Методы уточняющей преинвазивной диагностики меланомы кожи

Дальнейшее развитие методов диагностики пигментных новообразований шло в направлении цифровой дерматоскопии, радