическое исследование операционного материала Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов Определение уровня маркера СА 19$9 ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Определяется наличием или отсутствием механической желтухи. Оперативное вмешательство при наличии механической желтухи Временное дренирование желчных протоков Чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ Лапароскопическая холецистостомия* Наружновнутреннее транспапиллярное дренирование желчных протоков* Эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование* Чрескожная чреспеченочная холангиостомия* 188 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование* Билиодигестивные анастомозы: холецистоэнтероанастомоз лапароскопически ассистированный холецистоэнтероанастомоз* холедохоэнтероанастомоз Окончательная декомпрессия желчных протоков Стентирование желчных протоков* Гепатикоэнтероанастомоз* +гастроэнтеронастомоз СТАДИЯ I4III (T144N041M0) Резектабельный процесс Хирургическое лечение Примечание. Проводят при отсутствии желтухи или после устранения холемического синдрома при ее наличии Стандартная панкреатогастродуоденальная резекция* Стандартная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция* Радикальная панкреатодуоденальная резекция* Расширенная радикальная панкреатодуоденальная резекция* Панкреатодуоденальная резекция с ангиопластикой*. Примечание. Вид панкреатодуоденальной резекции определяется обьемом лимфаденэктомии. Радикальная – лимфаденэктомия до уровня нижнебрыжеечной арте$ рии, расширенная радикальная до бифуркации аорты. В зависимости от распространенности процесса операция может быть выполнена как с резекцией желудка, так и в пилоросохраняющем варианте. В зависимости от результатов морфологического исследования прово$ дится динамическое наблюдение или химиотерапия Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)* По индивидуальному плану СТАДИЯ IV (Т любое N любое М1) Местно4распространенный нерезектабельный или диссеминированный процесс При отсутствии желтухи оперативное вмешательство не показано. Примечание. Выполняют лучевую терапию или химиотерапию При наличии желтухи выполняют окончательную декомпрессию желчных протоков с последующим проведением химиотерапии +$ лучевой терапии Окончательная декомпрессия желчных протоков Стентирование желчных протоков* Гепатикоэнтероанастомоз* + гастроэнтероанастомоз Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 189 Холедохоэнтероанастомоз Лучевая терапия в самостоятельном плане Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД$б0 Гр (R$графия, КТ, 2$2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД$б0 Гр (КТ или МРТ, ЗD*) Химиотерапия Примечание. При удовлетворительном состоянии больного используется монотерапия гемцитабином или его комбинация с цисплатином, фторпиримидинами и эрлотинибом. При ослабленном состоянии больного используется монотерапия гемцитабином или сим$ птоматическая терапия. Схемы химиотерапии Интервал между курсами 14 дней, + курсы повторяют каждые28 дней Пребывание в стационаре Койко$день до начала лечения при механической желтухе — 1$2 дня, до операции 21$28 дней (до нормализации уровня билирубина) Койко$день при операции — 20$25 дней Койко$день при лучевом лечении в самостоятельном плане — 49$56 дней (без учета интервала при расщепленном курсе) Койко$день при химиотерапии — 5$15 дней (продолжительность одного курса) Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$ риального онкологического диспансера или у районного онколога) Проводится в течение всей жизни больного; интервал между осмотрами 2$3 мес. 190 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 191 РАК ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ* С25.1, С25.2 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ стандартная Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшин$ ного пространства, малого таза Ультразвуковое исследование магистральных сосудов гепатопанкреа$ тодуоденальной зоны. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки Гастродуоденоскопия Пункционная биопсия Компьютерная томография органов брюшной полости Определение уровня маркера СА 19$9 Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Дополнительные процедуры Лапароскопия с УЗИ* Флюоресцентная лапароскопия с УЗИ* Магнито$резонансная томография брюшной полости Компьютерная томография органов грудной клетки Определение уровня маркера СА 72$4 Функциональное обследование (ФВД, Эхо$КГ, нагрузочные пробы и т.п.) Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус$фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С 192 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе ле$ чения, перед выпиской) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи общий не менее 3 раз (до начала лечения, в процессе лече$ ния, перед выпиской) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT, АЛТ, креатинин, элек$ тролиты) не менее 1 раза в неделю на протяжении лечения Исследование крови на сахар Биохимическая коагулография Цитологические исследования желчи и лаважной жидкости Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование биопсийного материала Патоморфологическое исследование операционного материала Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов ЛЕЧЕНИЕ СТАДИЯ I-III (TI-4 N0-1 М0) Резектабельный процесс Хирургическое лечение Дистальная резекция поджелудочной железы* Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы* Центральная резекция поджелудочной железы* Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы* Примечание. При N+ операция дополняется лимфаденэктомией Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)* По индивидуальному плану В зависимости от результатов морфологического исследования прово$ дится химиотерапия или динамическое наблюдение СТАДИЯ IV (любая Т любая N М1) Местно-распространенный нерезектабельный или диссеминированный процесс Хирургическое вмешательство не показано. Паллиативное оперативное вмешательство Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия (при некупируемом бо$ левом синдроме)* Примечание. Проводят лучевую терапию или химиотерапию Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 193 Лучевая терапия в самостоятельном плане Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД б0Гр (R$графия, КТ, 2$2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*) Химиотерапия Примечание. При удовлетворительном состоянии больного используется монотерапия гемцитабином или его комбинация с цисплатином, фторпиримидинами и эрлотинибом. При ослабленном состоянии больного используется монотерапия гемцитабином или сим$ птоматическое лечение. Интервал между курсами 14 дней, + курсы повторяют каждые 28 дней Симптоматическая терапия Пребывание в стационаре Койко$день до начала лечения – 5$7 дня Койко$день при выполнении операции – 20$25 дней Койко$день при лучевом лечении в самостоятельном плане – 49$56 дней (без учета интервала при расщепленном курсе) Койко$день при химиотерапии – 5$15 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито$ риального онкологического диспансера или у районного онколога) Проводится в течение всей жизни больного; интервал между осмотра$ ми не превышает 2$3 мес. 194 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ± Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 195 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТРАХЕИ* С33 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр ЭКГ стандартная Функция внешнего дыхания (спирометрия) Рентгенография трахеи и органов грудной клетки Компьютерная томография трахеи и органов грудной клетки Фибротрахеобронхоскопия Ультразвуковое исследование надключичных зон, органов брюшной полости, забрюшинного пространства Дополнительные процедуры Флюоресцентная трахеобронхоскопия* Радионуклидное исследование костей скелета Компьютерная томография головного мозга Компьютерная томография органов брюшной полости Эхокардиография Консультации специалистов Эндотрахеальное ультразвуковое исследование Чреспищеводное ультразвуковое исследование Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус.фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий (до операции, через 2 дня после операции, в пос. леоперационном периоде 1 раз в неделю) 196 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Анализ крови общий при лучевом лечении не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи общий 3 раза (до операции, через 2 дня после операции, за 2 дня до выписки) Анализ мочи общий при лучевом лечении не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям) Анализ крови биохимический Проба Реберга (по показаниям) Кислотно.щелочное состояние Биохимическая коагулография Электрокоагулография Цитологическое исследование мокроты Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла Цитологическое исследование пунктата при очаговом поражении печени Консультация, пересмотр цитологических препаратов Морфологическое исследование биоптата, аспирата, экссудата Гистологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии Патоморфологическое исследование операционного материала (срочное) Патоморфологическое исследование операционного материала (плановое) Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов Исследование газов крови Микробиологическое исследование патологического материала ЛЕЧЕНИЕ Эндотрахеоскопическое лечение Эндоскопические операции Эндоскопическая электрокоагуляция Эндоскопическая лазерная термоабляция Эндоскопическая комбинированная электролазерная хирургия опу. холи трахеи Фотодинамическое лечение Фотодинамическая терапия и лазерная термоабляция Фотодинамическая терапия и электролазерная хирургия опухоли трахеи Фотодинамическая терапия и последовательная лазерная и электро. коагуляция опухоли трахеи Эндоскопическая реканализация просвета трахеи (в сочетании с хи. рургическим или лучевым лечением) Эндопротезирование (в сочетании с лучевой терапией или при палли. ативной помощи) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 197 Хирургическое лечение Циркулярная резекция трахеи Циркулярная резекция трахеи с формированием межтрахеального анастомоза Циркулярная резекция трахеи с формированием трахеогортанного анастомоза Циркулярная резекция бифуркации трахеи с формированием трахео. бронхиальных анастомозов Трахеостомия (как этап вышеуказанных операций при лечении опухоли шейного от. дела трахеи) Лучевая терапия в самостоятельном плане (при поражении слизи. сто.подслизистого и хрящевого слоев, при наличии перитрахеаль. ного компонента без инвазии в соседние органы или при нерадикаль. ном «R1, R2» хирургическом лечении) Первичная опухоль Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Эндобронхиальная лучевая терапия по индивидуальному плану* Пребывание в стационаре Койко.день до начала лечения – 5.6 дней Койко.день при выполнении операции – 15.25 дней Койко.день при выполнении лучевого лечения – 52.60 дней (эндобронхиальная лучевая терапия – 35.40 дней) Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито. риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1.й год после лечения – 1 раз в 3 месяца 2.4.й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев 5.й и последующие годы после лечения – 1 раз в год 198 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ* Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 199 РАК ЛЕГКОГО С34 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный осмотр ЭКГ стандартная Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) Рентгенография легких в двух проекциях и томозонография Рентгенологическое контрастное исследование пищевода Компьютерная томография органов грудной клетки Бронхоскопия Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин* ного пространства Цитологическое исследование мокроты (3 раза) Трансторакальная пункционная биопсия опухоли легкого Консультация заведующего отделением Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Консультация анестезиолога Консультация терапевта Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации) Пункция опухоли легкого под контролем УЗИ, рентгенологического или КТ*исследования Пункция плевральной полости при плеврите Дополнительные процедуры Исследование функции внешнего дыхания (электрокимография, радио* пневмография) Магнитно*резонансная томография Флюоресцентная фибробронхоскопия Трансбронхиальная пункция Пункция лимфатических узлов средостения под контролем УЗИ Пункция костного мозга1, перикарда 200 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов, пече* ни, почек, костного мозга Рентгенография костей скелета Прескаленная биопсия Сканирование костей скелета1 Радиоизотопная ренография Ангиография (медиастинальная флебография, ангиопневмография) Ультразвуковое исследование органов грудной клетки, средостения Компьютерная томография органов брюшной полости Компьютерная томография головного мозга1 Эхокардиография Эзофагогастродуоденоскопия Консультация специалистов (по показаниям) Эндосонография с пункцией лимфатических узлов средостения (под контролем УЗИ) Эндосонография с биопсией, пункцией и скарификацией при перифе* рическом раке легкого (под контролем УЗИ) Торакоскопия Диагностическая торакотомия Лапароскопия Медиастиноскопия Примечание: 1 – исследование обязательно у больных мелкоклеточным раком легкого Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус*фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий (до операции, через 2 дня после операции, в пос* леоперационном периоде 1 раз в неделю) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи общий (до операции, через 2 дня после операции, за 2 дня до выписки) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям) Анализ крови биохимический Проба Реберга Кислотно*щелочное состояние крови Биохимическая коагулография Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 201 Электоркоагулография Цитологическое исследование мокроты Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии Цитологическое исследование пунктата плевральной полости, опухоли лег* кого, периферического лимфатического узла, средостения, печени, почек Консультация, пересмотр цитологических препаратов Морфологическое исследование биоптата, аспирата, экссудата Патоморфологическое исследование операционного материала (срочное) Патоморфологическое исследование операционного материала (плановое) Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов Исследование газов крови Определение чувствительности патологического «материала» к анти* биотикам Цитологическое исследование костного мозга Миелограмма Определение опухолевых маркеров (SCC, РЭА) ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО СТАДИЯ 0(IB (Tis(T1(2N0 M0) (при благоприятных факторах прогноза) Хирургическое лечение Лобэктомия Билобэктомия Лобэктомия видеоторакоскопическая* Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха* Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха* Ангиобронхопластическая операция* Пневмонэктомия Эндоскопическая электрокоагуляция или лазерная коагуляция (у боль* ных центральным раком легкого Tis*Т1N0M0 при функциональной нео* перабельности)* Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция* Эндоскопическая ФДТ* Все полостные операции выполняют с медиастинальной лимфаденэктомией Лучевая терапия в самостоятельном плане (при функциональной неоперабельности или отказе от операции) Первичная опухоль Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия, КТ, 2*2,5D) 202 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия, КТ, 2*2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*) Эндобронхиальная лучевая терапия По индивидуальному плану* Пребывание в стационаре Койко*день до начала лечения – 5*6 дней Койко*день при выполнении операции – 10*20 дней Койко*день при выполнении лучевого лечения – 52*60 дней Койко*день при выполнении эндобронхиальной лучевой терапии – 35* 40 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито* риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца 2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев 5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год CТАДИЯ IB (T2N0M0) Комбинированное лечение (при неблагоприятных факторах прогноза) Хирургический компонент Лобэктомия Билобэктомия Лобэктомия видеоторакоскопическая Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха Ангиобронхопластическая операция Пневмонэктомия Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 203 Химиотерапевтический компонент Послеоперационная химиотерапия (может быть рекомендована при опухоли >4 см в диаметре)
Интервал между курсами 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней,
4*6 курса
Лучевая терапия в самостоятельном плане (при функциональной
неоперабельности или отказе от операции)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Эндобронхиальная лучевая терапия
По индивидуальному плану*
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении операции – 10*20 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 52*60 дней
Койко*день при выполнении эндобронхиальной лучевой терапии – 35*
40 дней
Койко*день при выполнении химиотерапии – 10*25 дней
204 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ II (Т1(2N1M0)
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Лобэктомия
Билобэктомия
Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха*
Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха*
Ангиобронхопластическая операция*
Пневмонэктомия
Повторная операция после диагностической торакотомии*
Все операции выполняют с медиастинальной лимфаденэктомией
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия после радикальной операции
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане (при функциональной
неоперабельности или отказе от операции)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении операции 10*20 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 52*60 дней (при фун*
кциональной неоперабельности или отказе от операции), при после*
операционной лучевой терапии – 38*42 дня
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 205
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IIB (T3N0M0)
Хирургическое лечение
Комбинированная лобэктомия
Комбинированная билобэктомия
Комбинированная пневмонэктомия ( с резекцией диафрагмы, перикар*
да, грудной стенки, бифуркации трахеи)*
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Комбинированная лобэктомия
Комбинированная билобэктомия
Комбинированная пневмонэктомия ( с резекцией диафрагмы, перикар*
да, грудной стенки, бифуркации трахеи)*
Все операции выполняют с медиостенальной лимфаденэктомией.
Химиотерапевтический компонент
Послеоперационная химиотерапия
Схемы см. выше
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия (при наличии неблагоприят(
ных факторов прогноза)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия после паллиативной операции (R1 или R2)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия – РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия – РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
206 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане (при функциональной
неоперабельности или отказе от операции)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ,
3D*)
Эндобронхиальная лучевая терапия
По индивидуальному плану*
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении операции 10*20 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 52*60 дней (при фун*
кциональной неоперабельности или отказе от операции), при после*
операционной лучевой терапии – 38*42 дня
Койко*день при выполнении эндобронхиальной лучевой терапии – 35*
40 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 207
СТАДИЯ IIIA (Т1(3N2M0, T3N1M0)
Комбинированное лечение (неосложненное течение заболевания)
Химиотерапевтический компонент
Предоперационная химиотерапия
Интервал между курсами 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней,
2*4 курса
Послеоперационная химиотерапия
Схемы – см. предоперационную химиотерапию
Хирургический компонент
Лобэктомия
Билобэктомия
Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха*
Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха*
Комбинированная лобэктомия
Комбинированная билобэктомия
Ангиобронхопластическая операция*
Пневмонэктомия
Расширенная пневмонэктомия*
Повторная операция после диагностической торакотомии*
Комбинированная пневмонэктомия (с резекцией грудной стенки, ди*
афрагмы, перикарда, предсердия, бифуркации трахеи)*
208 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Комбинированное лечение (осложненное течение заболевания: пнев(
монит, кровохарканье, абсцедирование и т.д.)
Хирургический компонент
Лобэктомия
Билобэктомия
Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха*
Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха*
Комбинированная лобэктомия
Комбинированная билобэктомия
Ангиобронхопластическая операция*
Пневмонэктомия
Комбинированная пневмонэктомия (с резекцией грудной стенки, ди*
афрагмы, перикарда, предсердия, бифуркации трахеи)*
Все операции выполняют с медиастенальной лимфаденэктомией.
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия при нерадикальной операции
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане (у функционально нео(
перабельных больных или отказе от операции)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД *2Гр, СОД*70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 209
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении операции – 15*25 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 52*60 дней (при фун*
кциональной неоперабельности или отказе от операции), при после*
операционной лучевой терапии – 38*42 дня
Койко*день при выполнении химиотерапии – 10*25 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й * 4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IIIB (Т4N0(1M0)
условно(резектабельный процесс
Комбинированное лечение
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия (опухоль Панкоста*)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Послеоперационная лучевая терапия
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2D*2,5 D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Лучевая терапия (при нерадикальной операции)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
210 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Хирургический компонент (радикальная операция)
Комбинированная пневмонэктомия (с резекцией грудной стенки, по*
звонков, магистральных сосудов, предсердия, бифуркации трахеи)*
Комбинированная билобэктомия*
Химиотерапия (при прогрессировании опухолевого процесса пос(
ле лучевой терапии)
Схемы см. выше
Лучевая терапия в самостоятельном плане (у функционально нео(
перабельных больных или отказе от операции)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении операции – 15*25 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 52*60 дней (при фун*
кциональной неоперабельности или отказе от операции), при после*
операционной лучевой терапии – 38*42 дня
Койко*день при выполнении химиотерапии – 10*25 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IIIB (Т4N2M0, Тлюбое N3M0)
Нерезектабельный процесс
Лучевая терапия (при наличии специфического плеврита, перикар(
дита лучевая терапия не проводится)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 211
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40*45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Паллиативная химиотерапия первой линии
Примечание: Двухкомпонентные химиотерапевтические схемы на основе производных
платины в комбинации с винорельбином или таксанами, или гемцитабином увеличива*
ют продолжительность жизни, улучшают качество жизни и контролируют симптомы бо*
лезни. Комбинации с цисплатином более эффективны в сравнении с комбинацией на ос*
нове карбоплатина. Неплатиновые комбинации могут быть использованы в том случае,
если назначение производных платины противопоказано. В качестве возможной тера*
пии первой линии можно рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб
для больных с наличием мутации рецептора эпидермального фактора роста, эрлотиниб).
Для пожилых пациентов или с общесоматическим статусом ECOG 2 и более, рекомендо*
вано использование монотерапии каким*либо из препаратов.
Интервал между курсами 21 день, + курсы повторяют каждые 28 дней
Паллиативная химиотерапия второй линии (при прогрессировании
процесса после химиотерапии первой линии)
Химиотерапия второй линии уменьшает симптоматику, обусловленную
основным заболеванием, и увеличивает выживаемость отдельных боль*
ных. Рекомендовано:
– использование одной из платиновых комбинаций, не применяв*
шихся в первой линии терапии (при ECOG 0*1);
– применение в монорежиме доцетаксела, паклитаксела, гемцитаби*
на, пеметрексета, этопозида, винорельбина, ингибиторов EGFR;
212 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
– применение монотерапии возможно при ECOG 2;
– применение неплатиновых комбинаций при ECOG 1 и более.
Внутриплевральная пролонгированная фотодинамическая терапия
плеврита* (при высоких темпах накопления)
Под местной анестезией путем торакоцентеза или в ходе диагностичес*
кой видеоторакоскопии устанавливают 2*5 диффузоров и один дренаж в
плевральную полость (по среднеключичной, передне*, средне* или зад*
неаксиллярной линии к местам наибольшего опухолевого поражения).
Фотосенс вводят однократно через 24 ч после установки диффузоров
внутриплеврально (через дренаж) в дозе 20 мг (110 мл 0,02% раствора).
Методика облучения – пролонгированное ФДТ (5*7 сеансов). Проведе*
ние первого сеанса ФДТ через 2 ч после введения фотосенса, проведение
последующих сеансов с интервалом в 24 ч. Доза лазерного облучения с
одного диффузора за 1 сеанс лечения составляет 60*120 Дж/см2.
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 52*60 дней
Койко*день при выполнении химиотерапии – 10*25 дней
Койко*день при выполнении ФДТ – 7*10 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 213
СТАДИЯ IV (TлюбоеNлюбоеМ1)
Паллиативная химиотерапия первой линии
Интервал между курсами 21 день; + Курсы повторяют каждые 28 дней
Паллиативная химиотерапия второй линии (при прогрессировании
процесса после химиотерапии первой линии)
Рекомендовано:
– использование одной из платиновых комбинаций, не применяв*
шихся в первой линии терапии (при ECOG 0*1);
– применение в монорежиме доцетаксела, паклитаксела, гемцитаби*
на, пеметрексета, этопозида, винорельбина, ингибиторов EGFR.
Применение монотерапии возможно при ECOG 2;
– применение неплатиновых комбинаций при ECOG 1 и более.
МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО
СТАДИЯ I (Т1(2N0M0)
Комплексное лечение
Химиотерапевтический компонент
Примечание: Мелкоклеточный рак легкого (МКРЛ) является высокочувствительной к
химиотерапии опухолью. Клетки МКРЛ чувствительны к этопозиду, цисплатину, карбоп*
латину, паклитакселу, доцетакселу, топотекану, гемцитабину, иринотекану, циклофосфамиду,
доксорубицину, винкристину. При ограниченном характере опухолевого процесса исполь*
214 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
зуется 4*6 курсов комбинации этопозид/платиновых производных. Для пациентов с удов*
летворительным общим статусом (ECOG 0*2), более предпочтительна комбинация этопо*
зид/цисплатин в сочетании с лучевой терапией. При Т1*2N0*1 стадии может быть рассмот*
рена возможность хирургической резекции с последующей химиотерапией и
профилактическим облучением головного мозга.
Интервал между курсами 21 день; курсы повторяют каждые 28 дней, до 6
курсов
Хирургический компонент
Лобэктомия
Билобэктомия
Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха*
Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха*
Ангиобронхопластическая операция*
Пневмонэктомия
Химиотерапевтический компонент
Схемы см. выше
Облучение головного мозга (при излечении)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 30Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 30Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией
Химиотерапия
Схемы см. выше
Лучевая терапия
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 45Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 45Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 30Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 30Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 215
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении операции – 10*20 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 31 день
Койко*день при выполнении химиотерапии –10*21
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ II (Т1(2N1M0)
Комплексное лечение*
Химиотерапевтический компонент
Интервал между курсами 21 день; курсы повторяют каждые 28 дней, до 6
курсов
Хирургический компонент
Лобэктомия
Билобэктомия
Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха*
Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха*
Ангиобронхопластическая операция*
Пневмонэктомия
Химиотерапевтический компонент
Схемы см. выше
Облучение головного мозга (при излечении)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 30Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 30Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией
216 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Химиотерапия
Схемы см. выше
Лучевая терапия
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 45Гр с дневным
дроблением дозы (R*графия, КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 45Гр с дневным дробле*
нием дозы (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 30Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 30Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Облучение головного мозга (при излечении)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 30Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 30Гр (КТ или МРТ, 3D*)
СТАДИЯ IIВ (Т3N0M0)
Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией
Химиотерапия
Схемы см. выше
Лучевая терапия
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 45Гр с дневным
дроблением дозы (R*графия, КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия –РОД 3Гр, СОД 45Гр с дневным дробле*
нием дозы (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 30Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 30Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Облучение головного мозга (при излечении)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 30Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 30Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 31 день
Койко*день при выполнении химиотерапии –10*21 день
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 217
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IIIA (Т3N1M0, T1(3N2M0),
СТАДИЯ IIIВ (Т4N0(2M0, T1(4N3M0)
Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией
Химиотерапия
Примечание. При распространенном МКРЛ и индексе ECOG 2 возможно применение
монотерапии (топотекан 1,5 мг/м2 1*5*й день, интервал 3 нед; паклитаксел 80 мг/м2 еже*
недельно в течение 3 нед, затем 2 нед перерыв; этопозид 50 мг/м2 внутрь с 1*го по 21*й
день, повторение курса после 7*10*дневного интервала).
Интервал между курсами 21 день, курсы повторяют каждые 28 дней, 4*
6 курсов
Больные с рецидивом заболевания после эффективной химиотерапии
первой линии должны рассматриваться в качестве кандидатов для про*
ведения химиотерапии второй линии.
Лучевая терапия
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 45Гр с дневным
дроблением дозы (R*графия, КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 45Гр с дневным дробле*
нием дозы (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 30Гр (R*графия,
КТ, 2*2,5D)
218 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Конформная лучевая терапия РОД 3Гр, СОД 30Гр (КТ или МРТ, 3D*)
СТАДИЯ IIIВ (Т4 – специфический плеврит, перикардит)
Паллиативная химиотерапия
Интервал между курсами 21 день, курсы повторяют каждые 28 дней, 4*
6 курсов
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 31 день
Койко*день при выполнении химиотерапии 10* 21 день
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 219
СТАДИЯ IV (Т1(4N0(3M1)
Паллиативная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии в качестве I и II линий.
Интервал между курсами 21 день, курсы повторяют каждые 28 дней, 4*
6 курсов
Паллиативная лучевая терапия (отдаленные метастазы)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 4*6*10Гр, СОД 20*45Гр (R*
графия, КТ, 2*2,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 20*45Гр (КТ или МРТ, 3D)
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 5*6 дней
Койко*день при выполнении лучевого лечения – 31 день
Койко*день при выполнении химиотерапии – 10*21 день
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2*й*4*й годы после лечения 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
220 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 221
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
222 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 3. АЛГОРИТМ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО
РАКА ЛЕГКОГО
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 223
Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
224 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
СРЕДОСТЕНИЯ* С38.3
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Анамнез и физикальный осмотр
ЭКГ стандартная
Рентгено и томография органов грудной клетки и средостения
Компьютерная томография органов грудной клетки
Фибробронхоскопия
Ультразвуковое исследование надключичных зон, средостения, орга
нов брюшной полости и малого таза
Радионуклидное исследование костей скелета
Пункционная биопсия опухоли под контролем ультразвукового иссле
дования, компьютерной томографии, рентгенографии
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Дополнительные процедуры
Магнитнорезонансная томография средостения
Компьютерная томография органов брюшной полости
Пункция костного мозга
Эхокардиограмма
Консультация специалистов
Эзофагогастродуоденоскопия
Парастернальная медиастинотомия
Медиастиноскопия
Торакоскопия
Ангиография (медиастинальная флебография)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резусфактор
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 225
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий 1 раз в неделю (до операции, через 2 дня после
операции, в послеоперационном периоде)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий (до операции, через 2 дня после операции, за 2 дня
до выписки)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический
Проба Реберга (по показаниям)
Кислотнощелочное состояние
Биохимическая коагулография
Электрокоагулография
Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии
Цитологическое исследование пунктатов грудной стенки, плевральной
полости, опухоли легкого, лимфатических узлов, новообразования сре
достения, при очаговом поражении печени
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Гистологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии
Морфологическое исследование аспирата, биоптата, экссудата
Исследование биохимических маркеров
Иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли
Патоморфологическое исследование операционного материала (срочное)
Патоморфологическое исследование операционного материала (плановое)
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Исследование газов крови
Определение чувствительности «материала» к антибиотикам
Определение опухолевых маркеров (хорионический гонадотропин, аль
фафетопротеин, лактатдегидрогеназа) при герминогенных опухолях
ЛЕЧЕНИЕ
Мезенхимальные опухоли средостения (нейросаркома, липосаркома,
фибросаркома, ангиосаркома, лейомиосаркома и др.)
Первично5резектабельный локализованный процесс
Хирургическое лечение
Удаление опухоли средостения
Удаление опухоли средостения с резекцией соседних органов и струк
тур* (комбинированная операция)
226 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лучевая терапия (при паллиативном хирургическом лечении)
Остаточная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
(указанные СОД с учетом дозы предоперационной лучевой терапии)
Комбинированное лечение*
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия (в зависимости от чувстви5
тельности опухоли)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040 Гр (Rгра
фия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Химиотерапевтический компонент
Примечание. Проводят при наличии неблагоприятных факторов прогноза и потенциально
чувствительном морфологическом типе опухоли
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 227
Предоперационная или послеоперационная химиотерапия
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Общее число курсов 26. Оценка динамики процесса после каждого
второго курса химиотерапии
Хирургический компонент
Удаление опухоли средостения
Удаление опухоли средостения с резекцией соседних органов и струк
тур* (комбинированная операция)
Первично5нерезектабельный локализованный процесс
Лучевая терапия
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Химиотерапия
Схемы см. выше
Хирургический компонент
Примечание. При положительном ответе опухоли на проведенное предоперационное лечение и
переход в резектабельный процесс
Удаление опухоли средостения
Удаление опухоли средостения с резекцией соседних органов и струк
тур* (комбинированная операция)
Примечание. При необходимости после завершения консервативной терапии по ради
кальной программе
Удаление остаточной опухоли средостения
Удаление остаточной опухоли средостения с резекцией соседних орга
нов и структур* (комбинированная операция)
Генерализованный процесс
Химиотерапия
Схемы см. выше
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 56 дней
Койкодень при выполнении операции – 1020 дней
Койкодень при выполнении лучевого лечения – 5260 дней
(предоперационная дистанционная лучевая терапия – 3138 дней)
Койкодень при выполнении химиотерапии – 1020 дней
228 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
24й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Герминогенные внегонадные опухоли средостения
Семиномные
Локализованный процесс
Химиотерапия
– BEP, 3 курса (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16й дни; этопозид 120 мг/м2 в
1, 3 и 5й дни или 100 мг/м2 в 15й день; цисплатин 20 мг/м2 в 15й день);
– EP, 4 курса (этопозид 100 мг/м2 в 15й день, цисплатин 20 мг/м2 в 1
5й день).
Интервал между курсами 21 день.
Лучевая терапия
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ, 2D 2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Хирургический компонент (при необходимости после завершения
консервативной терапии по радикальной программе)
Удаление остаточной опухоли средостения
Удаление остаточной опухоли средостения с резекцией соседних орга
нов и структур*(комбинированная операция)
Генерализованный процесс
Химиотерапия в самостоятельном плане
– BEP (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16й дни; этопозид 120 мг/м2 в 1, 3 и
5й дни или 100 мг/м2 в 15й день; цисплатин 20 мг/м2 в 15й день);
– EP (этопозид 100 мг/м2 в 15й день; цисплатин 20 мг/м2 в 15й день).
Интервал между курсами 21 день.
Несеминомные
Комбинированное лечение* (при незрелой тератоме)
Хирургический компонент
Удаление опухоли средостения
Удаление опухоли средостения с резекцией соседних органов и структур*
Химиотерапевтический компонент
Послеоперационная химиотерапия
– BEP, 3 курса (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16й дни; этопозид 120 мг/м2 в
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 229
1, 3 и 5й дни или 100 мг/м2 в 15й день; цисплатин 20 мг/м2 в 15й день);
– EP, 4 курса (этопозид 100 мг/м2 в 15й день; цисплатин 20 мг/м2 в 1
5й день).
Интервал между курсами 21 день
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия (при паллиативном хирур5
гическом лечении)
Остаточная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ, 2–2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D)
Комбинированное лечение (при тератобластоме)
Химиотерапевтический компонент (при локализованном и генера5
лизованном процессе)
– BEP, 3 курса (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16й дни; этопозид 120 мг/м2 в
1, 3 и 5й дни или 100 мг/м2 в 15й день; цисплатин 20 мг/м2 в 15й день).
– EP, 4 курса (этопозид 100 мг/м2 в 15й день; цисплатин 20 мг/м2 в 1
5й день).
Интервал между курсами 21 день
Лучевой компонент (при локализованном процессе)
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ, 2D2,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Хирургический компонент
Удаление остаточной опухоли средостения
Удаление остаточной опухоли средостения с резекцией соседних орга
нов и структур* (комбинированная операция)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 56 дней
Койкодень при выполнении операции – 1020 дней
Койкодень при выполнении лучевого лечения – 5260 дней
Койкодень при выполнении химиотерапии – 1020 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
24й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
230 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 231
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРМИНОГЕННЫХ ВНЕГОНАДНЫХ ОПУХОЛЕЙ
СРЕДОСТЕНИЯ*
232 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ С37
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
ЭКГ стандартная
Рентгено и томография органов грудной клетки и средостения
Компьютерная томография органов грудной клетки
Фибробронхоскопия
Ультразвуковое исследование надключичных зон, средостения, орга
нов брюшной полости и малого таза
Радионуклидное исследование костей скелета
Пункционная биопсия опухоли под контролем ультразвукового и рент
генологического исследований, компьютерной томографии
Дополнительные процедуры
Магнитнорезонансная томография средостения
Компьютерная томография органов брюшной полости
Пункция костного мозга
Эхокардиография
Консультация специалистов (по показаниям)
Эзофагогастродуоденоскопия
Парастернальная медиастинотомия
Медиастиноскопия
Торакоскопия
Ангиография (медиастинальная флебография)
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резусфактор
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 233
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий 1 раз в неделю (до операции, через 2 дня после
операции, в послеоперационном периоде)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий (до операции, через 2 дня после операции, за 2 дня
до выписки)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический
Проба Реберга (по показаниям)
Кислотнощелочное состояние
Биохимическая коагулография
Электрокоагулография
Цитологическое исследование мокроты
Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии
Цитологическое исследование пунктатов грудной стенки, плевральной
полости, опухоли легкого, лимфатического узла, новообразования сре
достения, при очаговом поражении печени
Морфологическое исследование аспирата, биоптата, экссудата
Исследование биохимических маркеров
Иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Гистологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии
Патоморфологическое исследование операционного материала (срочное)
Патоморфологическое исследование операционного материала (плановое)
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Исследование газов крови
Определение чувствительности «материала» к антибиотикам
ЛЕЧЕНИЕ
Локализованные формы
СТАДИЯ I-II
Хирургическое лечение
Удаление опухоли средостения
Удаление опухоли средостения с резекцией соседних органов и струк
тур (комбинированная операция)
234 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лучевая терапия (при функциональной неоперабельности
или паллиативном хирургическом лечении)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 70 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
СТАДИЯ III
Комбинированное лечение
(при условно резектабельном локализованном процессе)
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия (в зависимости от чувстви-
тельности опухоли)
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040 Гр (Rгра
фия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Химиотерапевтический компонент
Предоперационная химиотерапия
Опухоли вилочковой железы чувствительны к доксорубицину, этопо
зиду, цисплатину, циклофосфану, ифосфомиду. Возможна монотерапия
этими препаратами, а также комбинированная химиотерапия.
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Интервал между курсами 21 день
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 235
Хирургический компонент
Удаление опухоли средостения
Удаление опухоли средостения с резекцией соседних органов и струк
тур (комбинированная операция))
Консервативное лечение
(при нерезектабельном локализованном процессе)
Лучевая терапия
Первичная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60Гр (Rграфия,
КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 70Гр (КТ или МРТ, 3D*)
или
Химиотерапия
Схемы см. выше
Хирургический компонент (при необходимости после завершения
консервативной терапии по радикальной программе)
Удаление остаточной опухоли средостения
Удаление остаточной опухоли средостения с резекцией соседних орга
нов и структур (комбинированная операция)
Генерализованные формы
СТАДИЯ IV
Паллиативная химиотерапия
Схемы см. выше
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 56 дней
Койкодень при выполнении операции – 1020 дней
Койкодень при выполнении лучевого лечения – 5260 дней
(предоперационная лучевая терапия – 3138 дней)
Койкодень при выполнении химиотерапии – 1014 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
24й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
236 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВИЛОЧКОВОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 237
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА
ПЛЕВРЫ С38.4
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
ЭКГ стандартная
Функция внешнего дыхания (спирометрия)
Рентгенография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки
Фибробронхоскопия
Ультразвуковое исследование надключичных зон, органов брюшной
полости, забрюшинного пространства
Дополнительные процедуры
Торакоскопия, биопсия опухоли
Радионуклидное исследование костей скелета
Компьютерная томография головного мозга
Компьютерная томография органов брюшной полости
Эхокардиограмма
Консультация специалистов (по показаниям)
Флюоресцентная торакоскопия*
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус-фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
238 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Анализ крови общий (до операции, через 2 дня после операции, в пос-
леоперационном периоде 1 раз в неделю)
Анализ крови общий при химиотерапии не менее 1 раза в неделю на
протяжении курса лечения
Анализ мочи общий (до операции, через 2 дня после операции, за два
дня до выписки)
Анализ мочи общий при лекарственном лечении не менее 1 раза в не-
делю на протяжении курса лечения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический
Проба Реберга (по показаниям)
Кислотно-щелочное состояние
Биохимическая коагулография
Электрокоагулография
Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии
Цитологическое исследование пунктата грудной стенки, плевральной
полости, опухоли легкого
Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла
Цитологическое исследование пунктата при очаговом поражении печени
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование материала, полученного при брон-
хоскопии
Патоморфологическое исследование биоптата, аспирата, экссудата
Патоморфологическое исследование операционного материала (срочное)
Патоморфологическое исследование операционного материала (плановое)
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Исследование газов крови
Определение чувствительности «материала» к антибиотикам
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ I(III (T1N0M0; T2N0M0; T1(3N1M0)
Морфологический тип: эпителиоидный
Комбинированное лечение
Химиотерапевтический компонент
Предоперационная химиотерапия (не менее 2 курсов)
Рекомендуемые схемы химиотерапии.
Интервал между курсами 21 день.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 239
При наличии выпота используется введение внутриплеврально цитос-
татиков (цисплатин. блеомицин).
Химиотерапия второй линии
Примечание. Проводят при нерадикальном хирургическом лечении или при прогресси-
ровании опухолевого процесса на фоне предоперационного лечения
Схемы см. выше
Хирургический компонент
Плевропневмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы
Париетальная субтотальная плеврэктомия с интраоперационной фо-
тодинамической терапией*
СТАДИЯ III (T1(3N2M0), СТАДИЯ IV (T1(3N3M0; T4N0(2M0)
Морфологический тип: эпителиоидный
СТАДИЯ I(IV (любая Т любая NM1)
Морфологический тип: саркоматозный, смешанный
Паллиативное лечение
Химиотерапия
Схемы см. выше
Хирургическое лечение
Химический плевродез
Внутриплевральная фотодинамическая терапия*
– установка путем торакоцентеза под местной анестезией или в ходе
видеоторакоскопии 2-5 диффузоров и одного дренажа в плевральную
полость (по среднеключичной, передне-, средне- или заднеаксилляр-
ной линии к местам наибольшего опухолевого поражения).
– фотосенс (стерильный раствор для инъекций 0,2% во флаконах по 50
мл) вводится однократно внутриплеврально (через дренаж) в дозе 20
мг (110 мл 0,02% раствора).
– лазерное облучение (энергия с одного диффузора за один сеанс ФДТ
60-120 Дж/см2) через диффузоры: первый сеанс через 1-3 часа после
240 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
введения препарата. Количество сеансов 5-7. Интервал между сеанса-
ми 24 часа.
Торакоскопическая фотодинамическая терапия*
По индивидуальному плану
Симптоматическая терапия
Пребывание в стационаре
Койко-день до начала лечения — 5-6 дней
Койко-день при выполнении операции — 15-25 дней
Койко-день при выполнении химиотерапии — 10 дней
Койко-день при выполнении фотодинамической терапии — 7-10 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито-
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1-й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
2-4-й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5-й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 241
Схема. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ
242 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ* С40
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Примечание. Предварительный диагноз злокачественного новообразования кости может
быть установлен по месту жительства после выполнения стандартной рентгенографии.
Пациенты с подозрением на злокачественное новообразование костей должны быть на
правлены в специализированный лечебнодиагностический центр для дальнейшего об
следования и выполнения открытой биопсии или трепанобиопсии. Окончательный ди
агноз устанавливается по результатам биопсии с обязательным определением степени
злокачественности и проведением иммуногистохимического исследования.
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Стандартная рентгенография пораженного отдела скелета
Компьютерная томография пораженного отдела скелета
Магнитнорезонансная томография пораженного отдела скелета
Открытая биопсия опухоли, трепанобиопсия
Рентгенография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование области локализации опухоли, органов
брюшной полости, регионарных и периферических лимфатических
узлов
Сцинтиграфия костей скелета
Динамическая сцинтиграфия в случае химиотерапии и/или лучевого
лечения
ЭКГ стандартная
Консультация заведующего отделением
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
Консультация анестезиолога
Компьютерная томография с контрастированием головного мозга (для
опухолей семейства саркомы Юинга)
Трепанобиопсия костного мозга (для опухолей семейства саркомы
Юинга)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 243
Дополнительные процедуры
Исследование функции внешнего дыхания
Эхокардиография
Пункция периферических лимфатических узлов
Пункционная биопсия патологических очагов под контролем ультра
звукового исследования
Позитронноэмиссионная томография
Спиральная компьютерная томография зоны локализации опухоли с
ангиографией и трехмерной реконструкцией
Магнитнорезонансная томография головного мозга
Радионуклидная ренография
Ангиография при подозрении на вовлечение сосудов в опухолевый
процесс
Консультация специалистов кардиолога, эндокринолога, невролога и
др. (по показаниям)
Ультразвуковая допплерография сосудов планируемого донорского
лоскута
Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей
Эзофагогастродуоденоскопия
Цистоскопия
Колоноскопия
Бронхоскопия
Лабораторные исследования
Определение групповой принадлежности крови (АВ0, резусфактор)
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий: до операции, после операции (кратность опреде
ляется врачом) перед выпиской
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не реже 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий: до операции, после операции (кратность опреде
ляется врачом) перед выпиской
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не реже 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический (общий белок, глюкоза, холестерин, мо
чевина, билирубин, креатинин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза) крат
ность определяется врачом
Биохимическая коагулография (выполняют при первичном обследо
вании, далее по показаниям)
244 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Патоморфологическое исследование биопсийного материала с ИГХ
исследованием
Патоморфологическое исследование операционного материала плановое
Иммуногистохимическое исследование операционного материала плановое
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Определение газов крови
Бактериологическое исследование отделяемого из опухоли (раны) с
определением микрофлоры (по показаниям)
Онкомаркеры TRAP5b и костная фракция щелочной фосфатазы
ЛЕЧЕНИЕ
Опухоли семейства саркомы Юинга
СТАДИИ IIA(Т1N0М0 G3,4) и IIB(T2N0M0 G3,4)
Комбинированное или комплексное лечение
Индукционная химиотерапия (первый этап лечения)
Проводят 6 курсов химиотерапии с интервалом 2135 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 245
Хирургический компонент (при резектабельном опухолевом процессе)
Экстирпация кости
Ампутация конечности
Экзартикуляция конечности
Межлопаточногрудная резекция
Межлопаточногрудное вычленение
Межподвздошнобрюшная резекция
Межподвздошнобрюшное вычленение
Экстирпация (резекция) кости с замещением дефекта алло или аутокостью
Экстирпация (резекция) длинных костей с эндопротезированием
Экстирпация (резекция) крестца комбинированная с реконструкцией
Экстирпация (резекция) подвздошной кости
Экстирпация (резекция) лонной кости
Экстирпация (резекция) седалищной кости
Комбинированная резекция костей таза
Экстирпация (резекция) костей таза с эндопротезированием
Экстирпация (резекция) грудины
Экстирпация (резекция) грудины с реконструкцией
Экстирпация (резекция) ребер
Экстирпация (резекция) ребер с реконструкцией
Сочетанная резекция ребер и грудины
Сочетанная резекция ребер и грудины с реконструкцией
Ляминэктомия
Замещение тел позвонков эндопротезом при первичных и метастати
ческих опухолях позвоночника
Эндопротезирование пораженных отделов длинных трубчатых костей
в комбинации с протезированием магистральных пораженных сосудов
Экстирпация (резекция) пораженного отдела скелета с реконструкци
ей аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах
Экстирпация (резекция) лопатки
Экстирпация (резекция) ключицы
Лучевой компонент
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Послеоперационная лучевая терапия
Примечание. Проводят после нерадикально удаленной опухоли, при резекции поражен
ной кости, при слабом лечебном патоморфозе
Конвенциональная лучевая терапия СОД 60 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 60 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
246 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Выполняют при отказе больных от операции, при общих противопоказани
ях к операции и при нерезектабельном опухолевом процессе
Конвенциональная лучевая терапия СОД 6070 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 6070 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Послеоперационная химиотерапия (на заключительном этапе ле9
чения)
Примечание. Проводят с учетом определения лечебного ответа опухоли на индукцион
ную терапию, который определяют путем морфологического исследования новообразо
вания после хирургического лечения. При лечебном патоморфозе I–II степени (некроз
опухоли до 70%) проводят коррекцию препаратов и схемы, при патоморфозе IIIIV сте
пени химиотерапию продолжают по прежней схеме.
В случае нерезектабельного опухолевого процесса оценку эффекта необходимо прово
дить на основании данных обследования (рентгенографии, компьютерной, магнитноре
зонансной томографии, сцинтиграфии костей скелета, ультразвукового исследования).
При нарастании положительной динамики (уменьшение опухоли и ее метастазов, стаби
лизация процесса) необходимо проведение химиотерапии по прежней схеме, при отри
цательной динамике проводят коррекцию препаратов и схемы лечения.
Общее количество курсов полихимиотерапии составляет 68. Интер
вал между курсами 2135 дней.
Схемы химиотерапии как и при индукционной химиотерапии.
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Имплантация интравенозной портсистемы
Внутривенное введение химиопрепаратов
Пункция п/о зоны
Перевязка послеоперационной раны, снятие швов
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень при операции – 2440 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5060 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Койкодень при предоперационной лучевой терапии – 3540 дней
Койкодень при лучевой терапии в послеоперационном периоде – 50
60 дней (без учета интервалов между этапами лечения)
Койкодень при химиотерапии в самостоятельном плане – 515 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Примечание. Проводят врачебный осмотр, анализ крови общий, анализ крови биохими
ческий, анализ мочи общий, рентгенографию/компьютерную томографию зоны первич
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 247
ного поражения, рентгенографию/компьютерную томографию органов грудной полос
ти, УЗИ брюшной полости, регионарных и периферических лимфатических узлов
12й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
35й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IV А9В
IVA (Т19T2N1М0 G3,4) и IVB ( любая T любая N M1 G3,4)
Комбинированное или комплексное лечение
Индукционная химиотерапия (первый этап лечения)
Проводят 6 курсов химиотерапии с интервалом в 2135 дней.
Схемы химиотерапии (см. выше)
Хирургический компонент (при резектабельном опухолевом про9
цессе)
Все виды оперативных вмешательств, что и при II стадии
Лимфаденэктомия пораженных лимфатических узлов
Метастазэктомия
Паллиативные вмешательства при метастатическом поражении
костей
Радиочастотная термоабляция
Вертебропластика
Лучевой компонент
Послеоперационная лучевая терапия
Примечание. Проводят после нерадикально удаленной опухоли, при резекции поражен
ной кости, при слабом лечебном патоморфозе
Конвенциональная лучевая терапия СОД 60 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 60Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Выполняют при отказе больных от операции, при общих противопоказани
ях к операции и при нерезектабельном опухолевом процессе.
Конвенциональная лучевая терапия СОД 6070 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 6070 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Послеоперационная химиотерапия (на заключительном этапе лечения)
Примечание. Проводят с учетом определения лечебного ответа опухоли на индукцион
ную терапию, который определяют путем морфологического исследования новообразо
вания после хирургического лечения. При лечебном патоморфозе III степени (некроз
опухоли до 70%) проводится коррекция препаратов и схемы, при патоморфозе IIIIV сте
пени химиотерапия продолжается по прежней схеме.
248 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
В случае нерезектабельного опухолевого процесса, оценку эффекта необходимо прово
дить на основании данных обследования (рентгенографии, компьютерной, магнитноре
зонансной томографии, сцинтиграфии костей скелета, ультразвукового исследования).
При нарастании положительной динамики (уменьшение опухоли и ее метастазов, стаби
лизация процесса) необходимо проведение химиотерапии по прежней схеме, при отри
цательной динамике проводят коррекцию препаратов и схемы лечения.
Общее количество курсов полихимиотерапии составляет 68. Интер
вал между курсами 2135 дней.
Схемы химиотерапии как при индукционной химиотерапии.
Симптоматическое лечение
При прогрессировании процесса, ухудшении общего состояния больного
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Имплантация интравенозной портсистемы
Внутривенное введение химиопрепаратов
Пункция п/о зоны
Перевязка послеоперационной раны, снятие швов
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень при операции – 2440 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5060 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Койкодень при предоперационной лучевой терапии – 3540 дней
Койкодень при лучевой терапии в послеоперационном периоде – 50
60 дней (без учета интервалов между этапами лечения)
Койкодень при химиотерапии в самостоятельном плане – 5 – 15 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Примечание. Проводят врачебный осмотр, анализ крови общий, анализ крови биохими
ческий, анализ мочи общий, рентгенографию/ компьютерную томографию зоны первич
ного поражения, рентгенографию/компьютерную томографию органов грудной полос
ти, УЗИ брюшной полости, регионарных и периферических лимфатических узлов
12й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
35й год после лечения – 1 раз в 6 месяцев
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 249
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
(остеосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома,
хондросаркома и другие)
СТАДИИ IA (T1N0M0 G1,2) и IB (T2N0M0 G1,2)
Хирургическое лечение (при резектабельном опухолевом процессе)
Экстирпация кости
Резекция кости
Ампутация конечности
Экзартикуляция конечности
Межлопаточногрудная резекция
Межлопаточногрудное вычленение
Межподвздошнобрюшная резекция
Межподвздошнобрюшное вычленение
Резекция (экстирпация) кости с замещением дефекта алло или ауто
костью
Резекция (экстирпация) длинных костей с эндопротезированием
Резекция крестца комбинированная с реконструкцией
Резекция крыла подвздошной кости
Резекция лонной кости
Резекция седалищной кости
Комбинированная резекция костей таза с реконструкцией
Резекция костей таза с эндопротезированием
Резекция (экстирпация) грудины
Резекция (экстирпация) грудины с реконструкцией
Резекция ребер
Резекция ребер с реконструкцией
Сочетанная резекция ребер и грудины
Сочетанная резекция ребер и грудины с реконструкцией
Ляминэктомия
Замещение тел позвонков эндопротезом при первичных и метастати
ческих опухолях позвоночника
Эндопротезирование пораженных отделов длинных трубчатых костей
в комбинации с протезированием магистральных пораженных сосудов
Резекция пораженного отдела скелета с реконструкцией аутотрансп
лантатом на микрососудистых анастомозах
Резекция (экстирпация) лопатки
Лучевая терапия в самостоятельного плане
Примечание. Выполняют при отказе больных от операции, при общих противопоказани
ях к операции и при нерезектабельном опухолевом процессе при IB стадии
Конвенциональная лучевая терапия СОД 60Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
250 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Конформная лучевая терапия СОД 60Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Симптоматическое лечение
При быстром прогрессировании опухолевого процесса, общем тяже
лом состоянии пациента)
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Пункция п/о зоны
Перевязка послеоперационной раны, снятие швов
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень при операции – 2440 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5060 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Примечание. Проводят врачебный осмотр, анализ крови общий, анализ крови биохими
ческий, анализ мочи общий, рентгенографию/компьютерную томографию зоны первич
ного поражения, рентгенографию/компьютерную томографию органов грудной полос
ти, УЗИ брюшной полости, регионарных и периферических лимфатических узлов
12й годы после лечения – 1 раз в 3 месяца
35й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИИ IIA (T1N0M0 G3,4) и IIB (T2N0M0 G3,4)
Комбинированное или комплексное лечение
Индукционная химиотерапия (первый этап лечения)
Проводят 4 курса химиотерапии с интервалом в 2135 дней.
Доксорубицин по 30 мг/м2 в/в или в/а в13й день каждые 3 нед. 23
цикла.
Метотрексат 7–10 г/м2 в/в инфузия с лейковорином, 2 введения с
интервалом 714 дней.
Цисплатин 120 мг/м2 в/в или в/а инфузия в1й день каждые 3 нед. до
6 циклов.
Доксорубицин 90 мг/м2 в/в 96часовая инфузия,
Ифосфамид 1,8 г/м2 (с уромитексаном) в/в инфузия в 15й день каж
дые 34 нед.
Хирургический компонент (при резектабельном опухолевом процессе)
Все виды оперативных вмешательств, что и при I стадии
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 251
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Выполняют при общих противопоказаниях к операции и при нерезекта
бельном опухолевом процессе при IIB cтадии
Конвенциональная лучевая терапия СОД 5070 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 5070 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Послеоперационная химиотерапия (на заключительном этапе лечения)
Примечание. Проводят с учетом определения лечебного ответа опухоли на индукцион
ную терапию, который определяют путем морфологического исследования новообразо
вания после хирургического лечения. При лечебном патоморфозе III степени (некроз
опухоли до 70%) проводят коррекцию препаратов и схемы лечения, при патоморфозе
IIIIV степени химиотерапию продолжают по прежней схеме.
В случае нерезектабельного опухолевого процесса оценку эффекта необходимо прово
дить на основании данных обследования (рентгенографии, компьютерной, магнитноре
зонансной томографии, сцинтиграфии костей скелета, ультразвукового исследования).
При нарастании положительной динамики (уменьшение опухоли и ее метастазов, стаби
лизация процесса) необходимо проведение химиотерапии по прежней схеме, при отри
цательной динамике проводят коррекцию препаратов и схемы лечения.
Общее количество курсов полихимиотерапии составляет 6. Интервал
между курсами 2135 дней.
Схемы химиотерапии как и при индукционной химиотерапии.
Симптоматическое лечение
При нерезектабельном процессе, быстром прогрессировании опухоле
вого процесса и тяжелом состоянии пациента
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
252 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Имплантация интравенозной портсистемы
Внутривенное введение химиопрепаратов
Пункция послеоперационной зоны
Перевязка послеоперационной раны, снятие швов
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень при операции – 2440 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5060 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Койкодень при химиотерапии в самостоятельном плане – 515дней (без
учета интервалов между этапами лечения)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Примечание. Обязательные исследования на этапе наблюдения (аналогично предыду
щей группе)
12й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
35й год после лечения – 1 раз в 6 месяцев
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IVA9В
IVA (T1–2N1M0 G1,2) и IVB (любая T любая N M1 G1,2)
Хирургическое лечение (при резектабельном опухолевом процессе)
Все виды оперативных вмешательств, что и при I стадии
Лимфаденэктомия пораженных лимфатических узлов
Метастазэктомия
Паллиативные вмешательства при метастатическом поражении костей
Радиочастотная термоабляция
Вертебропластика
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Выполняют при отказе больных от операции, при общих противопоказани
ях к операции и при нерезектабельном опухолевом процессе
Конвенциональная лучевая терапия СОД 50 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 50 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Симптоматическое лечение
При нерезектабельном процессе, быстром прогрессировании опухоле
вого процесса и тяжелом состоянии пациента
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 253
Катетеризация подключичной вены
Пункция послеоперационной зоны
Перевязка послеоперационной раны, снятие швов
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень при операции – 2440 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5060 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Примечание. Обязательные исследования на этапе наблюдения (аналогично предыду
щей группе)
12й годы после лечения – 1 раз в 3 месяца
35й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IVA9В
IVA (T19T2N1M0 G3,4) и IVB (любая T любая N M1 G3,4)
Комбинированное лечение
Индукционная химиотерапия (первый этап лечения)
Проводят 4 курса химиотерапии с интервалом в 2135 дней
Монохимиотерапия
Доксорубицин по 30 мг/м2 в/в в 13й день, каждые 3 нед.
Метотрексат 7 – 10 г/м2 в/в инфузия с лейковорином, 2 введения с
интервалом 714 дней
Цисплатин 100 мг/м2 в/в в 1й день каждые 3 нед.
Ифосфамид 1,8 г/м2 (с уромитексаном) в/в инфузия в 15й день
каждые 3 –4 нед.
Полихимиотерапия
САР
Циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1й день,
Доксорубицин 40 мг/м2 в/в в 1й день,
Цисплатин 100 мг/м2 в/в в 1й день, каждые 3 нед.
ADIC
Доксорубицин 75 мг/м2 в/в 96часовая инфузия,
Дакарбазин 750 мг/м2 в/в в 1й день,
Ифосфамид 3г/м2 (с уромитексаном) в/в инфузия в 12й день,
Цисплатин 100 мг/м2 в/в в 3й день, каждые 3 нед.
IE
Этопозид 100 мг/м2 в/в в 15й день
254 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Ифосфамид 2,5 г/м2 (с уромитексаном) в/в инфузия в 15й день,
каждые 34 нед.
CyVADIC
Циклофосфамид 500 мг/м2 в/в во 2й день,
Винкристин 1 мг/м2 в/в в 1,8,15й дни,
Доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1й день,
Дакарбазин 250 мг/м2 в/в в 15й день, каждые 34 нед.
CyVADact
Циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1й день,
Винкристин 1 мг/м2 в/в в 1,5й дни,
Доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1й день,
Дактиномицин 0,3 мг/м2 в/в в 3,4,5й дни, каждые 34 нед.
Хирургический компонент (при резектабельном опухолевом процессе)
Все виды оперативных вмешательств, что и при I стадии
Лимфаденэктомия пораженных лимфатических узлов
Метастазэктомия
Паллиативные вмешательства при метастатическом поражении костей
Радиочастотная термоабляция
Вертебропластика
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Выполняют при отказе больных от операции, при общих противопоказани
ях к операции и при нерезектабельном опухолевом процессе
Конвенциональная лучевая терапия СОД 50 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 50 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Послеоперационная химиотерапия (на заключительном этапе лечения)
Примечание. Проводят с учетом определения лечебного ответа опухоли на индукцион
ную химиотерапию, который определяют путем морфологического исследования ново
образования после хирургического лечения. При лечебном патоморфозе III степени (не
кроз опухоли до 70%) проводят коррекцию препаратов и схемы лечения, при патоморфозе
IIIIV степени химиотерапию продолжают по прежней схеме.
В случае нерезектабельного опухолевого процесса, оценку эффекта необходимо прово
дить на основании данных обследования (рентгенографии, компьютерной, магнитноре
зонансной томографии, сцинтиграфии костей скелета, ультразвукового исследования).
При нарастании положительной динамики (уменьшение опухоли и ее метастазов, стаби
лизация процесса) необходимо проведение химиотерапии по прежней схеме, при отри
цательной динамике проводят коррекцию препаратов и схемы лечения.
Общее количество курсов полихимиотерапии составляет 6. Интервал
между курсами 21 день.
Схемы химиотерапии как и при индукционной химиотерапии.
Симптоматическое лечение
При нерезектабельном процессе, быстром прогрессировании опухоле
вого процесса и тяжелом состоянии пациента
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 255
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Имплантация интравенозной портсистемы
Внутривенное введение химиопрепаратов
Пункция послеоперационной зоны
Перевязка послеоперационной раны, снятие швов
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень при операции – 2440 дней
Койкодень при лучевой терапии в самостоятельном плане – 5060 дней
(без учета интервалов между этапами лечения)
Койкодень при химиотерапии в самостоятельном плане – 515 (без
учета интервалов между этапами лечения)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
12й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
35й год после лечения – 1 раз в 6 месяцев
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Примечание. Обязательные исследования на этапе наблюдения (аналогично предыду
щей группе)
Рецидивы злокачественных опухолей костей
Пациентам с рецидивами злокачественных опухолей костей проводят
лечение по индивидуальному плану, который вырабатывается колле
гиально на консилиуме с участием хирурга, радиотерапевта и химио
терапевта с учетом объема и сроков ранее проведенного лечения, мор
фологического заключения и данных о распространенности
опухолевого процесса. Рецидивный процесс должен быть в обязатель
ном порядке верифицирован до проведения какоголибо лечения.
256 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ СЕМЕЙСТВА САРКОМЫ ЮИНГА
IIA,B СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 257
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ СЕМЕЙСТВА САРКОМЫ ЮИНГА
IVA,B СТАДИИ, РЕЦИДИВЫ
258 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
(остеосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, хондросаркома и другие) IA,B
СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 259
Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
IIA,B СТАДИИ
260 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
IVA,B СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 261
Схема 6. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
IVA,B СТАДИИ, РЕЦИДИВЫ
262 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
ОПУХОЛИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ,
ПОДКОЖНОЙ И ДРУГИХ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ* С49
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Примечание. Предварительный диагноз может быть установлен по месту жительства по
данным осмотра и пальпации опухоли, ультразвукового исследования с обязательной
цитологической и морфологической верификацией. Пациенты с установленным или со
мнительным диагнозом саркома мягких тканей должны быть направлены в специализи
рованный лечебнодиагностический центр для дальнейшего обследования и выполне
ния открытой биопсии. Окончательный диагноз устанавливается по результатам биопсии
с обязательным определением степени злокачественности и проведением иммуногисто
химического исследования.
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
ЭКГ стандартная
Рентгенография органов грудной клетки
Спиральная компьютерная томография органов грудной полости
Ультразвуковое исследование области локализации опухоли, регионар
ных лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинно
го пространства
Сцинтиграфия костей скелета
Спиральная компьютерная томография зоны локализации опухоли
Магнитнорезонансная томография зоны локализации опухоли*
Пукционная биопсия опухоли
Трепанобиопсия опухоли
Открытая биопсия опухоли*
Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей
Консультация заведующего отделением
Консультация анестезиолога
Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта
* – предпочтительный метод
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 263
Дополнительные процедуры
Исследование функции внешнего дыхания
Эхокардиография
Пункция периферических лимфатических узлов
Пункционная биопсия патологических очагов под контролем ультра
звукового исследования
Пункция костного мозга
Рентгенография зоны расположения опухоли при локализации рядом
с костными структурами
Ультразвуковая допплерография сосудов при расположении опухоли
в зоне магистрального сосудистонервного пучка
Ультразвуковое исследование малого таза с применением ректально
го/ вагинального датчиков
Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и
забрюшинного пространства
Позитронноэмиссионная томография
Спиральная компьютерная томография зоны локализации опухоли с
ангиографией и трехмерной реконструкцией
Магнитнорезонансная томография головного мозга
Радионуклидная ренография
Консультация специалистов – кардиолога, эндокринолога, невролога
и др. (по показаниям)
Ангиография зоны расположения опухоли
Ультразвуковая допплерография сосудов планируемого донорского
лоскута
Эзофагогастродуоденоскопия
Цистоскопия
Колоноскопия
Бронхоскопия
Лабораторные исследования
Определение групповой принадлежности крови (АВ0, резусфактор)
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий: до операции, после операции (кратность опреде
ляется врачом), перед выпиской
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не реже 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий: до операции, после операции (кратность опреде
ляется врачом), перед выпиской
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не реже 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
264 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)
Анализ крови биохимический до операции, после операции (кратность
определяется врачом)
Гликемический профиль
Проба Реберга (по показаниям)
Кислотнощелочное состояние
Биохимическая гемостазиограмма (выполняют при первичном обсле
довании, далее по показаниям)
Электрокоагулография (по показаниям)
Цитологическое исследование биопсийного материала
Морфологическое исследование биопсийного материала с иммуногис
тохимией (определение гистопринадлежности опухоли и степени диф
ференцировки G)
Цитологическое исследование пунктата костного мозга, перифери
ческих лимфатических узлов, печени, почек, забрюшинных лимфати
ческих узлов, плевральной полости
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Морфологическое исследование материала, полученного при гастрос
копии, колоноскопии, бронхоскопии и цистоскопии (при наличии)
Патоморфологическое исследование операционного материала сроч
ное (по показаниям)
Патоморфологическое исследование операционного материала плановое
Иммуногистохимическое исследование операционного материала плановое
Консультация, пересмотр морфологических препаратов
Определение газов крови
Бактериологическое исследование отделяемого из опухоли (раны) с
определением микрофлоры с антибиотиграммой (по показаниям)
ЛЕЧЕНИЕ
Саркома мягких тканей
СТАДИЯ I
(T1a,bN0M0G1,G172 или низкая; T2a,bN0M0G1,G172 или низкая)
Хирургическое лечение
Удаление опухоли мягких тканей
Удаление опухоли мягких тканей расширенное
Удаление опухоли мягких тканей расширенное с реконструктивнопла
стическим компонентом
Удаление опухоли мягких тканей расширенное с микрохирургической
пластикой дефекта
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное с реконструктив
нопластическим компонентом
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное с микрохирурги
ческой пластикой дефекта
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 265
Ампутация конечности
Экзартикуляция конечности
Межподвздошнобрюшная резекция
Межподвздошнобрюшная ампутация
Межлопаточногрудная резекция
Межлопаточногрудная ампутация
Примечание. При отрицательном крае резекции – ширина прилежащих к опухоли по
всем поверхностям здоровых тканей более 1 см или граница резекции проходит по ин
тактной фасции проводят динамическое наблюдение.
При минимальном крае резекции – ширина прилежащих к опухоли по всем поверхнос
тям здоровых тканей менее 1 см проводят динамическое наблюдение, повторное опера
тивное вмешательство (при наличии технической возможности), лучевую терапию.
При положительном крае резекции проводят повторное оперативное
вмешательство (при наличии технической возможности) с послеопе
рационной лучевой терапией
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия СОД 5060 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 5060 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Эндоскопическое стентирование мочеточников (выполняется перед
операцией при локализации опухоли в полости малого таза)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень после оперативного лечения – 1420 дней
Койкодень после расширенных и комбинированных вмешательств –
2045 дней
Койкодень при проведении послеоперацонной лучевой терапии – 3545 дней
Койкодень при проведении лучевой терапии в самостоятельном пла
не 5056 дней (без учета перерыва при расщеплении курса)
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Примечание. Проводят ультразвуковое исследование зоны операции, регионарных лим
фатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; спираль
ную компьютерную томографию органов грудной полости; спиральную компьютернуюая
томографию и/или магнитнорезонансную томографию зоны операции (по показаниям);
сцинтиграфию костей 1 раз в 6 месяцев; цитологическую/морфологическую верифика
цию всех выявленных очаговых образований
12й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
34й год после лечения 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения 1 раз в год
266 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ II
(T1a,bN0M0G2,3, G3,4 или высокая; T2aN0M0G2,3, G3,4 или высокая) и
СТАДИЯ III
(T2bN0M0G2,3, G3,4 или высокая)
Комбинированное лечение
Предоперационная химиотерапия
Примечание. Проводят у пациентов, условно моложе 55 лет, при наличии неблагоприят
ных факторов прогноза (опухоль > 5 см, глубоко расположенная, высокой степени зло
качественности), символизирующих о высоком риске наличия микрометастазов и при
потенциально чувствительном морфологическом типе опухоли
Рекомендуемые схемы химиотерапии
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 267
Общее число курсов 26. Оценка динамики процесса после каждого
второго курса химиотерапии.
Предоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия СОД 50 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 50 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
или
Химиотерапия + лучевая терапия
Хирургический компонент
При нерезектабельных опухолях выполняется только при ответе опу
холи на проведенное предоперационное лечение и переходе опухоли в
потенциальнорезектабельное состояние
При резектабельных опухолях (радикальное удаление потенциально
не приводит к выраженным функциональным нарушениям)
Удаление опухоли мягких тканей
Удаление опухоли мягких тканей расширенное
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное
При потенциальнорезектабельных опухолях ( радикальное удаление
приводит к выраженным функциональным нарушениям или может
быть выполнено только при помощи калечащей операции)
Удаление опухоли мягких тканей
Удаление опухоли мягких тканей расширенное
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное
Удаление опухоли мягких тканей расширенное с реконструктивнопла
стическим компонентом
Удаление опухоли мягких тканей расширенное с микрохирургической
пластикой дефекта
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное с реконструктив
нопластическим компонентом
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное с микрохирурги
ческой пластикой дефекта
Ампутация конечности
Экзартикуляция конечности
Межподвздошнобрюшная резекция
Межподвздошнобрюшная ампутация
Межлопаточногрудная резекция
Межлопаточногрудная ампутация
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ)*
По индивидуальному плану*
Примечание. При положительном крае резекции показано:
– повторное оперативное вмешательство (при наличии технической возможности),
268 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
– при невозможности реоперации тактика дальнейшего лечения зависит от степени ле
чебного патоморфоза.
При отрицательном крае резекции и выраженном лечебном патоморфозе (III–IV сте
пень) показано:
– проведение послеоперационной химиотерапии по схеме проводимой до операции,
– проведение послеоперационной лучевой терапии, если не проводилась до операции.
При отрицательном крае резекции и невыраженном лечебном патоморфозе (I–II степень)
показано:
– проведение послеоперационной химиотерапии со сменой схемы (назначение препара
тов не входивших в предоперационную схему),
– проведение послеоперационной лучевой терапии, если не проводилась до операции.
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия СОД 5060 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 5060 Гр (КТ или МРТ, ЗD*), ди
намическое наблюдение
Послеоперационная химиотерапия
Примечание. Проводится по схеме проводимой до операции. Конкретный состав опреде
ляется результатами планового морфологического исследования с определением степе
ни лечебного патоморфоза.
Схемы химиотерапии см. выше
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Внутривенное введение химиопрепаратов
Катетеризация подключичной вены
Имплантация интравенозной портсистемы (при планировании более
4 курсов химиотерапии)
Эндоскопическое стентирование мочеточников (выполняется перед
операцией при локализации опухоли в полости малого таза)
Паллиативная и симптоматическая терапия
Примечание. Проводят при прогрессировании заболевания на фоне проводимого лече
ния или при неэффективности проведения предоперационного лечения пациентов с не
резектабельными саркомами мягких тканей
Обезболивающая терапия
Дезинтоксикационная терапия
Паллиативная химиотерапия
Купирование негативных симптомов
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень при проведении химиотерапии – 314 дней
Койкодень при осложнении химиотерапии – до 30 дней
Койкодень после оперативного лечения – 1420 дней
Койкодень после расширенных и комбинированных вмешательств 2045 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 269
Койкодень при проведении послеоперационной лучевой терапии – 35
45 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
Примечание. Проводят ультразвуковое исследование зоны операции, регионарных лим
фатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; спираль
ную компьютерную томографию органов грудной полости; спиральную компьютерную
томографию и/или магнитнорезонансную томографию зоны операции (по показаниям);
сцинтиграфию костей 1 раз в 6 месяцев; цитологическую/морфологическую верифика
цию всех выявленных очаговых образований
12й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
34й год после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IV
(любая TN1M0 любая G; любая T любаяNM1 любая G)
Любая TN1 M0 G1,2 (ограниченное поражение регионарных лимфати
ческих узлов)
Хирургическое лечение
Удаление опухоли мягких тканей расширенное
Удаление опухоли мягких тканей расширенное с реконструктивнопла
стическим компонентом
Удаление опухоли мягких тканей расширенное с микрохирургической
пластикой дефекта
Ампутация конечности*
Экзартикуляция конечности*
Межподвздошнобрюшная резекция*
Межподвздошнобрюшная ампутация*
Межлопаточногрудная резекция*
Межлопаточногрудная ампутация*
* – с регионарной лимфаденэктомией
Примечание. При отрицательном крае резекции проводят динамическое наблюдение.
При минимальном и положительном краях резекции проводят динамическое наблюде
ние, повторное оперативное вмешательство (при наличии технической возможности) с
лучевой терапией
Послеоперационная лучевая терапия
Первичный очаг
Конвенциональная лучевая терапия СОД 4060 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 4060 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия СОД 4060 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
270 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Проводят при отсутствии возможности повторного оперативного вмешательства
Первичный очаг
Конвенциональная лучевая терапия СОД 70 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 70 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия СОД 70 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 70 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Катетеризация подключичной вены
Эндоскопическое стентирование мочеточников (выполняется перед
операцией при локализации опухоли в полости малого таза)
Любая T, N1M0 G3,4(ограниченное поражение регионарных
лимфатических узлов); любая T, N0 M1 любая G (единичные
метастазы в одном органе) и любая T, N1M1 любая G (единичные
метастазы в одном органе + ограниченное поражение регионарных
лимфатических узлов)
Комбинированное лечение
Предоперационная химиотерапия
Схемы см. выше
и/или
Предоперационная лучевая терапия
Первичный очаг
Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050 Гр (Rграфия, КТ, 2
2,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 4050 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Примечание. При положительной динамике первичного очага и метастазов проводят
хирургическое лечение.
При положительной динамике метастазов и отрицательной динамике первичного очага
выполняют циторедуктивное удаление первичного очага с/без регионарной лимфаденэк
томии (в зависимости от наличия метастазов в лимфатических узлах) и продолжают хи
миотерапию по прежней схеме.
При отрицательной динамике первичного очага и метастазов, а также при прогрессиро
вании метастатического процесса на фоне проводимого лечения показана паллиативная
и симптоматическая терапия.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 271
Хирургический компонент
Удаление опухоли мягких тканей
Удаление опухоли мягких тканей расширенное
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное
Удаление опухоли мягких тканей расширенное с реконструктивнопла
стическим компонентом
Удаление опухоли мягких тканей расширенное с микрохирургической
пластикой дефекта
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное с реконструктив
нопластическим компонентом
Удаление опухоли мягких тканей комбинированное с микрохирурги
ческой пластикой дефекта
Ампутация конечности*
Экзартикуляция конечности*
Межподвздошнобрюшная резекция*
Межподвздошнобрюшная ампутация*
Межлопаточногрудная резекция*
Межлопаточногрудная ампутация*
Удаление метастазов
* – с регионарной лимфаденэктомией по показаниям
Примечание. При выраженном лечебном патоморфозе (III–IV степень) показано:
– проведение послеоперационной химиотерапии по схеме проводимой до операции,
– проведение послеоперационной лучевой терапии, если не проводилась до операции.
При невыраженном лечебном патоморфозе (I–II степень) показано:
– проведение послеоперационной химиотерапии со сменой схемы (назначение препара
тов не входивших в предоперационную схему),
– проведение послеоперационной лучевой терапии, если не проводилась до операции.
Послеоперационная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия СОД 5060 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 5060 Гр (КТ или МРТ, ЗD*), ди
намическое наблюдение
Послеоперационная химиотерапия
Примечание. Используют те же препараты, что и для предоперационной химиотерапии, конк
ретный состав определяется результатами планового морфологического исследования с опре
делением степени лечебного патоморфоза. Интервал между циклами 21 35 дней. Общее число
курсов – 26. Оценка динамики процесса после каждого второго курса химиотерапии.
Схемы см. выше
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Внутривенное введение химиопрепаратов
Катетеризация подключичной вены
Имплантация интравенозной портсистемы
272 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Эндоскопическое стентирование мочеточников (выполняется перед
операцией при локализации опухоли в полости малого таза)
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – до 10 дней
Койкодень при проведении химиотерапии – 314 дней
Койкодень при осложнении химиотерапии – до 30 дней
Койкодень после оперативного лечения – 1420 дней
Койкодень после расширенных и комбинированных вмешательств –
2045 дней
Койкодень при проведении послеоперационной лучевой терапии – 35
45 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
12й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
34й год после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Нерезектабельные опухоли,
поражение отдаленных лимфатических узлов
или множественные отдаленные метастазы
Паллиативная и симптоматическая терапия
Примечание. Проводят при прогрессировании заболевания на фоне проводимого лече
ния или при неэффективности проведения предоперационного лечения пациентов с не
резектабельными саркомами мягких тканей
Обезболивающая терапия
Дезинтоксикационная терапия
Купирование негативных симптомов
Паллиативная химиотерапия
Симптоматическая лучевая терапия при поражении костей
Конвенциональная лучевая терапия РОД 48 Гр, СОД 2030 Гр (Rгра
фия, КТ, 22,5D)
Конформная лучевая терапия РОД 48 Гр, СОД 2030 Гр (КТ или МРТ, ЗD*)
Лечебные процедуры
Переливание крови и кровезаменителей
Внутривенное введение химиопрепаратов
Катетеризация подключичной вены
Имплантация интравенозной портсистемы
Пункция плевральной полости
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 273
Лечение пациентов с рецидивной саркомой мягких тканей
Пациенты подлежат индивидуальному плану лечения, который выра
батывается коллегиально на консилиуме с участием радиотерапевта и
химиотерапевта с учетом объемов и сроков ранее проведенного лече
ния, морфологического заключения и данных о распространенности
опухолевого процесса, вовлечения соседних органов и систем. Реци
дивный процесс должен быть в обязательном порядке верифицирован
до проведения какоголибо лечения.
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
12й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
34й год после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
274 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ I СТАДИИ
(T1a,bN0M0G1,G172 или низкая; T2a,bN0M0G1,G172 или низкая)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 275
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
II стадии (IIa7T1a,bN0M0G273,G374 или высокая; IIb7T2aN0M0G273,G374 или высокая),
III стадии (T2bN0M0G273,G374 или высокая)
276 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ IV СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 277
Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ IV СТАДИИ,
РЕЦИДИВНЫЕ ОПУХОЛИ
278 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
РАК КОЖИ С44
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных покровов
Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружающих ее мяг
ких тканей
Забор цитологического материала с поверхности опухоли при нали
чии изъязвления эпидермиса над ней
Пункционная биопсия первичной опухоли при наличии экзофитного
ее компонента
Эксцизионная биопсия первичной опухоли, выполняемая при отсут
ствии морфологической верификации диагноза
Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью определе
ния ее толщины и глубины инвазии
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарного лим
фатического коллектора
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин
ного пространства
Рентгенография органов грудной клетки
Консультация заведующего отделением
Консилиум онколога и радиотерапевта
ЭКГ стандартная
Консультация терапевта
Консультация анестезиолога
Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 279
Дополнительные процедуры
Компьютерная томография органов грудной клетки
Консультация гинеколога
Консультация специалистов (эндокринолога и др.)
Флюоресцентная диагностика
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резусфактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе
ред выпиской)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе
ред выпиской)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии 12 раза в
неделю на протяжении курса лечения
Биохимическое исследование сыворотки крови не менее 2 раз (общий
белок, глюкоза, холестерин, мочевина, билирубин, калий, натрий, кре
атинин, АЛТ, АСТ)
Биохимическая коагулография
Исследование крови на сахар
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли или ее
пунктата
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (Tis N0 M0)
Хирургическое лечение
Экономное иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 1 см, вме
сте с подлежащей подкожной клетчаткой
280 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Фотодинамическая терапия*
Проведение сеанса ФДТ через оптимальные интервалы времени после внут
ривенного введения фотосенсибилизатора (для фотосенса – 224ч.; для ра
дахлорина и фотодитазина – 2,53 ч.)
Доза лазерного облучения – 150300 Дж/см2
Многокурсовая ФДТ
Проведение 3 курсов ФДТ с использованием мазевой аппликации пре
парата аласенс
Доза лазерного облучения – 300 Дж/см2
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 23 дня
Койкодень при выполнении иссечения первичной опухоли – 710 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ I (T1N0M0)
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 2 см, вместе с подле
жащей подкожной клетчаткой, с пластикой раневого дефекта переме
щенными кожными лоскутами или посредством свободной кожной
пластики
Фотодинамическая терапия*
Проведение сеанса ФДТ через оптимальные интервалы после введения
фотосенсибилизатора (для фотосенса – 224ч.; для радахлорина и фото
дитазина – 2,53 ч.)
Доза лазерного облучения – 150300 Дж/см2
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия (близкофокусная рентгенотерапия,
облучение электронным пучком)
Разовая доза (РОД) на опухоль 3 Гр, 1630 фракций
Суммарная очаговая доза (СОД) 4860Гр
Продолжительность лечения 3 нед.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 281
Обеспечение лучевой терапии
Примечание. Выполняют при всех видах лучевого лечения
Рентгенотопометрическая подготовка курса лучевого лечения
Дозиметрический расчет плана лучевого лечения
Разметка под контролем УЗИ
Технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение курса
лучевого лечения
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 23 дня
Койкодень при выполнении иссечения первичной опухоли – 710 дней
Койкодень при выполнении лучевой терапии – 2142 дня
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ II (T2N0M0, T3N0M0)
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 2 см, вместе с подле
жащей подкожной клетчаткой и мышечной фасцией, с пластикой ра
невого дефекта перемещенными кожными лоскутами или посредством
свободной кожной пластики
Послеоперационная лучевая терапия
Дистанционная лучевая терапия (близкофокусная рентгенотерапия,
облучение электронным пучком)
Разовая доза (РОД) на опухоль 2 Гр
Суммарная очаговая доза (СОД) 46 Гр
Продолжительность лечения 45 недель
Фотодинамическая терапия*
Проведение первого сеанса ФДТ через 2 – 24 ч. после введения фото
сенса, проведение последующих сеансов с интервалом в 24 ч.
Доза лазерного облучения одного сеанса лечения – 100150 Дж/см2
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия (режим 1) (близкофокусная рен
тгенотерапия, облучение электронным пучком)
Разовая очаговая доза (РОД) на опухоль 2,5 Гр, 20 фракций
282 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Суммарная очаговая доза (СОД) 50 Гр (экв. 60Гр)
Продолжительность лечения 4 нед.
Дистанционная лучевая терапия (режим 2) (близкофокусная рен
тгенотерапия, облучение электронным пучком)
Разовая очаговая доза (РОД) на опухоль 2,0 Гр 30 фракций
Суммарная очаговая доза (СОД) 60 Гр
Продолжительность лечения 6 нед.
Обеспечение лучевой терапии
Примечание. Выполняют при всех видах лучевого лечения
Рентгенотопометрическая подготовка курса лучевого лечения
Разметка под контролем УЗИ
Дозиметрический расчет плана лучевого лечения
Технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение курса
лучевого лечения
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 23 дня
Койкодень при выполнении иссечения первичной опухоли – 710 дней
Койкодень при выполнении лучевой терапии – 2842 дня
Койкодень при выполнении ФДТ – 28 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ III (T4N0M0, любая TN1M0)
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 2 см, вместе с подле
жащей подкожной клетчаткой и мышечной фасцией, с пластикой ра
невого дефекта перемещенными кожными лоскутами или посредством
свободной кожной пластики
Примечание. Выполняют при Т23
Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 3 см, с ре
зекцией пораженных экстрадермальных структур (мышцы, хрящ, кос
ти) с пластикой раневого дефекта перемещенными кожными лоскута
ми или посредством свободной кожной пластики
Примечание. Выполняют при Т4
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 283
Лечебная регионарная лимфаденэктомия (операция Крайля, подмы
шечная лимфаденэктомия, операция Дюкена, подвздошнопаховобед
ренная лимфаденэктомия)
Примечание. Выполняют при N1
Послеоперационная лучевая терапия
Дистанционная лучевая терапия (близкофокусная рентгенотерапия,
облучение электронным пучком)
Разовая доза (РОД) на опухоль 2 Гр
Суммарная очаговая доза (СОД) 46 Гр
Продолжительность лечения 45 нед.
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия (режим 1) (облучение электрон:
ным пучком)
Разовая очаговая доза (РОД) на опухоль 2 Гр, 35 фракций
Суммарная очаговая доза (СОД) 70 Гр
Продолжительность лечения 7 нед.
Обеспечение лучевой терапии
Примечание. Выполняют при всех видах лучевого лечения
Рентгенотопометрическая подготовка курса лучевого лечения
Разметка под контролем УЗИ
Дозиметрический расчет плана лучевого лечения
Технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение курса
лучевого лечения
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 35 дней
Койкодень при выполнении иссечения первичной опухоли – 1014
дней
Койкодень при выполнении регионарной лимфаденэктомии – 2530
дней
Койкодень при выполнении лучевой терапии – 49 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
284 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ IV (любая T любая NM1)
Хирургическое лечение
Возможно удаление первичной опухоли и одиночных отдаленных ме
тастазов
Лучевая терапия в самостоятельном плане
Примечание. Проводят на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования.
Обеспечение лучевой терапии
Примечание. Выполняют при всех видах лучевого лечения
Рентгенотопометрическая подготовка курса лучевого лечения
Разметка под контролем УЗИ
Дозиметрический расчет плана лучевого лечения
Технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение курса
лучевого лечения
Пребывание в стационаре
Койкодень до начала лечения – 35 дней
Койкодень при выполнении иссечения первичной опухоли – 1014
дней
Койкодень при выполнении регионарной лимфаденэктомии – 2530
дней
Койкодень при выполнении лучевой терапии – 49 день
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
2й и 4й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 285
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ 0 СТАДИИ
286 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ I СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 287
Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ II СТАДИИ
288 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ III СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 289
Схема 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ IV СТАДИИ
290 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
МЕЛАНОМА КОЖИ С43
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных покровов пациента
Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружающих ее мяг!
ких тканей
Пальпаторное исследование всех доступных пальпации пе!
риферических групп лимфатических узлов
Забор цитологического материала с поверхности опухоли при нали!
чии изъязвления эпидермиса над ней
Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью определе!
ния ее толщины и глубины инвазии
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарного лим!
фатического коллектора
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин!
ного пространства
Рентгенография органов грудной клетки
Консультация заведующего отделением
Консилиум онколога и химиотерапевта
ЭКГ стандартная
Консультация терапевта
Консультация анестезиолога
Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации)
Пункция подозрительных лимфатических узлов подмышечной и па!
хово!подвздошной областей
Дополнительные процедуры
Консультация специалистов (эндокринолога, гинеколога, офтальмо!
лога и др.)
Компьютерная томография головного мозга
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 291
Компьютерная томография органов брюшной полости
Магнитно!резонансная томография головного мозга
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус!фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе!
ред выпиской)
Анализ крови общий при химиотерапии не менее 1 раза в неделю на
протяжении курса лечения
Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, пе!
ред выпиской)
Анализ мочи общий при химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на
протяжении курса лечения
Анализ крови биохимический не менее 2 раз (общий белок, глюкоза,
холестерин, мочевина билирубин, калий, натрий, креатинин, АЛТ, АСТ)
Биохимическая коагулография
Исследование крови на сахар
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование биопсийного материала
Патоморфологическое исследование операционного материала
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
Маркер S100
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (Tis N0 M0)
Все локализации
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей подкожной клетчаткой
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей подкожной клетчаткой с определением и биопсией стороже!
вых лимфатических узлов
292 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Примечание. При выявлении N+ выполняют лимфаденэктомию.
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения первичной меланомы кожи – 7!
10 дней
Койко!день при выполнении иссечения первичной меланомы кожи с оп!
ределением и биопсией сторожевых лимфатических узлов – 7!10 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IА (рТ1аN0 М0 – без изъязвления)
Все локализации
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых
лимфатических узлов
Примечание. При выявлении N+ выполняют лимфаденэктомию.
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения первичной меланомы кожи –
7!10 дней
Койко!день при выполнении иссечения первичной меланомы кожи с оп!
ределением и биопсией сторожевых лимфатических узлов – 7!10 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 293
СТАДИЯ IB (рТ1b N0 М0 – с изъязвлением, рТ2a N0 М0 – без
изъязвления)
Все локализации
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с подле!
жащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых лим!
фатических узлов
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с подле!
жащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых лим!
фатических узлов
Примечание. При выявлении N+ выполняют лимфаденэктомию.
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения первичной меланомы кожи с оп!
ределением и биопсией сторожевых лимфатических узлов – 7!10 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IIA (рТ2b N0 М0 –c изъязвлением, рТ3a N0 М0 –без
изъязвления)
Локализация – туловище
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с подле!
жащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых лим!
фатических узлов
Примечание. При выявлении N+ выполняют лимфаденэктомию.
Локализация – конечности
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых
лимфатических узлов
294 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Модифицированное иссечение опухоли с пластикой и определением и
биопсией сторожевых лимфатических узлов
Ампутация, экзартикуляция с определением и биопсией сторожевых
лимфатических узлов
Примечание. При выявлении N+ выполняют лимфаденэктомию.
Локализация – голова и шея
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с пластикой и определением и биопсией
сторожевых лимфатических узлов
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения первичной меланомы кожи с оп!
ределением и биопсией сторожевых лимфатических узлов – 7!10 дней
Койко!день при выполнении иссечения первичной меланомы кожи с пла!
стикой и определением и биопсией сторожевых лимфатических узлов –
14!21 день
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IIB
(рТ3b N0 М0 –c изъязвлением, рТ4a N0 М0 –без изъязвления)
СТАДИЯ IIC (рТ4b N0 М0 –без изъязвления)
Локализация – туловище
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с подле!
жащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых лим!
фатических узлов
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых
лимфатических узлов
Примечание. При выявлении N+ выполняют лимфаденэктомию.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 295
Локализация – конечности
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с подле!
жащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых лим!
фатических узлов
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых
лимфатических узлов
Модифицированное иссечение опухоли с пластикой и определением и
биопсией сторожевых лимфатических узлов
Ампутация, экзартикуляция с определением и биопсией сторожевых
лимфатических узлов
Примечание. При выявлении N+ выполняют лимфаденэктомию.
Локализация – голова и шея
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с пластикой и определением и биопсией
сторожевых лимфатических узлов
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой с пластикой и определением и био!
псией сторожевых лимфатических узлов
Примечание. При выявлении N+ выполняют лимфаденэктомию
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения опухоли, вместе с подлежащей
жировой клетчаткой с определением и биопсией сторожевых лимфа!
тических узлов – 7!10 дней
Койко!день при модифицированном иссечении опухоли с пластикой и
определением и биопсией сторожевых лимфатических узлов – 14!21 день
Койко!день при ампутации, экзартикуляции с определением и биопсией
сторожевых лимфатических узлов – 14!21 день
Койко!день при выполнении иссечения опухоли вместе с подлежащей
жировой клетчаткой с пластикой и определением и биопсией стороже!
вых лимфатических узлов – 14!21 день
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
296 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ IIIA
(pTa N1a72a M0 (без изъязвления с микрометастазами)
Локализация – туловище
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Локализация – конечности
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с подле!
жащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Модифицированное иссечение опухоли с пластикой и подмышечной
лимфаденэктомией
Модифицированное иссечение опухоли с пластикой и пахово!бедрен!
ной лимфаденэктомией
Ампутация, экзартикуляция с подмышечной лимфаденэктомией
Ампутация, экзартикуляция с пахово!бедренной лимфаденэктомией
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 297
Локализация – голова и шея
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфаденэк!
томией (5 уровней л/узлов)
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфаденэк!
томией (5 уровней л/узлов)
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфа!
денэктомией (5 уровней л/узлов)
Примечание. Уровни лимфатических узлов зон возможного метастазирования согласно
принятой классификации при опухолях головы и шеи.
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения опухоли вместе с подлежащей
жировой клетчаткой с подмышечной лимфаденэктомией – 14!21 день
Койко!день при выполнении иссечения опухоли с пахово!бедренной
лимфаденэктомией – 21!30 дней
Койко!день при модифицированном иссечении опухоли с пластикой и
подмышечной лимфаденэктомией – 21!30 дней
Койко!день при модифицированном иссечении опухоли с пластикой и
пахово!бедренной лимфаденэктомией – 21!30 дней
Койко!день при ампутации, экзартикуляции с подмышечной лимфа!
денэктомией – 14!21 день
Койко!день при ампутации, экзартикуляции с пахово!бедренной лим!
фаденэктомией – 21!30 дней
Койко!день при выполнении иссечения опухоли с пластикой и регионар!
ной лимфаденэктомией (5 уровней лимфатических узлов) – 14!21 день
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
298 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ IIIB
(pTa N1b72b M0 –без изъязвления с макрометастазами,
рTb N1a72a M0 – с изъязвлением и микрометастазами)
Локализация – туловище
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подлопа!
точной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подлопа!
точной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подло!
паточной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подвздошно!пахово!бедренной лим!
фаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подвздошно!пахово!бедренной лим!
фаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой и подвздошно!пахово!бедренной
лимфаденэктомией
Локализация – конечности
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой и подмышечной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с подле!
жащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и пахово!бедренной лимфаденэктомией
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 299
Модифицированное иссечение опухоли с пластикой и подмышечной
лимфаденэктомией
Модифицированное иссечение опухоли с пластикой и пахово!бедрен!
ной лимфаденэктомией
Ампутация, экзартикуляция с подмышечной лимфаденэктомией
Ампутация, экзартикуляция с пахово!бедренной лимфаденэктомией
Локализация – голова и шея
Хирургическое лечение
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфаденэк!
томией (5 уровней лимфатических узлов)
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфаденэк!
томией (5 уровней лимфатических узлов)
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфа!
денэктомией (5 уровней лимфатических узлов)
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения опухоли вместе с подлежащей
жировой клетчаткой с подмышечной лимфаденэктомией – 14!21 день
Койко!день при выполнении иссечения опухоли с пахово!бедренной
лимфаденэктомией – 21!30дней
Койко!день при выполнении иссечения опухоли с пластикой и регионар!
ной лимфаденэктомией (5 уровней лимфатических узлов) – 14!21 день
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й!4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
300 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
СТАДИЯ IIIC
(pTb N1b72b M0 – c изъязвлением и макрометастазами,
рTa7b N3 M0 – с/без изъязвления, метастазы в 4 и более
регионарных л/у, сателлитные или транзитные метастазы)
Локализация – туловище
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подлопа!
точной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подлопа!
точной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подло!
паточной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подвздошно!пахово!бедренной лим!
фаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подвздошно!пахово!бедренной лим!
фаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой и подвздошно!пахово!бедренной
лимфаденэктомией
Иммунотерапевтический компонент
Интерферон!альфа 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю длительно.
Локализация – конечности
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подлопа!
точной лимфаденэктомией
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 301
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подлопа!
точной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см месте с
подлежащей жировой клетчаткой и подмышечно!подключично!подло!
паточной лимфаденэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подздошно!пахово!бедренной лимфа!
денэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой и подздошно!пахово!бедренной лимфа!
денэктомией
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой и подздошно!пахово!бедренной
лимфаденэктомией
Модифицированное иссечение опухоли с пластикой и подмышечно!
подключично!подлопаточной лимфаденэктомией
Модифицированное иссечение опухоли с пластикой и подздошно!па!
хово!бедренной лимфаденэктомией
Ампутация, экзартикуляция с подмышечно!подключично!подлопаточ!
ной лимфаденэктомией
Ампутация, экзартикуляция с подздошно!пахово!бедренной лимфаде!
нэктомией
Иммунотерапевтический компонент
Интерферон!альфа 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю длительно.
Локализация – голова и шея
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 1 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфаденэк!
томией (5 уровней лимфатических узлов)
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края до 2 см вместе с под!
лежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфаденэк!
томией (5 уровней лимфатических узлов)
Иссечение опухоли, отступя от ее видимого края более 2 см вместе с
подлежащей жировой клетчаткой с пластикой и регионарной лимфа!
денэктомией (5 уровней лимфатических узлов)
302 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Иммунотерапевтический компонент
Интерферон!альфа 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю длительно.
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения опухоли вместе с подлежащей
жировой клетчаткой с подмышечно!подключично!подлопаточной лим!
фаденэктомией – 14!21 день
Койко!день при выполнении иссечения опухоли с подздошно!пахово!
бедренной лимфаденэктомией 21!30 дней
Койко!день при модифицированном иссечении опухоли с пластикой и под!
мышечно!подключично!подлопаточной лимфаденэктомией – 14!21 день
Койко!день при модифицированном иссечении опухоли с пластикой и
подздошно!пахово!бедренной лимфаденэктомией – 21!30 дней
Койко!день при ампутации, экзартикуляции с подмышечно!подклю!
чично!подлопаточной лимфаденэктомией – 14!21 день
Койко!день при ампутации, экзартикуляции с подздошно!пахово!бед!
ренной лимфаденэктомией – 21!30 дней
Койко!день при выполнении иссечения опухоли с пластикой и регионарной
лимфаденэктомией (5 уровней лимфатических узлов) – 14!21 день
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й!4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ IV (любая рТ любая N М1)
Все локализации
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Возможно удаление первичной опухоли и единичных отдаленных ме!
тастазов. Регионарная лимфаденэктомия.
Иммунотерапевтический компонент
Интерферон!альфа 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю длительно.
Послеоперационная химиотерапия
Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно в 1!5!й день каждые 3 нед.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 303
Химиотерапия в самостоятельном плане
Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно в 1!5!й день каждые 3 нед.
Примечание. Выполняют при множественных метастазах.
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения первичной меланомы кожи –
14!21 день
Койко!день при выполнении регионарной лимфаденэктомии – 25!30
дней
Койко!день при проведении химиотерапии – 10!15 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
МЕСТНЫЕ РЕЦИДИВЫ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
Все локализации
Хирургическое лечение
Широкое иссечение местного рецидива, отступя от его видимых гра!
ниц не менее 3 см вместе с подлежащей мышечной фасцией
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Широкое иссечение местного рецидива, отступя от его видимых гра!
ниц не менее 3 см вместе с подлежащей мышечной фасцией
Химиотерапевтический компонент
Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно в 1!5!й день каждые 3 нед.
Иммунотерапевтический компонент
Интерферон!альфа 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю длительно.
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения местного рецидива меланомы
кожи – 10!21 день
Койко!день при проведении химиотерапии – 10!15 дней
304 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
МЕТАСТАЗЫ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
Все локализации
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Удаление пораженных регионарных лимфатических узлов (операция
на лимфатических узлах шеи, подмышечная лимфаденэктомия, опера!
ция Дюкена, подвздошно!пахово!бедренная лимфаденэктомия).
Химиотерапевтический компонент
Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно в 1!5!й день каждые 3 нед.
Иммунотерапевтический компонент
Интерферон!альфа 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю длительно.
Пребывание в стационаре
Койко!день до начала лечения – 3!5 дней
Койко!день при выполнении иссечения меланомы кожи – 10!21 день
Койко!день при выполнении регионарной лимфаденэктомии – 14!30
дней
Койко!день при проведении химиотерапии – 10!15 дней
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито!
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1!й и 2!й год после лечения – 1 раз в 3 месяца
3!й – 4!й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5!й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 305
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ 07IA СТАДИИ.
Все локализации
306 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IB СТАДИИ.
Все локализации
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 307
Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIA СТАДИИ.
Локализация – туловище
308 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIA СТАДИИ.
Локализация – конечности
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 309
Схема 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIA СТАДИИ.
Локализация – голова и шея
310 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 6. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIB И IIC СТАДИЙ.
Локализация – туловище
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 311
Схема 7. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIB И IIC СТАДИЙ.
Локализация – конечности
312 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 8. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIB И IIC СТАДИЙ.
Локализация – голова и шея
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 313
Схема 9. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIIA СТАДИИ.
Локализация – туловище
314 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 10. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIIA И IIIB СТАДИЙ.
Локализация – конечности
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 315
Схема 11. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIIA СТАДИИ.
Локализация – голова и шея
316 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 12. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIIB СТАДИИ.
Локализация – туловище
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 317
Схема 13. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIIB СТАДИИ.
Локализация – голова и шея
318 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 14. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIIС СТАДИИ.
Локализация – туловище
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 319
Схема 15. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIIС СТАДИИ.
Локализация – конечности
320 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 16. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IIIС СТАДИИ.
Локализация – голова и шея
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 321
Схема 17. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ IV СТАДИИ.
Все локализации
322 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 18. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНЫХ РЕЦИДИВОВ МЕЛАНОМЫ КОЖИ.
Все локализации
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 323
Схема 19. МЕТАСТАЗЫ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
324 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С50
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный осмотр
Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки
Маммография
Ультразвуковое исследование молочной железы и зон регионарного
метастазирования
Взятие выделений из соска для цитологического исследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия пальпируемой опухоли для
цитологического исследования
Радионуклидное исследование скелета
Ультразвуковое исследование печени
Ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной
полости, малого таза
Электрокардиография
Консультация анестезиолога
Консультация гинеколога
Консультация заведующего отделением
Консилиум онколога, радиолога, химиотерапевта
Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации)
Дополнительные процедуры
Тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла
Тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемой опухоли мо*
лочной железы под ультразвуковым контролем
Рентгенография мягких тканей аксиллярных областей
Трепанобиопсия не пальпируемой опухоли молочной железы под рен*
тгенологическим или ультразвуковым контролем
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 325
Вакуумная аспирационная биопсия под рентгенологическим или уль*
тразвуковым контролем
Внутритканевая предоперационная маркировка непальпируемого рака
Рентгенография костей
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Дуктография
Компьютерная томография органов грудной полости
Компьютерная томография органов брюшной полости
Магнитно*резонансная томография головного мозга
Позитронно*эмиссионная томография
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус*фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Определение антител к ВИЧ
Анализ крови общий (до операции, на 2*й день после операции, 1 раз в
неделю)
Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ мочи общий (до операции, на 2*й день после операции, 1 раз в
неделю)
Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1
раза в неделю на протяжении курса лечения
Анализ крови биохимический (до операции, после операции)
Биохимическая коагулография
Цитологическое исследование пунктата опухоли молочной железы и
другого цитологического материала (плановое)
Цитологическое исследование (интраоперационное) удаленного при
операции материала (по показаниям)
Иммуноцитохимическое определение гормональных рецепторов и
HER*2/neu статуса опухоли (по показаниям)
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Цитологическое исследование отделяемого из сосков
Патоморфологическое исследование операционного материала (срочное)
Патоморфологическое исследование операционного материала (плановое)
Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов иммунно*
гистохимическое определение гормональных рецепторов и HER*2/neu
статуса в удаленной опухоли
326 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИЯ 0 (TisNOМО)
Хирургическое лечение
Секторальная резекция молочной железы (внутридольковый рак до 3 см)
Секторальная резекция молочной железы с удалением подмышечных
лимфатических узлов (внутрипротоковый рак до 3 см)
Субтотальная радикальная резекция с пластикой (внутридольковый и
внутрипротоковый рак до 3 см)*
Подкожная мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией и плас*
тикой* (внутридольковый и внутрипротоковый рак более 3,1 см или
мультицентрический рост)
Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (внутридольковый
и внутрипротоковый рак более 3,1 см или мультицентрический рост)
Комбинированное лечение
(Назначают в случае органосохраняющей операции – резекции молоч*
ной железы)
Хирургический компонент
Секторальная резекция молочной железы (внутридольковый рак до 3 см)
Секторальная резекция молочной железы с удалением подмышечных
лимфатических узлов (внутрипротоковый рак до 3 см)
Субтотальная радикальная резекция с пластикой (внутридольковый и
внутрипротоковый рак до 3 см)
Лучевой компонент
Облучение оставшейся части молочной железы
РОД 1,8 – 2,5 Гр до СОД 50 Гр, 35, 25, 16 фракций (7; 5; 3,5 нед.)
Гормонотерапия
Послеоперационная гормонотерапия может быть назначена женщинам
в менопаузе только в случае наличия экспрессии стероидных гормонов
(РЭ и /или РП 3 балла и более)
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 1*2 дня
Койко*день при выполнении операции – 10*30 дней
Койко*день при выполнении лучевого компонента – 30*35 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 327
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год после лечения – 1 раз в 5 месяцев
2*4*й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1 раз в год
СТАДИЯ I (Т1N0МО)
Хирургическое лечение
Радикальная резекция молочной железы со срочным цитологическим
исследованием мазков ложа удаленного сектора
Мастэктомия по Пирогову (у лиц пожилого возраста)
Мастэктомия по Маддену
Мастэктомия по Пэйти
Комбинированное лечение
Примечание. Проводят после радикальной резекции при неблагоприятных факторах про*
гноза (степень злокачественности G2-3, íàëè÷èå ïåðèòóìîðàëüíîé èíâàçèè ñîñóäîâ, îòñóòñòâèå
ýêñïðåññèè ÐÝ/ÐÏ, ãèïåðýêñïðåññèÿ/àìïëèôèêàöèÿ ãåíà ÍER-2/neu, âîçðàñò <35 ëåò).
Хирургический компонент
Секторальная резекция с биопсией «сторожевого» лимфатического узла*
Радикальная резекция молочной железы со срочным цитологическим
исследованием мазков с краев удаленного сектора, его ложа и удален*
ных лимфатических узлов и срочным гистологическим исследованием
удаленного препарата
Мастэктомия по Пирогову (у лиц пожилого возраста)
Мастэктомия по Маддену
Примечание. При органосохраняющих операциях интраоперационно производят маркировку
непальпируемого рака для обеспечения возможного дополнительного облучения.
Лучевой компонент
Послеоперационную лучевую терапию проводят после секторальной и
радикальной резекции молочной железы, при наличии неблагоприят*
ных факторов прогноза.
Примечание: Облучение начинают после полного заживления послеоперационной раны;
целесообразно проведение лучевого компонента лечения амбулаторно; лучевое лечение
проводят в положении больной лежа на спине
Облучение оставшейся части молочной железы РОД 1,8–2,5 Гр, СОД 50 Гр
Дополнительно на ложе (интраоперационная маркировка обязатель*
на) удаленной опухоли 10*16 Гр
Облучение проводят ежедневно (5 фракций в неделю), всего 30*37 фракций.
328 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Продолжительность курса облучения 6*7,5 нед. (при отсутствии мест*
ной лучевой реакции)
Обеспечение лучевой терапии
Примечание. Выполняют при всех видах лучевой терапии
Топометрическая подготовка курса лучевого лечения с использовани*
ем УЗИ, КТ.
Компьютерное дозиметрическое планирование.
Технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение курса
лучевого лечения
Химиотерапевтический компонент
Назначают при наличии неблагоприятных факторов прогноза.
Рекомендуются схемы химиотерапии, включающие антрациклины:
FAC, FEC, AC, EC.
При противопоказаниях для назначения антрациклинов – CMF, DC.
Интервал между курсами 21 день (см. приложение)
Гормонотерапевтический компонент
При РЭ и/или РП 3 балла и более и наличии неблагоприятных факторов
прогноза назначают тамоксифен 20 мг/сут. в течение 5 лет. В отдельных кли*
нических ситуациях, включая высокий риск соматических осложнений от
приема тамоксифена, должна быть рассмотрена возможность назначения
ингибиторов ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут., или
экземестан 25 мг/сут.) в сочетании с вит. D и препаратами кальция. Ингиби*
торы ароматазы могут быть назначены как в качестве инициальной после*
операционной гормонотерапии, так и после 2*3 лет приема тамоксифена, так
чтобы общая продолжительность послеоперационной гормонотерапии соста*
вила 5 лет. У больных с сохраненной менструальной функцией показано вык*
лючение функции яичников (двусторонняя овариэктомия, облучение яич*
ников, аналоги гонадотропинрилизинг гормона (гозерелин 3,6 мг 1 раз в
месяц). При соматических противопоказаниях для назначения тамоксифена
и ингибиторов ароматазы возможно выключение функции яичников в каче*
стве самостоятельного метода лечения. При невозможности выключения
функции яичников (включая планируемую беременность, категорический
отказ больной) допускается назначение гормонопрепаратов в качестве само*
стоятельного метода лечения
Пребывание в стационаре
Койко*день до начала лечения – 2*3 дня
Койко*день при выполнении операции – 10*25 дней
Койко*день при выполнении лучевого компонента – 30*35 дней
Койко*день при проведении химиотерапевтического компонента – 10*
14 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 329
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито*
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1*й год лечения – 1 раз в 3 месяца
2*4*й годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев
5*й и последующие годы после лечения – 1раз в год
СТАДИЯ IIA (Т2N0МО, Т1N1M0)
Хирургическое лечение
Мастэктомия по Маддену
Мастэктомия по Пэйти
Мастэктомия по Пирогову
Подкожная мастэктомия с пластикой (опухоль от 2,6 до 4 см)
Субтотальная радикальная резекция молочной железы с пластикой *
(опухоль от 2,6 до 3,5 см)
Примечание. При локализации опухоли во внутренних квадрантах выполняется одно*
моментно операция в объеме видеоассистированной эндоскопической или открытой па*
растернальной лимфаденэктомии.
Комбинированное лечение
Примечание. Проводят после органохранных операций, при неблагоприятных факторах
прогноза (степень злокачестенности G2*3, наличие перитуморальной инвазии сосудов,
отсутствие экспрессии РЭ/РП, гиперэкспрессия/амплификация гена НER*2/neu, воз*
раст <35 лет).
Хирургический компонент
Радикальная резекция молочной железы (опухоль до 2,5 см )
Мастэктомия по Маддену
Мастэктомия по Пэйти
Мастэктомия по Пирогову (у пожилых и ослабленных больных)
Субтотальная радикальная резекция молочной железы с пластикой*
(опухоль от 2,6 до 3,5 см)
Подкожная мастэктомия с пластикой* (опухоль от 2,6 до 4 см)
Примечание. При локализации опухоли во внутренних квадрантах выполняется одно*
моментно операция в объеме видеоассистированной эндоскопической или открытой па*
растернальной лимфаденэктомии или облучение парастернальной зоны.
Лучевой компонент
Примечание. Облучение начинают после полного заживления послеоперационной раны,
целесообразно проведение амбулаторно, лучевое лечение проводят в положении боль*
ной лежа на спине
Облучение оставшейся части молочной железы
РОД 1,8 – 2,5 Гр до СОД 50 Гр
330 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Дополнительно на ложе (маркировка обязательна) удаленной опухо*
ли 10 – 16 Гр
Облучение проводят ежедневно (5 фракций в неделю), всего 30*37 фракций
Продолжительность курса облучения 6 – 7,5 нед.;
Облучение подключично*подмышечной и надключичной зон при пол*
ном замещении лимфатического узла опухолью, проращении его кап*
сулы, опухолевом росте в жировой клетчатке
РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 – 25 фракций (4,5 – 5 нед.).
Облучение грудной стенки (после мастэктомии ) не проводят.
Химиотерапевтический компонент
Назначают при Т1N1M0 при наличии неблагоприятных факторов про*
гноза.
Рекомендуются схемы химиотерапии, включающие антрациклины:
FAC, FEC, AC, EC.
При противопоказаниях для назначения антрациклинов – CMF, DC.
Интервал между курсами 21 день (см. приложение)
Гормонотерапевтический компонент
При РЭ и/или РП 3 балла и более и наличии неблагоприятных факто*
ров прогноза назначают тамоксифен 20 мг/сут в течение 5 лет. В от*
дельных клинических ситуациях, включая высокий риск соматических
осложнений от приема тамоксифена, должна быть рассмотрена возмож*
ность назначения ингибиторов ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или
анастрозол 1 мг/сут., или экземестан 25 мг/сут.) в сочетании с вит. D и
препаратами кальция. Ингибиторы ароматазы могут быть назначены
как в качестве инициальной послеоперационной гормонотерапии, так
и после 2*3 лет приема тамоксифена, так чтобы общая продолжитель*
ность послеоперационной гормонотерапии составила 5 лет. У больных
с сохраненной менструальной функцией показано выключение функ*
ции яичников (двусторонняя овариэктомия, облучение яичников, ана*
логи гонадотропинрилизинг гормона гозерелин 3,6 мг 1 раз в месяц).
При соматических противопоказаниях для назначения тамоксифена и
ингибиторов ароматазы возможно выключение функции яичников в
качестве самостоятельного метода лечения. При невозможности вык*
лючения функции яичников (включая планируемую беременность,
категорический отказ больной) допускается назначение гормонотера*
пии в качестве самостоятельного метода лечения.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 331
CТАДИЯ IIВ (Т2N1МО, Т3N0М0)
Комбинированное лечение
Возможны варианты:
1) операция + лучевая терапия,
2) операция + химиотерапия,
3) операция + лучевая терапия + химиотерапия. Гормонотерапия при
РЭ и/или РП 3 балла и более.
Хирургический компонент
Радикальная резекция молочной железы (опухоль до 2,5 см)
Мастэктомия по Маддену
Мастэктомия по Пэйти
Мастэктомия по Пирогову (у пожилых и ослабленных больных)
Субтотальная радикальная резекция молочной железы с пластикой*
(опухоль от 2,6 до 3,5 см)
Подкожная мастэктомия с пластикой* (опухоль от 2,6 см до 4 см)
Примечание. При локализации опухоли во внутренних квадрантах выполняется одно*
моментно операция в объеме видеоассистированной эндоскопической или открытой па*
растернальной лимфаденэктомии
Лучевой компонент
Т2N1М0
Облучение оставшейся части молочной железы после органосохраняющей
операции обязательно. Облучение грудной стенки после мастэктомии по по*
казаниям. Облучение зон регионарного метастазирования при наличии не*
благоприятных морфологических факторов (метастаз в лимфатическом узле
с прорастанием капсулы и выходом в жировую клетчатку).
Примечание. Лучевое лечение проводят в положении больной лежа на спине после пол*
ного заживления послеоперационной раны.
Облучение оставшейся части молочной железы
РОД 1,8 – 2,5 Гр, СОД 50 Гр
Дополнительно на ложе (маркировка обязательна) удаленной опухо*
ли 10*16 Гр
Облучение проводят ежедневно (5 фракций в неделю), всего 30*37 фракций.
Продолжительность курса облучения 6 – 7,5 нед. (при отсутствии мес*
тной лучевой реакции)
Облучение грудной стенки (по показаниям)
РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22*25 фракций (4,5 – 5 нед.)
Облучение зон регионарного метастазирования
РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 – 25 фракций (4,5 – 5 нед.)
332 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Т3N0М0
Облучение грудной стенки после мастэктомии РОД 1,8 – 2 Гр до СОД
44 Гр, 22*25 фракций (4,5 – 5 нед.)
Облучение регионарных зон не проводят.
Химиотерапевтический компонент
Рекомендуемые схемы химиотерапии: FAC, FEC, AC, EC,* AC×4→P/D×4,
*ЕC×4→P/D×4, *FAC×4→P/D×4, *FЕC×4→P/D×4. При противопока*
заниях для назначения антрациклинов – СМF, DC. Интервал между кур*
сами 21 день (см. приложение). Химиотерапию следует начинать в тече*
ние 3*4 недель после операции. При назначении послеоперационной ХТ
учитывают чувствительность опухоли к гормонотерапии и категорию
риска. Решение о назначении и объеме послеоперационной ХТ должно
приниматься индивидуально с учетом возраста и сопутствующей пато*
логии, особенно у женщин старше 60 лет с гормонозависимыми опухоля*
ми и благоприятным прогнозом, у которых абсолютная польза от назна*
чения послеоперационной ХТ может быть минимальной.
Послеоперационная химиотерапия у больных из групп высокого рис*
ка и промежуточного риска должна проводиться с использованием ком*
бинированных режимов с включением антрациклинов, всего 6 курсов.
У больных с гормоночувствительной опухолью и у лиц пожилого воз*
раста – 4 курса. При противопоказаниях для назначения антрацикли*
нов должен быть рассмотрен вопрос об использовании безантрацикли*
новых режимов. Таксаны должны назначаться больным из группы
высокого риска, особенно при отрицательных РЭ. Интенсификация доз
химиопрепаратов, а также использование гемопоэтических факторов
роста для предотвращения редукции доз или сокращения интервалов
между курсами не рекомендуется.
Возможно назначение предоперационной химиотерапии при большом
размере опухолевого узла (3,5*5 см), многоузловой форме, наличии не*
благоприятных факторов прогноза (степень злокачественности G2*3,
наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие экспрессии РЭ/
РП, гиперэкспрессия/амплификация гена HER*2/neu, возраст < 35 лет). Перед началом предоперационной химиотерапии должна быть выполнена биопсия опухоли с гистологическим исследованием и оп* ределением РЭ/РП и HER*2/neu. Общие принципы предоперацион* ной системной химиотерапии аналогичны таковым при послеопера* ционном лечении. Количество курсов 2 и более, количество послеоперационных курсов и замену схем с учетом эффективности пре* доперационных курсов определяет химиотерапевт. Эффект оценива* ется после 2*3 курсов предоперационной химиотерапии. Под эффек* тивностью понимают уменьшение размера первичной опухоли или регионарных метастазов не менее чем на 30%. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 333 *Трастузумаб Больным с гиперэкспрессией (3+) HER*2/neu показано назначение тра* стузумаба. Трастузумаб можно вводить еженедельно (2мг/кг) или 1 раз в 3 недели (6мг/кг). Минимальная продолжительность лечения состав* ляет 9 нед. при еженедельном введении. Трастузумаб можно вводить как по окончании химиотерапии, так и одновременно с таксанами, но после антрациклинов. Трастузумаб не следует назначать женщинам со сниже* нием сократительной способности миокарда (ФВЛЖ<50%). Гормонотерапевтический компонент При РЭ и/или РП 3 балла и более и наличии неблагоприятных факто* ров прогноза назначают тамоксифен 20 мг/сут в течение 5 лет. В от* дельных клинических ситуациях, включая высокий риск соматических осложнений от приема тамоксифена, должна быть рассмотрена возмож* ность назначения ингибиторов ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или ана* строзол 1 мг/сут., или экземестан 25 мг/сут.) в сочетании с вит. D и препаратами кальция. Ингибиторы ароматазы могут быть назначены как в качестве инициальной послеоперационной гормонотерапии, так и после 2*3 лет приема тамоксифена, так чтобы общая продолжитель* ность послеоперационной гормонотерапии составила 5 лет. У больных с сохраненной менструальной функцией показано выключение функ* ции яичников (двусторонняя овариэктомия, облучение яичников, ана* логи гонадотропинрилизинг гормона гозерелин 3,6 мг 1 раз в месяц). При соматических противопоказаниях для назначения тамоксифена и ингибиторов ароматазы возможно выключение функции яичников в качестве самостоятельного метода лечения. Пребывание в стационаре Койко*день до начала лечения — 2*3 дня Койко*день при выполнении операции — 15 — 28 дней Койко*день при выполнении лучевого компонента — 30*35 дней Койко*день при выполнении химиотерапевтического компонента — 10* 14 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито* риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1*й год лечения — 1 раз в 3 месяца 2*4*й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5*й и последующие годы после лечения — 1 раз в год 334 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований СТАДИЯ IIIA (ТО:2 N2 МО, Т3N1:2М0) Комбинированное лечение Возможны варианты: 1) предоперационная химиотерапия – есть эффект – операция, после* операционная лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия при по* ложительных РЭ; 2) предоперационная химиотерапия – нет эффекта – операция, после* операционная химиотерапия по другой схеме, лучевая терапия. Гормо* нотерапия при положительных РЭ. Хирургический компонент Мастэктомия по Маддену Мастэктомия по Пэйти Радикальная резекция молочной железы (опухоль до 2 см) Субтотальная радикальная резекция молочной железы с пластикой (опухоль до 3 см) Подкожная мастэктомия с пластикой* (опухоль до 4 см) Примечание – при локализации опухоли во внутренних квадрантах выполняется одно* моментно операция в объеме видеоассистированной эндоскопической или открытой па* растернальной лимфаденэктомии. Лучевой компонент Т0:2N2М0 Послеоперационная лучевая терапия после органосохраняющей операции Облучение оставшейся части молочной железы РОД 1,8 – 2,5 Гр, СОД 50 Гр Дополнительно на ложе (маркировка обязательна) удаленной опухо* ли 10*16 Гр Облучение проводят ежедневно (5 фракций в неделю), всего 30*37 фракций. Продолжительность курса облучения 6 – 7,5 нед. (при отсутствии мес* тной лучевой реакции) Облучение зон регионарного метастазирования РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 – 25 фракций (4,5 – 5 нед.) Послеоперационная лучевая терапия после радикальной мастэктомии Облучение грудной стенки РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 * 25 фракций (4,5 – 5 нед.) Облучение зон регионарного метастазирования РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 – 25 фракций (4,5 – 5 нед.) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 335 Т3N2М0 Послеоперационная лучевая терапия Облучение грудной стенки РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 *25 фракций (4,5 – 5 нед.) Облучение зон регионарного метастазирования РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 – 25 фракций (4,5 – 5 нед.) Химиотерапевтический компонент Рекомендуемые схемы химиотерапии: FAC, FEC, AC, EC,* AC×4→P/ D×4, *ЕC×4→P/D×4, *FAC×4→P/D×4, *FЕC×4→P/D×4. При проти* вопоказаниях для назначения антрациклинов – СМF, DC. Интервал между курсами 21 день (см. приложение). Перед началом предопера* ционной химиотерапии должна быть выполнена биопсия опухоли с ги* стологическим исследованием и определением РЭ/РП и HER*2/neu. Общие принципы предоперационной системной химиотерапии анало* гичны таковым при послеоперационной химиотерапии. Количество курсов 2 и более, количество послеоперационных курсов и замену схем с учетом эффективности предоперационных курсов определяет хими* отерапевт. Эффект оценивается после 2 или 3 курсов предоперацион* ной химиотерапии. Под эффективностью понимают уменьшение раз* мера первичной опухоли или регионарных метастазов не менее, чем на 30%. Интервал между курсами 21 день *Трастузумаб Больным с гиперэкспрессией 3+ или 2+ и положительной FISH* реак* цией HER*2/neu показано назначение трастузумаба. Трастузумаб мож* но вводить еженедельно (2 мг/кг) или 1 раз в 3 недели (6 мг/кг). Ми* нимальная продолжительность лечения составляет 9 нед. при еженедельном введении. Трастузумаб можно вводить как по оконча* нии химиотерапии, так и одновременно с таксанами, но после антра* циклинов. Трастузумаб не следует назначать женщинам со снижением сократительной способности миокарда (ФВЛЖ<50%). Гормонотерапевтический компонент При РЭ и/или РП 3 балла и более и наличии неблагоприятных факто* ров прогноза назначают тамоксифен 20 мг/сут в течение 5 лет. В от* дельных клинических ситуациях, включая высокий риск соматических осложнений от приема тамоксифена, должна быть рассмотрена возмож* ность назначения ингибиторов ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или ана* строзол 1 мг/сут., или экземестан 25 мг/сут.) в сочетании с вит. D и препаратами кальция. Ингибиторы ароматазы могут быть назначены как в качестве инициальной послеоперационной гормонотерапии, так и после 2*3 лет приема тамоксифена, чтобы общая продолжительность 336 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований послеоперационной гормонотерапии составила 5 лет. У больных с со* храненной менструальной функцией показано выключение функции яичников (двусторонняя овариэктомия, облучение яичников, аналоги гонадотропинрилизинг гормона гозерелин 3,6 мг 1 раз в месяц). СТАДИЯ III B,С (Т4 N0:2,М0, любая Т N3М0) Комбинированное лечение Возможны варианты: 1) химиотерапия, гормонотерапия – есть эффект – операция – лучевая терапия – лекарственная терапия; 2) химиотерапия, гормонотерапия – нет эффекта – лучевая терапия – операция – лекарственная терапия. Гормонотерапия при положительных РЭ. Хирургический компонент Мастэктомия по Маддену Мастэктомия по Пэйти Мастэктомия по Холстеду Радикальная расширенная мастэктомия с пластическим закрытием дефекта с/без прескаленной биопсией* Примечание. Выбор варианта операции определяет хирург в зависимости от резектабель* ности опухоли и технических возможностей. Лучевой компонент Послеоперационная лучевая терапия Примечание. Целесообразно проведение лучевого компонента амбулаторно, лучевое ле* чение проводят в положении больной лежа на спине, лучевую терапию начинают после полного заживления послеоперационной раны Облучение грудной стенки РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 – 25 фракций (4,5 – 5 нед.) Облучение зон регионарного метастазирования РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 – 25 фракций (4,5 – 5 нед.) Предоперационная лучевая терапия Примечание. Целесообразно проведение лучевого компонента амбулаторно, лучевое ле* чение проводят в положении больной лежа на спине, лучевую терапию начинают через 2 недели после химиотерапии Облучение молочной железы РОД 1,8 – 2,5 Гр до СОД 46 Гр, 23 – 26 фракций (5 нед.) Облучение зон регионарного метастазирования РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 46 Гр, 23 – 26 фракций (5нед.) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 337 Химиотерапевтический компонент Рекомендуемые схемы химиотерапии: FAC, FEC, AC, EC,* AC×4→P/ D×4, *ЕC×4→P/D×4, *FAC×4→P/D×4, *FЕC×4→P/D×4. При проти* вопоказаниях для назначения антрациклинов – СМF, DC. Интервал между курсами 21 день (см. приложение). Перед началом предопера* ционной химиотерапии должна быть выполнена биопсия опухоли с ги* стологическим исследованием и определением РЭ/РП и HER*2/neu. Общие принципы предоперационной системной химиотерапии анало* гичны таковым при послеоперационной химиотерапии. Количество курсов 2 и более, количество послеоперационных курсов и замену схем с учетом эффективности предоперационных курсов определяет хими* отерапевт. Эффект оценивается после 2 или 3 курсов предоперацион* ной химиотерапии. Под эффективностью понимают уменьшение раз* мера первичной опухоли или регионарных метастазов не менее, чем на 30%. Интервал между курсами 21 день *Трастузумаб Больным с гиперэкспрессией 3+ или 2+ и положительной FISH* реак* цией HER*2/neu показано назначение трастузумаба. Трастузумаб мож* но вводить еженедельно (2 мг/кг) или 1 раз в 3 недели (6 мг/кг). Ми* нимальная продолжительность лечения составляет 9 нед. при еженедельном введении. Трастузумаб можно вводить как по оконча* нии химиотерапии, так и одновременно с таксанами, но после антра* циклинов. Трастузумаб не следует назначать женщинам со снижением сократительной способности миокарда (ФВЛЖ<50%). Возможно на* значение трастузумаба в предоперационной химиотерапии, при этом следует избегать одновременного использования трастузумаба и ант* рациклинов по причине высокого риска кардиотоксичности. Гормонотерапевтический компонент При РЭ и/или РП 3 балла и более и наличии неблагоприятных факто* ров прогноза назначают тамоксифен 20 мг/сут в течение 5 лет. В от* дельных клинических ситуациях, включая высокий риск соматических осложнений от приема тамоксифена, должна быть рассмотрена возмож* ность назначения ингибиторов ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут., или экземестан 25 мг/сут.) в сочетании с вит. D и препаратами кальция. Ингибиторы ароматазы могут быть назначены как в качестве инициальной послеоперационной гормонотерапии, так и после 2*3 лет приема тамоксифена, чтобы общая продолжительность послеоперационной гормонотерапии составила 5 лет. У больных с со* храненной менструальной функцией показано выключение функции яичников (двусторонняя овариэктомия, облучение яичников, аналоги гонадотропинрилизинг гормона гозерелин 3,6 мг 1 раз в месяц). 338 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Интраоперационная фотодинамическая терапия* По индивидуальному плану Пребывание в стационаре Койко*день до начала лечения — 2*3 дня Койко*день при выполнении операции — 16*30 дней Койко*день при выполнении лучевого компонента — 30*35 дней Койко*день при выполнении лучевого выключения функции яични* ков — 3 дня Койко*день при двусторонней овариэктомии — 10*14 дней Койко*день при лапароскопической овариэктомии — 6 дней Койко*день при выполнении химиотерапевтического компонента —10* 14 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито* риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1*й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2*4*й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5*й и последующие годы после лечения — 1 раз в год СТАДИЯ IV (Т любая, N любая М1) Примечание. Лечение является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. При метастатической болезни показано назначе* ние химиотерапии или гормонотерапии в зависимости от экспрессии РЭ/РП. Лучевая терапия используется как составная часть паллиативного лечения. При ограниченных метастатических очагах может рассматриваться хирургическое лечение. При наличии ме* тастазов в костях, в том числе осложненных болевым синдромом и гиперкальциемией, показано назначение бисфосфонатов. Комбинированное лечение Варианты лечения: 1) лекарственная терапия, лучевая терапия; 2) лекарственная терапия, лучевая терапия – положительный эффект – операция; 3) операция (по витальным показаниям), лекарственная терапия, лу* чевая терапия. Хирургический компонент Простая мастэктомия Мастэктомия по Пирогову Мастэктомия по Маддену Мастэктомия по Пэйти Мастэктомия по Холстеду Радикальная расширенная мастэктомия Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 339 Операции на других органах Примечание. Мастэктомии выполняют при циторедуктивном эффекте химиогормоно* лучевого лечения или по витальным показаниям (угроза кровотечения, распад опухоли и др.). Операции на других органах выполняют по витальным показаниям: при метаста* зах в позвоночнике и угрозе компрессионного перелома – вертебропластика*, остеосин* тез*, резекция кости; при солитарном метастазе в головном мозге – удаление опухоли и др. Возможность оперативного удаления солитарных резектабельных метастазов в раз* личных органах при явном положительном эффекте лекарственной терапии определяют индивидуально на консилиуме. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ Примечание. Возможно проведение лучевого компонента амбулаторно, лучевое лечение проводят в положении больной лежа на спине через 2 нед. после окончания двух курсов химиотерапии При отказе от операции Облучение молочной железы СОД 60 Гр при РОД 2 Гр, возможно локальное облучение опухоли до СОД 65 Гр (с учетом ВДФ) Облучение зон регионарного метастазирования РОД 2,5 Гр до СОД 42,5 Гр (экв. 48 Гр); перерыв 10*14 дней; после пере* рыва доведение дозы до 60 Гр (с учетом ВДФ) на пораженные лимфа* тические узлы с локального поля Послеоперационная лучевая терапия Облучение грудной стенки РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 *25 фракций (4,5 – 5 нед.) Облучение зон регионарного метастазирования РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 44 Гр, 22 – 25 фракций (4,5 – 5 нед.) Химиотерапевтический компонент ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Больным с отрицательными РЭ/РП, а также с резистентными к гормо* нотерапии метастатическими опухолями показано проведение химиоте* рапии Выбор режима химиотерапии осуществляется индивидуально. Рекомендуемые химиотерапевтические режимы при IY стадии Безантрациклиновые Интервал между курсами 21 день, + интервал между курсами 28 дней, 6*8 курсов. 340 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Антрациклиновые Интервал между курсами 21 день. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 341 Таксановые Интервал между курсами 21 день, + интервал между курсами 14 дней. Больные с гиперэкспрессией HER:2/neu Больные с метастатическим раком молочной железы с гиперэкспрес* сией HER*2/neu (3+ по данным ИГХ или 2+ с FISH положительной реакцией), не получавшие трастузумаб послеоперационно, должны получать трастузумаб в сочетании с/без гормонотерапии/химиотера* пии (с использованием безантрациклиновых режимов). Лечение трас* тузумабом следует продолжать до прогрессирования или неприемле* мой токсичности. Гормонотерапевтический компонент При гормоночувствительном раке молочной железы показано назна* чение эндокринной терапии за исключением быстро прогрессирующих вариантов болезни с массивным висцеральным поражением, при кото* рых показана химиотерапия для максимально быстрого достижения противоопухолевого эффекта. Гормонотерапия первой линии В пременопаузе Если послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифеном) не про* водили или после ее отмены прошло более 12 мес.: тамоксифен 20 мг/сут. в сочетании с выключением функции яичников (LHRH*аналогами* гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца или овариоэктомия или лучевая кастрация). Если послеоперационную гормонотерапию тамоксифе* ном проводили или с момента ее отмены прошло менее 12 мес.: ингибиторы 342 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или экземестан 25 мг/сут.) в сочетании с выключением функции яичников. В постменопаузе Тамоксифен 20 мг/сут., если послеоперационную гормонотерапию тамок* сифеном не проводили или с момента ее отмены прошло более 12 мес. Ингибиторы ароматазы (нестероидные – летрозол 2,5 мг/сут. или анаст* розол 1 мг/сут. или стероидные – экземестан 25 мг/сут.), если проводили послеоперационную гормонотерапию тамоксифеном и с момента ее от* мены прошло менее 12 мес. либо при наличии противопоказаний к та* моксифену. Вторая и последующие линии гормонотерапии могут вклю* чать тамоксифен 20 мг/сут., ингибиторы ароматазы (анастрозол 1 мг/сут., летрозол 2,5 мг/сут., экземестан 25 мг/сут.), антагонисты рецепторов эст* рогенов – фулвестрант 250 мг 1 раз в 4 нед., прогестины – мегестрола/ медроксипрогестерона ацетат 500 мг/сут., мегестрола ацетат 160 мг/сут. в зависимости от предшествующей терапии. Одновременное проведение химиотерапии и гормонотерапии не рекомендуется. Оценка эффективности Оценку эффекта рекомендуется проводить после 3 мес. гормонотера* пии и 2*3 курсов химиотерапии на основании данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначаль* ной диагностики. Консервативный метод лечения Варианты лечения: 1) химиотерапия – лучевая терапия – химиотера* пия, 2) химиотерапия (гормонотерапия по показаниям) Схемы химио* и гормонотерапии приведены выше. Лучевая терапия Примечание. Возможно проведение лучевого компонента амбулаторно, лучевое лечение проводят в положении больной лежа на спине Лучевая терапия по схеме динамического фракционирования (при опухоли Т4) Облучение молочной железы РОД 4 Гр * 3 фракции, затем РОД 2 Гр до СОД 36 Гр; перерыв 2 недели; после перерыва РОД 2 Гр до СОД 60 Гр (с учетом ВДФ), возможно локальное облучение опухоли до СОД 65 Гр (с учетом ВДФ) Облучение зон регионарного метастазирования РОД 1,8 – 2 Гр до СОД 48 Гр; (перерыв 10*14 дней); после перерыва доведение СОД до 60 Гр (с учетом ВДФ) на пораженные лимфатичес* кие узлы с локального поля Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 343 Обеспечение лучевого лечения Примечание. Выполняют при всех видах лучевой терапии Топометрическая подготовка курса лучевого лечения Дозиметрический расчет плана лучевого лечения 3D Технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение курса лучевого лечения Ультразвуковая разметка яичников (при лучевом выключении функ* ции яичников) Рентгенотопометрическая подготовка курса лучевого лечения (при костных метастазах) Симптоматическое лечение Решает консилиум врачей Пребывание в стационаре Койко*день до начала лечения – 2*3 дня Койко*день при выполнении операции – 10*16 дней Койко*день при выполнении лучевого компонента в плане комбини* рованного лечения – 45*50 дней Койко*день при выполнении лучевого лечения в плане консерватив* ной терапии – 45*50 дней Койко*день при выполнении лучевого выключения функции яични* ков – 3 дня Койко*день при выполнении химиотерапевтического компонента – 10* 14 дней Койко*день при двусторонней овариэктомии – 10*14 дней Койко*день при лапароскопической овариэктомии – 6 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито* риального онкологического диспансера или у районного онколога) Частоту наблюдения определяют индивидуально ЛОКОРЕГИОНАРНЫЙ РЕЦИДИВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Хирургическое лечение Иссечение локорегионарного рецидива Комбинированное лечение Хирургический компонент Хирургическое удаление подмышечных, подключичных лимфатичес* ких узлов Иссечение локорегионарного рецидива с интраоперационной фотоди* намической терапией* 344 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Лучевой компонент Предпочтительно предоперационное облучение, доза и объем облуче* ния зависят от ранее проведенного лечения Химиотерапевтический компонент Терапия изолированных местно*регионарных рецидивов имеет целью излечение и должна проводиться аналогично лечению первичной опу* холи с включением необходимых послеоперационных методов. МЕТАСТАЗЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ Примечание. Лечение проводят по индивидуальному плану Хирургическое лечение Хирургическое удаление подмышечной, подключичной клетчатки с лимфатическими узлами. Операции на других органах выполняют по витальным показаниям: при метастазах в позвоночнике и угрозе комп* рессионного перелома – вертебропластика*, остеосинтез*, резекция ко* сти; при солитарном метастазе в головном мозге – удаление опухоли. Возможность оперативного удаления солитарных резектабельных ме* тастазов в различных органах при явном положительном эффекте ле* карственной терапии определяют индивидуально на консилиуме. Лучевая терапия Лучевая терапия при метастазах в костях Примечание. Лечение проводят в зависимости от клинической ситуации На зону поражения РОД 4 Гр, 5 фракций При поражении шейного отдела позвоночника РОД 3 Гр до СОД 24 Гр (30 Гр с учетом ВДФ) Лучевая терапия при перекрестных метастазах в лимфатических узлах На зону метастазирования РОД 2,5*3 Гр до СОД 50 Гр (с учетом ВДФ) и доведением СОД до 60 Гр с локального поля Обеспечение лучевой терапии Примечание. Выполняют при всех видах лучевой терапии Топометрическая подготовка курса лучевого лечения (КТ, МРТ) Дозиметрический расчет плана лучевого лечения 3D Технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение курса лучевого лечения Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 345 Ультразвуковая разметка яичников (при лучевом выключении функ* ции яичников) Рентгенотопометрическая подготовка курса лучевого лечения (при костных метастазах) ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИКОЖНЫХ МЕТАСТАЗОВ* Фотосенс вводят в дозе 0.3 – 0.5 мг/кг массы тела. Проводят пролонги* рованную ФДТ, количество сеансов 3–10: 1*й сеанс ФДТ через 2 ч пос* ле введения фотосенса, последующие сеансы с интервалом в 24 ч. Доза лазерного облучения сеанса ФДТ 20–100 Дж/см2. Химиотерапевтический компонент См. схемы химиотерапии рака молочной железы IV стадии. Пребывание в стационаре Койко*день до начала лечения — 2*3 дня Койко*день при выполнении операции — 10*16 дней Койко*день при выполнении лучевого лечения при костных метаста* зах — 5*8 дней Койко*день при выполнении лучевого лечения при лечении метаста* зов в лимфатических узлах — 20*24 дня Койко*день при выполнении лучевого выключения функции яични* ков — 3 дня Койко*дни при проведении одного курса химиотерапии — 10*14 дней Койко*дни при выполнении овариэктомии — 10*14 дней Койко*день при выполнении лапароскопической овариэктомии — 6 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито* риального онкологического диспансера или у районного онколога) Частоту наблюдения определяют индивидуально 346 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Приложение Рекомендуемые схемы химиотерапии I:II:III cтадии Интервал между курсами 21 день, + интервал между курсами 28 дней. Примечание. * При противопоказаниях для назначения антрациклинов Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 347 Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I СТАДИИ Примечание: ХТ – химиотерапия, ГТ – гормонотерапия. 348 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ II СТАДИИ Õèìèîòåðàïèÿ Õèìèîòåðàïèÿ (ÕÒ, ÃÒ, ÁÒ) Примечание. При локализации опухоли во внутренних квадрантах выполняется одномоментно операция в объеме видеоассистированной эндоскопической* или открытой парастернальной лимфаденэктомии. ХТ – химиотерапия, ГТ – гормонотерапия, БТ – биотерапия (герцептин). (ÕÒ, ÃÒ, ÁÒ) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 349 Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ III СТАДИИ Примечание. При локализации опухоли во внутренних квадрантах выполняется одномоментно операция в объеме видеоассистированной эндоскопической* или открытой парастернальной лимфаденэктомии. ХТ – химиотерапия, ГТ – гормонотерапия, БТ – биотерапия (герцептин). 350 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ (ÕÒ, ÃÒ, ÁÒ) (ÕÒ, ÃÒ, ÁÒ) (ÕÒ, ÃÒ, ÁÒ) ï ï Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 351 Схема 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА И МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 352 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований РАК ШЕЙКИ МАТКИ С53 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный гинекологический осмотр Бимануальное ректовагинальное исследование Забор мазков с шейки матки и из цервикального канала для цитологи ческого исследования Расширенная кольпоскопия Цервикогистероскопия Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки Прицельная биопсия шейки матки Общеклинические анализы Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов ма лого таза, забрюшинного пространства Рентгенография органов грудной клетки Внутривенная урография Сцинтиграфия почек Ультразвуковое исследование молочных желез у женщин моложе 35 лет Маммография у женщин старше 35 лет Консультация заведующего отделением Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Дополнительные процедуры Тест на ДНК ВПЧ Маркер SCC Флюоресцентная диагностика Компьютерная томография органов грудной клетки Компьютерная и магнитнорезонансная томография органов брюшной полости и малого таза Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 353 Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резусфактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий 3 раза (до операции, после операции, перед вы пиской) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ мочи общий 3 раза (до операции, после операции, перед выпиской) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Биохимический анализ крови Биохимическая коагулография Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из канала шейки матки Цитологическое исследование пунктата увеличенных периферических лимфатических узлов Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование биопсийного материала (биопта та шейки матки, соскоба из канала шейки матки) Патоморфологическое исследование послеоперационного материала Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов ЛЕЧЕНИЕ СТАДИЯ 0 (TisN0M0), D III Репродуктивный возраст Хирургическое лечение Электродиатермоконизация шейки матки Ножевая ампутация шейки матки Лазерная ампутация шейки матки Ультразвуковая конизация шейки матки Радиоволновая конизация шейки матки Фотодинамическая терапия* По индивидуальному плану 354 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Нерепродуктивный возраст Хирургическое лечение Электродиатермоконизация шейки матки Ножевая ампутация шейки матки Лазерная ампутация шейки матки Ультразвуковая конизация шейки матки Радиоволновая конизация шейки матки Экстирпация матки c/без придатков (типI) Лапароскопическая экстирпация матки c/без придатков* (тип I) Примечание. Типы операций: I тип – экстрафасциальная экстирпация матки II тип – модифицированная расширенная экстирпация матки Удаление матки с медиальной половиной кардинальных и крестцовоматочных свя зок, тазовой лимфаденэктомией III тип – расширенная экстирпация матки Удаление матки с большей частью кардинальных и крестцовоматочных связок, верх ней третью влагалища, тазовой лимфаденэктомией IV тип – расширенная экстирпация матки Удаление матки с кардинальными и крестцовоматочными связками, включая верх нюю пузырную артерию, периуретеральную клетчатку, верхние 3/4 влагалища, тазо вую лимфаденэктомию V тип – комбинированная расширенная экстирпация матки (передняя экзентерация) Удаление матки с кардинальными и крестцовоматочными связками, включая верх нюю пузырную артерию, периуретеральную клетчатку, верхние 3/4 влагалища, дис тальные отделы мочеточников, резекцию мочевого пузыря,тазовую лимфаденэктомию Лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к хирургическому лечению Внутриполостная гамматерапия (на брахитерапевтических аппаратах) РОД 5 Гр в т.т. А, 23 раза в неделю, СОД 50 Гр. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 12 дня Койкодень при электродиатермоконизации шейки матки — 45 дней Койкодень при всех видах ампутации шейки матки, ультразвуковой конизации, криотерапии — 1215 дней Койкодень при полостных операциях — 1520 дней Койкодень при выполнении лучевого лечения — 2128 дней Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 355 Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й — 4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год CТАДИЯ IA1 (T1a1N0M0) (глубина инвазии до 3 мм) Репродуктивный возраст Хирургическое лечение Примечание. Выполняют при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза Ножевая ампутация шейки матки Лазерная ампутация шейки матки Нерепродуктивный возраст Хирургическое лечение Ножевая ампутация шейки матки Лазерная ампутация шейки матки Экстирпация матки c/без придатков (тип I) Лапароскопическая экстирпация матки c/без придатков* (тип I) Лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции Внутриполостная гамматерапия (на брахитерапевтических аппаратах) РОД 5 Гр в т.т. А, 23 раза в неделю СОД 50 Гр. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения 35 дней Койкодень при всех видах ампутации шейки матки — 1215 дней Койкодень при полостных операциях — 1520 дней Койкодень при лучевом лечении — 2128 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й — 4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й год и последующие годы после лечения — 1 раз в год 356 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований СТАДИЯ IA2–IB1 (T1a2 N0 M0 – T1b N0 M0) (глубина инвазии более 3 мм) Хирургическое лечение Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродук тивном возрасте Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте Радикальная абдоминальная трахелэктомия* в репродуктивном воз расте Комбинированное лечение Примечание. При неблагоприятных факторах прогноза Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродук тивном возрасте Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте Видеоэндоскопическая транспозиция яичников* в репродуктивном возрасте Лучевой компонент Предоперационная лучевая терапия Примечание. Операцию выполняют через 14 дней Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия СОД 3040Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3040Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия СОД 3040Гр (Rграфия, КТ, 2D – 2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3040Гр (КТ или МРТ, 3D*) Сочетанная лучевая терапия Примечание. Операцию выполняют через 37 дней по окончании сочетанной лучевой терапии, продолжительность сочетанной лучевой терапии 8 дней Дистанционная лучевая терапия Примечание. До начала и по окончании дистанционного облучения выполняют внутри полостную гамматерапию Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 4 Гр, СОД 16 Гр (Rграфия, КТ, 2D – 2,5D) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 357 Конформная лучевая терапия РОД 4 Гр, СОД 16 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Выполняют до начала и по окончании дистанционного облучения РОД 10Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 20 Гр. Послеоперационная сочетанная лучевая терапия Примечание. Лучевую терапию начинают через 2128 дней после операции Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 3540 Гр (Rграфия, КТ, 2– 2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3540 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 2– 2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Облучение культи влагалища, РОД 5 Гр, 2 раза в неделю, СОД 2025 Гр. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. При противопоказаниях к хирургическому лечению Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (Rгра фия, КТ, 2 – 2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 5 Гр в т.т. А, 23 раза в неделю, СОД 50 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т. А 7580 Гр, т.т. В – 55 60 Гр. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 35 дней Койкодень при выполнении операции — 2125 дней Койкодень при предоперационном дистанционном облучении — 21 день Койкодень при предоперационной сочетанной лучевой терапии — 810 дней 358 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Койкодень при послеоперационном дистанционном облучении — 2835 дней Койкодень при послеоперационной сочетанной лучевой терапии — 3540 дней Койкодень при сочетанном лучевом лечении в самостоятельном пла не — 4547 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й–4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й год и последующие годы после лечения 1 раз в год СТАДИЯ II (Т2а N0 М0, Т2b N0 М0) Комбинированное лечение Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродук тивном возрасте Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте Видеоэндоскопическая транспозиция яичников* в репродуктивном возрасте Лучевой компонент Предоперационная лучевая терапия Примечание. Операцию выполняют через 1214 дней Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040Гр (КТ или МРТ, 3D*) Сочетанная лучевая терапия Примечание. Операцию выполняют через 37 дней по окончании сочетанной лучевой терапии, продолжительность сочетанной лучевой терапии 8 дней Дистанционная лучевая терапия Примечание. До начала и по окончании дистанционного облучения выполняют внутри полостную гамматерапию Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 359 Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 4 Гр, СОД 16 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 4 Гр, СОД 16 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Выполняют до начала и по окончании дистанционного облучения РОД 10 Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 20 Гр. Химиолучевая терапия* Примечание. Применяют при наличии неблагоприятных факторах прогноза. Операцию выполняют через 21 день по окончании химиолучевой терапии. Радиомодификация химиопрепаратами (например, цисплатин и 5фторурацил) Сочетанная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конформная лучевая терапия СОД 30 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 30 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Выполняют по окончании дистанционного облучения РОД 5 Гр в т.т. А, 2 раза в неделю, СОД 10 Гр. Послеоперационная сочетанная лучевая терапия Примечание. Начинают через 2128 дней после операции Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 3540 Гр (R графия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3540 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050Гр (R графия, КТ, 2– 2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Облучение культи влагалища, РОД 5 Гр, 2 раза в неделю, СОД 2025 Гр Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. При противопоказаниях к хирургическому лечению Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (R гра фия, КТ, 2–2,5D) 360 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр (R графия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 5 Гр в т.т. А, 23 раза в неделю, СОД 50 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т. А  80 Гр, т.т. В – 60 Гр. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 35 дней Койкодень при выполнении операции — 2125 дней Койкодень при предоперационном дистанционном облучении — 21 день Койкодень при предоперационной сочетанной лучевой терапии — 810 дней Койкодень при послеоперационном дистанционном облучении — 2835 дней Койкодень при послеоперационной сочетанной лучевой терапии — 3540 дней Койкодень при сочетанном лучевом лечении в самостоятельном пла не — 4547 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й  4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год СТАДИЯ III (Т3а N0 М0, Т1 N1 М0, Т2 N1 М0, Т3а N1 М0, Т3b любая N М0) Комбинированное лечение Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) в нерепродук тивном возрасте Расширенная экстирпация матки (III тип) с транспозицией яичников в репродуктивном возрасте Видеоэндоскопическая транспозиция яичников* в репродуктивном возрасте Перевязка внутренних подвздошных/маточных артерий или эмболизация* Примечание. Выполняют при профузном кровотечении из половых органов Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 361 Лучевой компонент Предоперационная лучевая терапия Примечание. Операцию выполняют через 1214 дней Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3040Гр (КТ или МРТ, 3D*) Сочетанная лучевая терапия Примечание. Операцию выполняют через 37 дней по окончании сочетанной лучевой терапии, продолжительность сочетанной лучевой терапии 8 дней Дистанционная лучевая терапия Примечание. До начала и по окончании дистанционного облучения выполняют внутри полостную гамматерапию Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 4 Гр, СОД 16 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 4 Гр, СОД 16 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Выполняют до начала и по окончании дистанционного облучения РОД 10Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 20 Гр. Химиолучевая терапия* Примечание. Применяют при наличии неблагоприятных факторах прогноза. Операцию выполняют через 21 день по окончании химиолучевой терапии. Радиомодификация химиопрепаратами (например, цисплатин и 5 фторурацил) Сочетанная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия СОД 30 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 30 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия СОД 30 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 30 Гр (КТ или МРТ, 3D*) 362 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Выполняют по окончании дистанционного облучения чередуют с дистан ционной лучевой терапией РОД 5 Гр в т.т. А, 2 раза в неделю, СОД 10 Гр. Послеоперационная сочетанная лучевая терапия Примечание. Начинают через 14 дней после операции Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 3540 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3540 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Êîíôîðìíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ÑÎÄ 40-50Ãð (ÊÒ èëè ÌÐÒ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Облучение культи влагалища, РОД 5 Гр, 2 раза в неделю, СОД 2025 Гр Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Применяют при противопоказаниях к хирургическому лечению Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3035Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 3035 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 5 Гр в т.т. А, 23 раза в неделю, СОД 50 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т. А 8085 Гр, т.т. В 60 Гр Химиолучевая терапия* Радиомодификация химиопрепаратами (например, цисплатин и 5фто рурацил) Сочетанная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия СОД 3035 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3035 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 363 Регионарные лимфатические узлы (т.т. В) Конвенциональная лучевая терапия СОД 4650 Гр (Rграфия, КТ, 2D–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма9терапия (на брахитерапевтических ап9 паратах) Примечание. Выполняют чередуя с дистанционной лучевой терапией РОД 5Гр в т.т. А, 23 раза в неделю, СОД 50 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т. А 8085 Гр, т.т. В 60 Гр Химиотерапия Примечание. Выполняют при наличии неблагоприятных факторов прогноза. Химиоте рапию начинают через 1 мес после лучевого лечения, интервал между курсами 3 нед САР (циклофосфамид 500 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/м2 + циспла тин 75100 мг/м2 с интервалом 3 нед), ТР (паклитаксел 175 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 с интервалом 3 нед), PVB (цисплатин 20 мг/м2 с 1го по 5й день + винбластин 4 мг/м2 в 1й и 2й дни + блеомицин 15 мг/м2 в 1й, 3й, 5й день с интервалом 3 нед), СаmP (иринотекан 180 мг/м2+ цисплатин 80 мг/м2 в 1й день с интер валом 3 нед), GemP (гемцитабин 1200 мг/м2 в 1й, 8й дни + цисплатин 70 мг/м2 в 1й день с интервалом 3 нед), а также капецитабин 2500 мг/м2 с 1го по 14й день с интервалом 7 дней, иринотекан 125 мг/м2 1 раз в неделю N4. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 35 дней Койкодень при выполнении операции — 2125 дней Койкодень при предоперационном дистанционном облучении — 21 день Койкодень при предоперационной сочетанной лучевой терапии — 810 дней Койкодень при послеоперационном дистанционном облучении — 3031 день Койкодень при послеоперационной сочетанной лучевой терапии — 3540 дней Койкодень при сочетанном лучевом лечении в самостоятельном пла не — 5056 дней Койкодень при выполнении курса химиотерапии — 1621 день Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год 364 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований СТАДИЯ IV (Т4 любая N МО, любая Т любая N М1) Экзентерация органов малого таза* Перевязка внутренних подвздошных/маточных артерий или эмболизация* Примечание. Выполняют при профузном кровотечении из половых органов Химиотерапия САР (циклофосфамид 500 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/м2 + циспла тин 75100 мг/м2 с интервалом 3 нед), ТР (паклитаксел 175 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 с интервалом 3 нед), PVB (цисплатин 20 мг/м2 с 1го по 5й день + винбластин 4 мг/м2 в 1й и 2й дни + блеомицин 15 мг/м2 в 1й, 3й, 5й дни с интервалом 3 нед), СаmP (иринотекан 180 мг/м2+ цисплатин 80 мг/м2 в 1ый день с ин тервалом 3 нед), GemP (гемцитабин 1200 мг/м2 в 1й, 8й дни + цисплатин 70 мг/м2 в 1 й день с интервалом 3 нед), а также капецитабин 2500 мг/м2 с 1го по 14й день с интервалом 7 дней, иринотекан 125 мг/м2 1 раз в неделю N4. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане (паллиатив9 ное), индивидуальное планирование Дистанционная лучевая терапия в самостоятельном плане (палли9 ативное), индивидуальное планирование Симптоматическая терапия Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 35 дней Койкодень при паллиативной операции 1520 дней Койкодень при выполнении лучевого лечения — 4547 дней Койкодень при выполнении курса химиотерапии — 1621 день Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 365 Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 09IA1 СТАДИИ 366 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Cхема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ IA29IBI СТАДИИ Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 367 Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ IB2 И IIA СТАДИИ + послеоперационная лучевая терапия 368 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ IIB И III СТАДИИ + послеоперационная лучевая терапия + послеоперационная лучевая терапия Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 369 Схема 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ IV СТАДИИ 370 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 6. НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 371 РАК ТЕЛА МАТКИ С54 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный гинекологический осмотр Бимануальное ректовагинальное исследование Забор мазков с шейки матки и цервикального канала для цитологичес кого исследования Кольпоскопия Аспират из полости матки Цервикогистероскопия Диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов ма лого таза, забрюшинного пространства Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ стандартная Ультразвуковое исследование молочных желез у женщин моложе 35 лет Маммография у женщин старше 35 лет Срочное интраоперационное морфологическое исследование. Консультация заведующего отделением Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Консультация анестезиолога Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации) Дополнительные процедуры Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов ма лого таза, забрюшинного пространства с цифровым допплеровским картированием* Внутривенная урография Компьютерная томография органов грудной клетки 372 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Компьютерная и магнитнорезонансная томография органов брюшной полости и малого таза Рецепторы в опухоли (прогестерон, эстрогены) иммуногистохимичес кое исследование* Флюоресцентная диагностика* Определение уровня СА125 Гистерография Радионуклидная ренография Цистоскопия Консультация уролога Ректороманоскопия Ирригоскопия Рентгенография костей таза Сканирование костей скелета Консультация специалистов (терапевта, эндокринолога и др.по показаниям) Спирометрия Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резусфактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий 3 раза (до операции, после операции, перед вы пиской) Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечении Анализ мочи общий 3 раза (до операции, после операции, перед выпиской) Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Биохимический анализ крови (2 раза) Биохимическая коагулография Исследование крови на сахар Цитологическое исследование аспирата из полости матки Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование соскоба из полости матки Патоморфологическое исследование операционного материала Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 373 ЛЕЧЕНИЕ СТАДИЯ IА (T1а N0 M0) Репродуктивный возраст, G1,G2 Самостоятельная гормонотерапия* Примечание. Выполняют при опухолях до 1 см, расположенных в дне или маточных углах без инвазии в миометрий при желании женщины сохранить репродуктивную функцию. Обязательно информированное согласие на лечение, динамическое наблюдение и конт роль за лечением (гистологический, гистероскопический, ультразвуковой, цитологический). Гормональное лечение начинают после иммуногистохимического исследования на содер жание РП (более 50%) и проводят до наступления ремиссии. Противопоказаниями к проведению гормонотерапии являются патологические измене ния свертывающей системы крови, варикозное расширение вен, тромбоз вен, тромбоф лебит, нарушение функции печени, инфаркт миокарда, инсульт в анамнезе. Гистологический контроль (раздельное диагностическое выскаблива ние матки), цервикогистероскопия, ФД – через 2 мес (тестдоза). При получении выраженного лекарственного патоморфоза на тестдозе лечение продолжается в течение следующих 4 мес в режиме: 2 мес по 500 мг проверы через день и 2 мес по 500 мг проверы 2 раза в неделю до СД 5355 г, после чего выполняется гистероскопия с ФД и РДВ, оцен кой лекарственного патоморфоза и констатацией атрофии эндометрия. При отсутствии атипии клеток на фоне атрофии онкологический этап считается законченным. Можно приступать к восстановительному пе риоду – назначаются эстрогенгестагенные препараты на 6 мес. Через 6 мес проводится контрольное исследование с гистероскопией, ФД и РДВ. При отсутствии атипии клеток в гистологическом заключении паци ентка направляется к гинекологуэндокринологу для реализации реп родуктивной функции. При отсутствии эффекта на тестдозе решается вопрос о тактике лече ния: продолжение гормонотерапии с присоединением антиэстрогенов или оперативное лечение. Дальнейший режим лечения и величина под держивающей дозы индивидуальны. Контроль за лечением осуществляют 1 раз в 23 мес (ультразвуковое исследование матки, взятие аспирата из полости матки) Общая продолжительность лечения около 1 года: 6 мес – онкологичес кий этап и 6 мес – восстановительный 374 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Хирургическое лечение* Экстирпация матки с трубами* (открытым или лапароскопическим доступом) Примечание. Выполняют при небольших очагах опухоли (до 1 см), расположенных в дне или маточных углах без инвазии в миометрий Нерепродуктивный возраст, G1,G2 Хирургическое лечение Резектоскопия эндометрия+ абляция эндометрия* Экстирпация матки с придатками (I тип) открытым доступом. Экстирпация матки с придатками * (I тип) лапароскопическим доступом Примечание. Типы операций, применяемых в онкогинекологии: I тип — экстрафасциальная экстирпация матки; II тип — модифицированная расширенная экстирпация матки (удале ние медиальной половины кардинальных и крестцовоматочных свя зок и тазовая лимфаденэктомия); III тип — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (тазовая лимфа денэктомия, удаление большей части кардинальных и крестцовома точных связок и верхней трети влагалища); IV тип — расширенная экстирпация матки (пересечение верхней пузырной артерии, удаление периуретеральной клетчатки и до 3/4 влагалища); V тип — комбинированная расширенная экстирпация матки (передняя экзентерация), (удаление дистальных отделов мочеточников и резек ция мочевого пузыря). Лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции Внутриполостная гамматерапия на брахитерапевтических аппаратах, РОД 8 Гр в ттА, — 1 раз в неделю, СОД 48 Гр Любой возраст, G3 Хирургическое лечение Экстирпация матки с придатками (I тип) открытым доступом. Экстирпация матки с придатками * (I тип) лапароскопическим доступом Лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции Внутриполостная гамматерапия на брахитерапевтических аппаратах, РОД 8 Гр в ттА, — 1 раз в неделю, СОД 48 Гр Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 23 дня Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 375 Койкодень при выполнении операции — 1520 дней Койкодень при проведении лучевой терапии в самостоятельном пла не — 4046 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й4–й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год СТАДИЯ IB (T1b N0 M0) Репродуктивный возраст, G1,G2 Хирургическое лечение* Примечание. Выполняют при небольших очагах опухоли (до 1 см), расположенных в дне или маточных углах при глубине инвазии не более 5мм при I патогенетическом типе. Экстирпация матки с маточными трубами (открытым доступом или лапароскопическим) Любой возраст, G1;G2 Хирургическое лечение* Примечание. Выполняют при небольших очагах опухоли (до 1 см), расположенных в дне или маточных углах при глубине инвазии не более 50% в миометрий при I патогенети ческом типе. Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия* (II тип) Комбинированное лечение Примечание. Выполняют при глубокой инфильтрации стенок матки (более 1/3 толщи ны миометрия) и значительной площади поражения Хирургический компонент Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия (II тип) Экстирпация матки с придатками (I тип) Лучевой компонент Послеоперационная лучевая терапия (при отсутствии поражения лим фатических узлов исключается) Примечание. Выполняют через 2128 дней после операции Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 3540Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3540Гр (КТ или МРТ, 3D*) 376 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Гормонотерапия как компонент комбинированного лечения Послеоперационное назначение прогестинов на ранних стадиях рака тела матки не увеличивает выживаемость и не рекомендуется Лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции, проводят при стадии Т1а,b, при высоко и умереннодифференцированной аденокарциноме Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических аппара тах), РОД 8Гр в ттА, 1 раз в неделю, СОД 48 Гр СТАДИИ IB (T1b N0 M0) G3; IС (T1с N0 M0) любая G Комбинированное лечение Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия (II тип) Экстирпация матки с придатками (I тип) Лучевой компонент Послеоперационная сочетанная лучевая терапия Примечание. Выполняют через 2128 дней после операции Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 3540 Гр (Rграфия, КТ, 22,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3540 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических ап паратах ) Облучение культи влагалища, РОД 5 Гр, 23 раза в неделю, СОД 2025 Гр Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2025 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 377 Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2025 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических ап паратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 8 Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 48 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т. А7075 Гр, т.т. В5055Гр. Химиотерапевтический компонент Примечание. Проводят только при стадии IC G3. Начинают через 23 нед после опера ции или лучевой терапии, интервал между курсами 4 нед. Возможно проведение химио терапии амбулаторно Химиотерапия при распространенных формах РЭ включает 46 циклов комбинации стандартной схемы САР (циклофосфан 600 мг/м2, доксору бицин – 60 мг/м2, цисплатин – 100 мг/м2) каждые 34 нед или комбина ции паклитаксела (175 мг/м2) и карбоплатина (AUC5) каждые 34 нед. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 35 дней Койкодень при выполнении операции — 1520 дней Койкодень при проведении послеоперационной дистанционной луче вой терапии — 2430 дней Койкодень при проведении внутриполостной гамматерапии — 3540 дней Койкодень при проведении сочетанной лучевой терапии в плане ком бинированного лечения —3336 дней Койкодень при проведении сочетанной лучевой терапии в самостоя тельном плане — 4046 дней Койкодень при проведении курса химиотерапии — 37 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год 378 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований СТАДИЯ II (Т2 N0 М0) G1; G2 Комбинированное лечение Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией (II тип) Лучевой компонент Примечание. Выполняют через 2128 дней после операции Послеоперационная сочетанная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 3540 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3540 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических аппаратах) Облучение культи влагалища РОД 5 Гр, 23 раза в неделю, СОД 2025 Гр или Предооперационная лучевая терапия* Внутриполостная гамма8терапия ( на брахитерапевтических аппаратах)* РОД 6 Гр 2 раза в неделю, СОД 30 Гр. Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией (II тип) Примечание. При выявлении опухолевого поражения лимфатических узлов проводится послеоперационная дистанционная лучевая терапия СОД 5060 Гр. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции Дистанционная лучевая терапия Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия( на брахитерапевтических аппаратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 8 Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 48 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т.А 7075 Гр, т.т.В 5560 Гр. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 379 СТАДИЯ II (T2 N0 M0) G3 Комбинированное лечение Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией (II тип) Лучевой компонент Послеоперационная сочетанная лучевая терапия Примечание. Выполняют через 2128 дней после операции Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 3540 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3540 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 4050Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 4050Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических аппаратах) Облучение культи влагалища, РОД 5 Гр, 23 раза в неделю, СОД 2025 Гр. или Предооперационная лучевая терапия* Внутриполостная гамма8терапия на брахитерапевтических аппаратах* РОД 6Гр 2 раза в неделю, СОД 30Гр. Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомиеи (II тип) Примечание. При выявлении опухолевого поражения лимфатических узлов проводится послеоперационная дистанционная лучевая терапия, СОД 5060 Гр. Химиотерпевтический компонент Примечание. Начинают через 23 нед после операции или лучевой терапии, интервал между курсами 4 нед. Возможно проведение химиотерапии амбулаторно. Послеоперационная химиотерапия при распространенных формах РЭ вклю чает 6 курсов комбинации стандартной схемы САР каждые 34 нед или ком бинации паклитаксела (175мг/м2) и карбоплатина (AUC5) каждые 34 нед. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) 380 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия ( на брахитерапевтических аппаратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 8 Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 4856 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т.А 80 Гр, т.т.В 60 Гр. Химиотерапевтический компонент Аналогичен указанному выше. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 35 дней Койкодень при выполнении операции — 1520 дней Койкодень при проведении сочетанной лучевой терапии в плане ком бинированного лечения — 3340 дней Койкодень при проведении самостоятельного сочетанного лучевого лечения при высоко и умереннодифференцированной аденокарцино ме — 3540 дней Койкодень при проведении самостоятельного сочетанного лучевого лечения при низкодифференцированной аденокарциноме — 4046 дней Койкодень при проведении предоперационной внутриполостной гам матерапии — 825 дней Койкодень при проведении курса химиотерапии — 37 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й  4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год СТАДИЯ III (Т183 N1 М0) Комбинированное лечение Хирургический компонент Расширенная экстирпация матки с придатками (III тип) Экстирпация матки с придатками тазовой лимфаденэктомией (II тип) Примечание. Выполняют при Т1,2 N1 Экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 381 Экстирпация матки с придатками тазовой лимфаденэктомией (II тип) и резекция большого сальника Примечание. Выполняют на первом этапе лечения при наличии распространения опухо ли на придатки матки Лучевой компонент Послеоперационная сочетанная лучевая терапия Примечание. Выполняют через 2128 дней после операции Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 3540 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 3540 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 50Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 50Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических ап паратах) Облучение культи влагалища РОД 5 Гр, 23 раза в неделю, СОД 25 Гр. Химиотерапевтический компонент Аналогичен указанному выше. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции, при распространении опу холи на влагалище, параметральную клетчатку, связочный аппарат матки Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических аппаратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 8 Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 4856 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т.А 80 Гр, т.т.В 60 Гр. Химиолучевая терапия* Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции, при распространении опу холи на влагалище, параметральную клетчатку, связочный аппарат матки, при низкой дифференцировке опухоли. 382 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Радиомодификация химиопрепаратами (например, цисплатин и 5фторурацил) + Сочетанная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических аппаратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 8 Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 4856 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т.А 80 Гр, т.т.В 60 Гр. Химиотерапевтический компонент Аналогичен указанному выше. Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 35 дней Койкодень при выполнении операции — 1520 дней Койкодень при проведении сочетанной лучевой терапии в плане ком бинированного лечения — 3540 дней Койкодень при проведении самостоятельного сочетанного лучевого лечения — 4045 дней Койкодень при проведении курса химиотерапии — 37 дней. Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й  4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год. СТАДИЯ IV (Т4 любая N М0, Любая Т любая N М1) план лечения индивидуальный Комбинированное лечение Хирургический компонент* Примечание. Возможно выполнение операции при Т1,2,3 М1, объем операции индиви дуален. Перевязка внутренних подвздошных артерий Эмболизация внутренних подвздошных артерий Экстирпация матки с придатками (I тип) Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия (II тип) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 383 Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия + ре зекция большого сальника Экстирпация матки с придатками + тазовая лимфаденэктомия + пара аортальная лимфаденэктомия Комбинированные операции (V тип) Эвисцерация таза (передняя, задняя) Лучевой компонент Послеоперационная сочетанная лучевая терапия (при отсутствии истинного прорастания мочевого пузыря и/или прямой кишки) Примечание. Выполняют через 3040 дней после операции Дистанционная лучевая терапия Ложе первичной опухоли Конвенциональная лучевая терапия СОД 40 Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 40 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 5060Гр (Rграфия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 5060 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических аппаратах) Облучение культи влагалища РОД 5 Гр, 2 раза в неделю, СОД 2530 Гр Гормонотерапевтический компонент Примечание. Выполняют при высокои умереннодифференцированной аденокарцино ме, при наличии более 50% РП в опухоли после проведения иммуногистохимического исследования; под контролем свертывающей системы крови. Противопоказаниями к проведению гормонотерапии являются патологические измене ния свертывающей системы крови, варикозное расширение вен, тромбоз вен, тромбоф лебит, нарушение функции печени Применяются синтетические прогестины (МПА – медроксипрогестерон ацетат – провера, вераплекс) в режиме по 500 мг препарата через день в течение 6 мес, затем по убывающей схеме длительное время. Возможно применение депостата по 200 мг в/м 1 раз в неделю длительное время (1 год , иногда пожизненно). Химиотерапевтический компонент Примечание. Проведение возможно при отсутствии свищей Аналогичен указанному выше. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют по индивидуальным показаниям при отсутствии поражения мочевого пузыря, прямой кишки и внутренних органов Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) 384 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конвенциональная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (Rгра фия, КТ, 2–2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических аппаратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 8 Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 4856 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т.А 80 Гр, т.т.В 60Гр. Химиолучевое лечение* Примечание. Выполняют при противопоказаниях к операции, при распространении опу холи на влагалище, параметральную клетчатку, связочный аппарат матки, при низкой дифференцировке опухоли., при отсутствии свищей. Радиомодификация химиопрепаратами (например, цисплатин и 5фторурацил) + Сочетанная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль (т.т. А) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 2530 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы (т.т.В) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 4650 Гр, (КТ или МРТ, 3D*) Внутриполостная гамма8терапия (на брахитерапевтических аппаратах) Примечание. Чередуют с дистанционной лучевой терапией РОД 8 Гр в т.т. А, 1 раз в неделю, СОД 4856 Гр. СОД от курса сочетанной лучевой терапии: т.т.А 80 Гр, т.т.В 60Гр. Паллиативная химиотерапия по индивидуальному плану Паллиативная гормонотерапия по индивидуальному плану Симптоматическое лечение по индивидуальному плану ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ Примечание. План лечения индивидуальный Метастазы в парааортальных лимфатических узлах Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 50Гр. Оперативное удаление – лимфаденэктомия. Метастазы в надключичных лимфатических узлах Конвенционная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр Примечание. Поля индивидуальные Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 385 Оперативное удаление – лимфаденэктомия Метастазы в костях Конформная лучевая терапия РОД 4 Гр, СОД 2024Гр Примечание. Поля индивидуальные Метастазы во влагалище Лучевая терапия по индивидуальному плану При единичных метастазах возможно хирургическое лечение + луче вое или химиотерапия. Метастазы в легких Гормонотерапия в самостоятельном плане Примечание. Выполняют при противопоказаниях к другим видам лечения. Обязатель ное условие при проведении самостоятельной гормонотерапии — динамическое наблю дение и контроль за лечением (рентгенологический) Противопоказаниями к проведению гормонотерапии являются: патологические измене ния свертывающей системы крови, варикозное расширение вен, тромбоз, тромбофлебит, нарушение функции печени. Лечение проводится прогестинами по 500 мг через день длительное время При единичных метастазах возможно хирургическое лечение Пребывание в стационаре Койкодень до начала лечения — 35 дней Койкодень при выполнении операции — 1520 дней Койкодень при проведении сочетанной лучевой терапии в плане ком бинированного лечения — 3540 дней Койкодень при проведении самостоятельного сочетанного лучевого лечения — 4045 дней Койкодень при проведении курса химиотерапии — 37 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 2й4й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5й и последующие годы после лечения — 1 раз в год 386 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ IA СТАДИИ Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 387 Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ IB СТАДИИ 388 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ II СТАДИИ Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 389 Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ II СТАДИИ 390 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Схема 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ III СТАДИИ Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 391 Схема 6. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ IV СТАДИИ 392 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ С56 ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные процедуры Врачебный гинекологический осмотр Забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки Забор аспирата из полости матки Пункция заднего свода влагалища Рентгенография органов грудной клетки Эндоскопическое исследование желудка Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства Консультация заведующего отделением Консилиум онколога, радиотерапевта, химиотерапевта Колоноскопия Ультразвуковое исследование молочных желез у женщин моложе 35 лет Маммография у женщин старше 35 лет Ультразвуковое исследование щитовидной железы Срочное интраоперационное морфологическое исследование ЭКГ стандартная Консультация анестезиолога Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации) Дополнительные процедуры Цервикогистероскопия Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и церви/ кального канала Парацентез Экскреторная урография Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 393 Компьютерная и магнитно/резонансная томография органов брюшной полости, малого таза Компьютерная томография органов грудной клетки Ирригоскопия Исследование гормонов щитовидной железы Исследование половых гормонов Флюоресцентная диагностика Ренография Цистоскопия Консультация уролога Сканирование костей скелета Консультация специалистов (терапевта, эндокринолога и др.) Спирометрия Лабораторные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус/фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Исследование крови на австралийский антиген Анализ мочи общий 3 раза (до операции, после операции, перед выпиской) Анализ мочи общий при лучевой терапии и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Анализ крови общий 3 раза (до операции, после операции, перед выпиской) Анализ крови общий при лучевой терапии и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения Определение опухолевых маркеров СА125, СА19/9, СА72/4 (по пока/ заниям); α/фетопротеин, β/ХГЧ, ЛДГ (при герминогенных опухолях); ингибин, эстрадиол (при гранулезоклеточных опухолях) Биохимический анализ крови (2 раза) Биохимическая коагулография Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из канала шейки матки Цитологическое исследование плеврита Цитологическое исследование аспирата из полости матки (Pipelle) Цитологическое исследование материала, полученного при пункции заднего свода влагалища Цитологическое исследование материала, полученного при эндоскопи/ ческом исследовании Цитологическое исследование жидкости из брюшной полости 394 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Цитологическое исследование смывов или отпечатков с брюшины (ин/ траоперационное) Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование соскоба из полости матки Патоморфологическое исследование биоптатов, полученных при эндос/ копическом исследовании Патоморфологическое исследование операционного материала (сроч/ ное исследование) Патоморфологическое исследование операционного материала (плано/ вое исследование) Консультация, пересмотр стекол патоморфологических препаратов ЛЕЧЕНИЕ СТАДИЯ I IA (T1a N0 М0) G1, G2, G3, G4 IB (Т1b N0 М0) G1, G2, G3, G4 1С (Т1с N0 М0) G1, G2, G3, G4 Хирургическое лечение СТАДИИ IА и IB (G1) Репродуктивный возраст Органосохраняющие операции* Одностороннее удаление придатков матки, резекция контралатераль/ ного яичника, удаление большого сальника (стадия IА,G1) Двустороннее удаление придатков матки, удаление большого сальни/ ка (стадия IB,G1) Примечание. Выполняют только у женщин молодого возраста, желающих сохранить де/ тородную функцию, при размере опухоли до 10 см в диаметре в случае высокодифферен/ цированных эпителиальных опухолей, пограничной степени злокачественности (кроме светлоклеточных, Бреннера), дисгерминомы (без включения элементов других гермино/ генных опухолей), незрелой тератомы высокой степени дифференцировки, опухолей стро/ мы полового тяжа, обладающих высокой степенью дифференцировки и при отсутствии неблагоприятных прогностических признаков (низкая степень дифференцировки, соче/ тание опухоли с беременностью, нарушение целостности капсулы опухоли до операции или во время операции, размер опухоли более 10 см в диаметре). Используют срединно/, нижнесрединную лапаротомию или лапароскопический доступ. В ходе операции проводят тщательное хирургическое стадирование с цитологическим исследованием мазков с брюшины (в том числе, с ее диафрагмальной поверхности лате/ ральных каналов и малого таза); производят биопсию подозрительных участков брюши/ ны; выполняют пункцию и/или селективное удаление подозрительных по метастазиро/ ванию тазовых и парааортальных лимфатических узлов; Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 395 Производят аппендэктомию (при муцинозных опухолях), так как высок риск поражения (вследствие близости расположения в малом тазу и имплантационного пути метастази/ рования); Выполняют срочное морфологическое исследование удаленного операционного материала; Лечение проводят в специализированных центрах. Нерепродуктивный возраст Экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника Примечание. В ходе операции проводят тщательное хирургическое стадирование (см. выше) Комбинированное лечение СТАДИИ IА и IB (G294), IC (любая G) Хирургический компонент Репродуктивный возраст Органосохраняющие операции* Одностороннее удаление придатков матки, резекция контралатераль/ ного яичника, удаление большого сальника (стадия IA) Двустороннее удаление придатков матки, удаление большого сальни/ ка (стадия IВ) Примечание. Выполняют только у женщин молодого возраста, желающих сохранить де/ тородную функцию, при размере опухоли до 10 см в диаметре в случае злокачественных опухолей эндодермального синуса, эмбрионального рака, анаплазированной дисгерми/ номы, смешанных герминогенных опухолей Т1а (при этом прогноз не зависит от объема операции) при злокачественных эпителиальных опухолях (кроме светлоклеточных, Брен/ нера) и при отсутствии неблагоприятных прогностических признаков (низкая степень дифференцировки, сочетание опухоли с беременностью, нарушение целостности капсу/ лы опухоли до операции). В ходе операции проводят тщательное хирургическое стадирование (см. выше) Нерепродуктивный возраст Экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника Примечание. Выполняют при IA, IВ и IС стадиях, при наличии неблагоприятных факто/ ров прогноза (низкая степень дифференцировки опухоли, сочетание с беременностью, нарушение целостности капсулы опухоли до операции) В ходе операции проводят тщательное хирургическое стадирование (см. выше). Химиотерапевтический компонент Послеоперационная химиотерапия при IА и IB стадиях (G1/3 светлок/ леточная и Бреннера, остальные G2/3) 1С (любая G). Ее можно не проводить при IA стадии G1 (кроме светлоклеточных и опухолей Бреннера) при условии выполнения процедур оптимального хирургического стадирования (см. выше). 396 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Примечание. Химиотерапию начинают через 1,5/2 нед после операции, количество кур/ сов 6, интервал 3 нед, возможно проведение химиотерапии амбулаторно. Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым нечетным курсом определяют маркеры опухоли, проводят ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, а рентгенографию органов грудной клетки 1 раз в 6 мес. Схемы химиотерапии Паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно 3 ч с предварительной премедикацией в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Доцетаксел 75 мг/м2 в/в капельно 1 ч с предварительной премедикацией в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Доксорубицин 30/50 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Цисплатин 75/100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Цисплатин 75/100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Доксорубицин 30/50 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день *применение цисплатина возможно при клиренсе креатинина более 50 мкмоль/л *возможно использование монотерапии карбоплатином AUC 5/7 у мо/ лодых больных (IА и IB) после органосохранного лечения Химиотерапия при герминогенных опухолях яичников после органосохраняющей операции Примечание. Химиотерапию начинают через 1,5/2 нед после операции, возможно прове/ дение химиотерапии амбулаторно. Обследование больной перед курсом химиотерапии включает физикальное исследова/ ние, гинекологическое исследование, общий и биохимический (мочевина, креатинин, электролиты, «печеночные» ферменты) анализы крови, перед каждым нечетным курсом определяют опухолевые маркеры (АФП, β/ХГЧ, СА125 и ЛДГ) в сыворотке крови, про/ водят рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, брюшной по/ лости и забрюшинного пространства (при необходимости КТ или МРТ) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 397 Дисгерминомы При неадекватном стадировании, а также больным при IB,C стадиях реко/ мендовано 3 курса химиотерапии по схеме BEP или 4 курса по схеме ЕР. Недисгерминомы У всех больных, за исключением тератомы высокой степени зрелости, проводят послеоперационную химиотерапию по схеме BEP, 6 курсов с интервалом 3/4 нед. Схемы химиотерапии BEP Блеомицин 30 мг в/в короткая инфузия во 2, 9, 16/й дни Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Курс проводится каждые 3 нед ЕP Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Курс проводится каждые 3 нед PVB Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Винбластин 0,15 мг/кг в/в струйно в 1, 2/й дни Блеомицин 30 мг в/в короткая инфузия во 2, 9, 16/й дни Курс проводится каждые 3 нед Дополнительные операции Парацентез Примечание. Выполняют при наличии асцита Пребывание в стационаре Койко/день до начала лечения — 3/5 дней Койко/день при выполнении операции — 15/20 дней Койко/день при проведении курса химиотерапии — 1/15 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито/ риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1/й/2/й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 3/й/4/й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5/й и последующие годы после лечения — 1 раз в год 398 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований СТАДИЯ II IIА (Т2а N0 М0) G1, G2, G3, G4 IIВ (Т2b N0 М0) G1, G2, G3, G4 IIC (Т2с N0 М0) G1, G2, G3, G4 Комбинированное лечение Хирургический компонент Экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, аппен/ дэктомия (при муцинозных опухолях) Примечание. Все операции при распространенном опухолевом процессе яичников – ци/ торедуктивные: оптимальные – без остаточной опухоли в брюшной полости и полости малого таза, субоптимальные – размер остаточной опухоли в брюшной полости и полос/ ти малого таза до 2 см, неоптимальные – размер остаточной опухоли в брюшной полости и полости малого таза более 2 см. В ходе операции проводят хирургическое стадирование (см. выше). Герминогенные опухоли яичников: дисгерминомы, недисгерминомы Экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника Примечание. Больным молодого возраста*, у которых желательно сохранение фертиль/ ности, возможна односторонняя сальпингоовариэктомия с сохранением контралатераль/ ных трубы и яичника, ревизия брюшной полости с выполнением всех процедур хирурги/ ческого стадирования (см. выше). Повторная лапаротомия после окончания химиотерапии показана больным с резидуаль/ ной опухолью, содержащей элементы тератомы. Химиотерапевтический компонент Примечание. Химиотерапию начинают через 1,5/2 нед после операции, количество кур/ сов 6, интервал между курсами 3 нед, возможно проведение химиотерапии амбулаторно. Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым нечетным курсом определяют маркеры опухоли, проводят ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки. Схемы химиотерапии Паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно 3 ч с предварительной премедикацией в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Доцетаксел 75 мг/м2 в/в капельно 1 ч с предварительной премедикацией в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Доксорубицин 30/50 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 399 Цисплатин 75/100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Цисплатин 75/100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Доксорубицин 30/50 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день *применение цисплатина возможно при клиренсе креатинина более 50 мкмоль/л Химиотерапия при герминогенных опухолях яичников Примечание. Химиотерапию начинают через 1,5/2 нед после операции, возможно прове/ дение химиотерапии амбулаторно. Обследование больной перед курсом химиотерапии включает физикальное исследова/ ние, гинекологическое исследование, общий и биохимический (мочевина, креатинин, электролиты, «печеночные» ферменты) анализы крови, перед каждым нечетным курсом определяют опухолевые маркеры в сыворотке крови, проводят рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного простран/ ства (при необходимости КТ или МРТ) Дисгерминомы Всем больным при II стадии с радикально удаленной опухолью, а так/ же в случае нерадикальной операции показано проведение химиотера/ пии по схеме BEP 3 и 4 курса соответственно. Недисгерминомы Всем больным при II стадии с радикально удаленной опухолью пока/ зано проведение 3 курсов химиотерапии по схеме BEP. Больным с резидуальной опухолью или сохраняющейся повышенной концентрацией АФП и/или ХГ после оперативного лечения показано проведение 4 курсов химиотерапии по схеме ВЕР. Схемы химиотерапии BEP Блеомицин 30 мг в/в короткая инфузия во 2, 9, 16/й дни Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Курс проводится каждые 3 нед ЕP Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день 400 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Курс проводится каждые 3 нед PVB Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Винбластин 0,15 мг/кг в/в струйно в 1, 2/й дни Блеомицин 30 мг в/в короткая инфузия во 2, 9, 16/й дни Курс проводится каждые 3 нед Дополнительные операции Ревизионная лапаротомия с попыткой удаления остаточной опухоли Паллиативные циторедуктивные операции выполняются с целью уст/ ранения угрожающих жизни пациентки состояниях (кишечная непро/ ходимость, сдавление мочеточника опухолью, прорастание опухоли в полые органы, перфорация опухолевопораженных полых органов). Парацентез Примечание. Выполняют при наличии асцита Герминогенные опухоли яичников Повторная циторедуктивная операция после окончания химиотерапии показана больным с резидуальным опухолевым образованием, особен/ но при наличии в опухоли элементов тератомы. Лучевой компонент Примечание. Выполняют при наличии остаточной опухоли в малом тазу (при невозмож/ ности выполнения хирургического вмешательства) Дистанционная лучевая терапия малого таза на остаточную опухоль Конвенциональная лучевая терапия СОД 50 Гр (R/графия, КТ, 2D/2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*) Дисгерминома Примечание. Применяют при поражении лимфатических узлов и/или остаточной опу/ холи Радикальный курс лечения Остаточная опухоль Конвенциональная лучевая терапия СОД 50Гр (R/графия, КТ, 2/2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 60 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 45/50Гр (R/графия, КТ, 2/ 2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 45/50Гр (КТ или МРТ, 3D*) Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 401 Пребывание в стационаре Койко/день до начала лечения — 3/5 дней. Койко/день при выполнении операции — 15/20 дней Койко/день при проведении дистанционной лучевой терапии — 24/30 дней Койко/день при проведении курса химиотерапии — 1/15 дней Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито/ риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1/й / 2/й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 3/й / 4/й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5/й и последующие годы после лечения — 1 раз в год СТАДИЯ III (Т3abc N0 М0, любая Т N1 М0) и СТАДИЯ IV (любая Т любая N М1) G194 Комбинированное лечение Хирургический компонент Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника, аппен/ дэктомия (при муцинозных опухолях) Комбинированные операции — резекция органов, вовлеченных в опу/ холевый процесс Примечание. Выполняют одномоментно с основной циторедуктивной операцией. Циторедуктивные операции Примечание. Первичные циторедуктивные операции выполняют на первом этапе лече/ ния при резектабельном процессе, отсутствии полисерозитов, и/или ограниченном плев/ рите, изолированном поражении надключичных лимфатических узлов и/или пупочного кольца, уровне СА125 менее 500 Е/мл(как относительное показание) Промежуточные циторедуктивные операции выполняют после 2/3 курсов предоперацион/ ной химиотерапии, при нерезектабельном процессе, наличии полисерозитов, уровне СА125 более 500Е/мл. У данной кагорты больных возможно выполнение на первом этапе диагно/ стической лапароскопии (с/без флюоресцентной диагностики) для определения возмож/ ности выполнения циторедуктивной операции в оптимальном и субоптимальном объеме. Герминогенные опухоли яичников: дисгерминомы, недисгерминомы Экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, ревизия брюшной полости, удаление всех опухолевых узлов, определяемых в брюшной полости, без резекции кишечника, мочевого пузыря и мочеточ/ ников. В ходе операции проводят хирургическое стадирование (см. выше) Примечание. Больным молодого возраста*, у которых желательно сохранение фертиль/ ности, возможна односторонняя сальпингоовариэктомия с сохранением контралатераль/ ных трубы и яичника, ревизия брюшной полости с выполнением хирургического стади/ рования (см. выше). 402 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Ïîâòîðíàÿ ëàïàðîòîìèÿ ïîñëå îêîí÷àíèÿ õèìèîòåðàïèè ïîêàçàíà áîëüíûì ñ ðåçèäóàëüíîé îïóõîëüþ, ñîäåðæàùåé ýëåìåíòû òåðàòîìû. Химиотерапевтический компонент Примечание. Предоперационная химиотерапия — 2/3 курса. Операцию выполняют че/ рез 3/4 нед после окончания предоперационной полихимиотерапии. Послеоперационную химиотерапию начинают через 2 нед после радикальной операции, проводят 6/8 курсов, интервал между курсами 3/4 нед, возможно проведение химиотера/ пии амбулаторно. Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым нечетным курсом химиотерапии определяют маркеры опухоли, проводят ультразвуко/ вое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгено/ графию органов грудной клетки. Схемы химиотерапии Паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно 3 ч с предварительной премедикацией в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Доцетаксел 75 мг/м2 в/в капельно 1 ч с предварительной премедикацией в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Доксорубицин 30/50 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Цисплатин 75/100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Цисплатин 75/100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Доксорубицин 30/50 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день *применение цисплатина возможно при клиренсе креатинина более 50 мкмоль/л Химиотерапия при герминогенных опухолях яичников Примечание. Химиотерапию начинают через 1,5/2 нед после операции, возможно прове/ дение химиотерапии амбулаторно. Обследование больной перед химиотерапией включает физикальное исследование, ги/ некологическое исследование, общий и биохимический (мочевина, креатинин, электро/ литы, «печеночные» ферменты) анализы крови, перед каждым нечетным курсом опреде/ ляют опухолевые маркеры (АФП, β/ХГЧ, СА125 и ЛДГ) в сыворотке крови, проводят Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 403 рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства (при необходимости КТ или МРТ) III стадия Дисгерминомы Всем больным с радикально удаленной опухолью, а также в слу/ чае нерадикальной операции показано проведение химиотерапии по схеме BEP 3 и 4 курса соответственно. Недисгерминомы Всем больным показано проведение 4 курсов химиотерапии по схеме BEP. У больных с массивным поражением брюшной полости при неудов/ летворительном общем состоянии, затрудняющем выполнение цито/ редуктивной операции на первом этапе, возможно проведение 4 кур/ сов химиотерапии по схеме ВЕР с последующей операцией. IV стадия Дисгерминомы Всем больным показано проведение 4 курсов химиотерапии по схеме BEP. Недисгерминомы Всем больным показано проведение 4 курсов химиотерапии по схеме BEP. У больных с массивным поражением брюшной полости при неудов/ летворительном общем состоянии, затрудняющем выполнение цито/ редуктивной операции на первом этапе, возможно проведение 4 кур/ сов химиотерапии по схеме ВЕР с последующей операцией. Схемы химиотерапии BEP Блеомицин 30 мг в/в короткая инфузия во 2, 9, 16/й дни Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Курс проводится каждые 3 нед ЕP Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Курс проводится каждые 3 нед PVB Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1– 5/й день Винбластин 0,15 мг/кг в/в струйно в 1, 2/й дни Блеомицин 30 мг в/в короткая инфузия во 2, 9, 16/й дни Курс проводится каждые 3 нед 404 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Дополнительные операции Ревизионная лапаротомия с попыткой удаления остаточной опухоли Пробная (эксплоративная) лапаротомия Паллиативные циторедуктивные операции Примечание. Выполняют с целью устранения угрожающих жизни па/ циентки состояниях (кишечная непроходимость, сдавление мочеточ/ ника опухолью, прорастание опухоли в полые органы, перфорация опу/ холевопораженных полых органов). Парацентез Примечание. Выполняют при наличии асцита Герминогенные опухоли яичников Повторная циторедуктивная операция после окончания химиотерапии показана больным с резидуальным опухолевым образованием, особен/ но при наличии в опухоли элементов тератомы. Лучевой компонент Примечание. Выполняют при наличии остаточной опухоли в малом тазу (при невозмож/ ности выполнения хирургического вмешательства) Дистанционная лучевая терапия малого таза на остаточную опухоль Конвенциональная лучевая терапия СОД 50 Гр (R/графия, КТ, 2/2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*) Герминогенные опухоли яичников Дисгерминома Примечание. Применяют при поражении лимфатических узлов и/или остаточной опухоли Радикальный курс лечения Остаточная опухоль Конвенциональная лучевая терапия СОД 50Гр (R/графия, КТ, 2/2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 60 Гр (КТ или МРТ, 3D*) Регионарные лимфатические узлы Конвенциональная лучевая терапия СОД 45/50Гр (R/графия, КТ, 2D/ 2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 45/50Гр (КТ или МРТ, 3D*) Пребывание в стационаре Койко/день до начала лечения — 3/5 дней. Койко/день при выполнении операции — 15/20 дней Койко/день при проведении дистанционной лучевой терапии — 24/30 дней Койко/день при проведении курса химиотерапии — 1/15 дней Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 405 Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито/ риального онкологического диспансера или у районного онколога) 1/й/2/й год после лечения — 1 раз в 3 месяца 3/й/4/й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 5/й и последующие годы после лечения — 1 раз в год РЕЦИДИВЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ Комбинированное лечение Хирургический компонент Ревизионная лапаротомия с попыткой удаления рецидивной или оста/ точной опухоли Пробная (эксплоративная) лапаротомия Паллиативные циторедуктивные операции Примечание. Выполняют с целью устранения угрожающих жизни пациентки состояни/ ях (кишечная непроходимость, сдавление мочеточника опухолью, прорастание опухоли в полые органы, перфорация опухолевопораженных полых органов). Парацентез Примечание. Выполняют при наличии асцита Вторичные циторедуктивные операции Примечание. Больным с поздними рецидивами (более 6 мес после первичного лечения) в качестве метода выбора рассматривается вопрос о повторном хирургическом лечении в случае локального или единичного рецидива с последующим проведением химиотера/ пии по приведенным ниже схемам. Герминогенные опухоли яичников Примечание. В случае нормализации уровня опухолевых маркеров или персистенции их на низком уровне – удаление всей резидуальной опухоли (вторичная циторедуктивная операция) особенно при наличии в опухоли элементов тератомы. Резекция или биопсия метастазов Примечание. Перед началом химиотерапии рецидива важно исключить синдром «расту/ щей зрелой тератомы» – появление или увеличение размеров метастазов на фоне снижа/ ющегося/нормального уровня опухолевых маркеров. В случае роста уровня маркеров, исчерпанности возможностей химиотерапии, локализа/ ции опухоли в одной анатомической области возможна попытка ее удаления. Этот под/ ход дает шанс спасти около 25% пациенток, особенно с поздними рецидивами, умеренно повышенным уровнем АФП и забрюшинной локализации резидуальной опухоли. При бурном прогрессировании с ростом уровня ХГ оперативное лечение бессмысленно. Химиотерапевтический компонент Примечание. Больным с платиночувствительными рецидивами (более 6 месяцев после первичного лечения) рекомендуются платиносодержащие режимы. Химиотерапию начинают через 1,5/2 нед после операции, проводят 6/8 курсов с интерва/ лом 3/4 нед, возможно проведение химиотерапии амбулаторно. 406 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым нечетным курсом определяют маркеры опухоли, проводят ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки Схемы химиотерапии Паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно 3 ч с предварительной премедикацией в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Доцетаксел 75 мг/м2 в/в капельно 1 ч с предварительной премедикацией в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Доксорубицин 30/50 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Цисплатин 75/100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Цисплатин 75/100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Доксорубицин 30/50 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день Циклофосфан 600/700 мг/м2 в/в капельно в 1/й день Карбоплатин (AUC 5/7) в/в капельно 45/60 мин в 1/й день *применение цисплатина возможно при клиренсе креатинина более 50 мкмоль/л Больным с прогрессированием опухолевого процесса на фоне проведе/ ния первичного лечения с последующими платинорезистентными ре/ цидивами показана паллиативная терапия 2/й, 3/й линий (моно/, по/ лихимиотерапия) без использования платины, при интервале более 6 мес с целью пролонгации бесплатинового промежутка >12 мес). Воз/
можна терапия гемцитабином, топотеканом и др.
Схемы химиотерапии
Топотекан 1,5 мг/м2 /сут в/в капельно в 1/5/й день
Курс проводится каждые 3 нед
Гемцитабин 800 мг/м2 в/в капельно в 1, 8, 15/й дни
Курс проводится каждые 4 нед
Доксорубицин липосомальный 50 мг/м2 в/в капельно 60 мин в 1/й день
Курс проводится каждые 4 нед
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 407
Химиотерапия герминогенных опухолей яичников
Примечание. Лечение маркерных рецидивов проводится в соответствии с временными
безрецидивными промежутками, однако лечение маркерных рецидивов не является стан/
дартом и может проводиться в рамках научных исследований.
Стандартной химиотерапией рецидива являются комбинации на основе ифосфамида /
прежде всего схема VelP. Альтернативой могут служить схемы PEI (особенно если паци/
ентка не получала в первой линии терапии этопозид) и TIP.
Схемы химиотерапии
VeIP
цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1–
5/й день
винбластин 0,11 мг/кг в/в струйно в 1, 2/й дни
ифосфамид 1200 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день
уромитексан 400 мг/м2 в/в струйно перед введением, через 4 и 8 ч пос/
ле введения ифосфамида в 1–5/й день
Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса. Желательно профилак/
тическое назначение ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в день с 8/
го по 15/й день.
TIP
паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно 3 ч с предварительной премедика/
цией в 1 день
цисплатин 25 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 2–
5/й день
ифосфамид 1500 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 2–5/й день
уромитексан 400 мг/м2 в/в струйно перед введением, через 4 и 8 ч пос/
ле введения ифосфамида в 2–5/й день
Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса. Желательно профилак/
тическое назначение Г/КСФ с 7/го дня до момента восстановления чис/
ла гранулоцитов более 10000 в 1 мм3. При отсутствии Г/КСФ обяза/
тельным является профилактическое назначение ципрофлоксацина 500
мг внутрь 2 раза в день с 8/го по 15/й день.
VIP
цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1–
5/й день
этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день
ифосфамид 1200 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1–5/й день
уромитексан 400 мг/м2 в/в струйно перед введением, через 4 и 8 ч пос/
ле введения ифосфамида в 1–5/й день
Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса. Желательно профилак/
тическое назначение ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в день с 8/
го по 15/й день.
408 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Лучевой компонент (при наличии противопоказаний к оператив/
ному лечению или локального (солитарного) рецидива – лучевая
терапия на зону рецидива)
Дистанционная лучевая терапия
Конвенциональная лучевая терапия СОД 50 Гр (R/графия, КТ, 2/2,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 60 Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Дисгерминома
Примечание. Применяется при поражении лимфатических узлов и/или остаточной опу/
холи
Радикальный курс лечения
Остаточная опухоль
Конвенциональная лучевая терапия СОД 50Гр (R/графия, КТ, 2 – 2,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Регионарные лимфатические узлы
Конвенциональная лучевая терапия СОД 45/50Гр (R/графия, КТ, 2–
2,5D)
Конформная лучевая терапия СОД 45/50Гр (КТ или МРТ, 3D*)
Пребывание в стационаре
Койко/день до начала лечения — 3/5 дней
Койко/день при выполнении операции — 15/20 дней
Койко/день при проведении дистанционной лучевой терапии — 24/30
дней
Койко/день при проведении курса химиотерапии — 1/15 дней
Симптоматическая терапия
Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники террито/
риального онкологического диспансера или у районного онколога)
1/й/2/й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
3/й/4/й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
5/й и последующие годы после лечения — 1 раз в год
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 409
Схема 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ I СТАДИИ
410 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 2. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ II СТАДИИ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 411
Схема 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ III9IV СТАДИИ
412 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Схема 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 413
РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ С57.0
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные процедуры
Врачебный гинекологический осмотр
Забор мазков с шейки матки и цервикального канала
Забор аспирата из полости матки
Рентгенография органов грудной клетки
Эндоскопическое исследование желудка
Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости,
забрюшинного пространства
Консультация заведующего отделением
Консилиум онколога, радиолога, химиотерапевта
Колоноскопия
Ультразвуковое исследование молочных желез у женщин моложе 35 лет
Маммография у женщин старше 35 лет
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Срочное интраоперационное морфологическое исследование
ЭКГ стандартная
Консультация анестезиолога
Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации)
Дополнительные процедуры
Цервикогистероскопия
Пункция заднего свода влагалища
Пункция опухоли под контролем УЗИ (для распространенных стадий)
Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и церви0
кального канала
Парацентез
Экскреторная урография
Компьютерная и магнитно0резонансная томография органов брюшной
полости, малого таза
414 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Компьютерная томография органов грудной клетки
Ирригоскопия
Исследование гормонов щитовидной железы
Исследование половых гормонов
Флюоресцентная диагностика
Ренография
Цистоскопия
Консультация уролога
Сканирование костей скелета
Консультация специалистов (терапевта, эндокринолога и др.)
Спирометрия
Лабораторные исследования
Определение группы крови
Исследование крови на резус0фактор
Определение антител к Treponema pallidum
Определение антител к ВИЧ
Определение антигена HBsAg
Определение антител к вирусу гепатита С
Анализ мочи общий 3 раза (до операции, после операции, перед выпиской)
Анализ мочи общий при лучевой и химиотерапии 1 раз в неделю на
протяжении курса лечения
Анализ крови общий 3 раза (до операции, после операции, перед выпиской)
Анализ крови общий при лучевой и химиотерапии 1 раз в неделю на
протяжении курса лечения
Биохимический анализ крови 1 раз в 10 дней
Коагулография
Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального
канала
Цитологическое исследование выпота из серозных полостей (при его
наличии)
Цитологическое исследование аспирата из полости матки (Pipelle)
Определение опухолевых маркеров СА125, СА1909, СА7204 (по пока0
заниям)
Цитологическое исследование материала, полученного при пункции
заднего свода влагалища
Цитологическое исследование смывов или отпечатков с брюшины (ин0
траоперационное)
Консультация, пересмотр цитологических препаратов
Патоморфологическое исследование соскоба из полости матки, церви0
кального канала
Патоморфологическое исследование операционного материала (сроч0
ное исследование)
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 415
Изготовление и патоморфологическое исследование операционного
материала (плановое исследование)
Консультация, пересмотр стекол патоморфологических препаратов
ЛЕЧЕНИЕ
СТАДИИ 0 и I
0 (Tis N0 М0) G1
IА (Т1a N0 M0), G1’4; IВ (Т1в N0 M0), G1’4; IС (Т1с N0 M0) G1’4
Хирургическое лечение
Репродуктивный возраст
Органосохраняющие операции*
Одностороннее удаление придатков матки, удаление большого саль0
ника, ревизия брюшной полости с выполнением всех процедур хирур0
гического стадирования, аппендэктомия (при муцинозных опухолях)
Примечание. Выполняют при стадии Tis N0 М0 (carcinoma in situ) только у женщин мо0
лодого возраста, желающих сохранить детородную функцию, при отсутствии неблагоп0
риятных прогностических факторов (сочетание опухоли с беременностью, нарушение це0
лостности капсулы опухоли до операции).
Процедуры хирургического стадирования: срединно0, нижнесрединная лапаротомия (в
специализированных онкологических учреждениях, со срочным интраоперационным
морфологическим исследованием, возможно выполнение операции лапароскопическим
доступом), цитологическое исследование мазков с брюшины (в том числе с ее диафраг0
мальной поверхности латеральных каналов и малого таза); биопсия подозрительных уча0
стков брюшины; пункция и/или селективное удаление подозрительных по метастазиро0
ванию тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Нерепродуктивный возраст
Экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, реви0
зия брюшной полости с выполнением всех процедур хирургического
стадирования, аппендэктомия (при муцинозных опухолях).
Примечание. Выполняют при стадии IA (Т1а N0 М0), G1, стадии IB (T1b N0 М0), G1
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, реви0
зия брюшной полости с выполнением всех процедур хирургического
стадирования, аппендэктомия (при муцинозных опухолях).
Примечание. Выполняют при IA и В стадиях, G20G4; при IС стадии любая G лечение
проводят в специализированных центрах
Химиотерапевтический компонент
Послеоперационная химиотерапия при IА и IB стадиях (G1 светлок0
леточная или Бреннера, G204, IС любая G).
416 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Послеоперационную химиотерапию можно не проводить больным при
IA и IB стадиях G1 (кроме светлоклеточных и опухолей Бреннера) при
условии выполнения процедур оптимального хирургического стадиро0
вания (см. выше).
Примечание. Химиотерапию начинают через 1,502 нед после операции, проводят 6 кур0
сов с интервалом 3 нед, возможно проведение химиотерапии амбулаторно.
Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым
нечетным курсом определяют маркеры опухоли, проводят ультразвуковое исследование
малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгенографию органов
грудной клетки.
Схемы химиотерапии
Паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно 3 ч с предварительной премедикацией в
10й день
Карбоплатин (AUC 507) в/в капельно 45060 мин в 10й день
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в капельно 1 ч с предварительной премедикацией
в 10й день
Карбоплатин (AUC 507) в/в капельно 45060 мин в 10й день
Циклофосфан 6000700 мг/м2 в/в капельно в 10й день
Доксорубицин 30050 мг/м2 в/в капельно в 10й день
Цисплатин 750100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки
в 10й день
Циклофосфан 6000700 мг/м2 в/в капельно в 10й день
Цисплатин 750100 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки
в 10й день
Циклофосфан 6000700 мг/м2 в/в капельно в 10й день
Доксорубицин 30050 мг/м2 в/в капельно в 10й день
Карбоплатин (AUC 507) в/в капельно 45060 мин в 10й день
Циклофосфан 6000700 мг/м2 в/в капельно в 10й день
Карбоплатин (AUC 507) в/в капельно 45060 мин в 10й день
*применение цисплатина возможно при клиренсе креатинина более 50
мкмоль/л
Дополнительные операции
Парацентез
Примечание. Выполняют при наличии асцита
Пребывание в стационаре
Койко0день до начала лечения — 305 дней
Койко0день при выполнении операции — 15020 дней
Койко0день при проведении курса химиотерапии — 1015 дней
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 417
Активное наблюдение после лечения (у районного онкогинеколо0
га или в условиях поликлиники территориального онкологического
диспансера)
10й020й год после лечения — 1 раз в 3 месяца
30й040й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев
СТАДИИ II, III, IV
СТАДИЯ II (Т2abc N0 M0) G1’4
СТАДИЯ III (Т3abc N0 M0, Любая Т N1 M0) G1’4
СТАДИЯ IV (Т любая N любая M1) G1’4
Комбинированное лечение
Хирургический компонент
Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника, аппен0
дэктомия (при муцинозных опухолях).
Комбинированные операции — резекция органов, вовлеченных в опу0
холевый процесс.
Примечание. Выполняют одномоментно с основной циторедуктивной операцией
Первичные циторедуктивные операции
Примечание. Выполняют на первом этапе лечения при потенциально резектабельном
процессе на основании инструментальных, физикальных и лабораторных данных обсле0
дования; отсутствие полисерозитов, и/или ограниченный плеврит, изолированное пора0
жение надключичных лимфоузлов и/или пупочного кольца, уровень СА 125 менее 500
Е/мл (как относительное показание)
Промежуточные циторедуктивные операции
Примечание. Выполняют после 203 курсов предоперационной химиотерапии при нере0
зектабельном процессе на основании инструментальных, физикальных и лабораторных
данных обследования; наличие полисерозитов, уровень СА 125 более 500 Е/мл.
У данной кагорты больных возможно выполнение на первом этапе диагностической ла0
пароскопии (с/без флюоресцентной диагностики) для определения возможности выпол0
нения циторедуктивной операции в оптимальном и субоптимальном объеме.
Химиотерапевтический компонент
Примечание. Предоперационная химиотерапия — 203 курса.
После окончания предоперационной химиотерапии операцию выполняют через 304 нед.
Послеоперационную химиотерапию начинают через 2 нед после радикальной терапии, про0
водят 608 курсов с интервалом 304 нед, возможно проведение химиотерапии амбулаторно.
Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым
нечетным курсом химиотерапии определяют маркеры опухоли, проводят ультразвуко0
вое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгено0
графию органов грудной клетки.
Схемы химиотерапии
Паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно 3 ч с предварительной премедикацией в
10й день
418 Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Карбоплатин (AUC 507) в/в капельно 45060 мин в 10й день
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в капельно, 1 ч с предварительной премедикацией
в 10й день
Карбоплатин (AUC 507) в/в капельно 45060 мин в 10й день
Циклофосфан 6000700 мг/м2 в/в капельно в 10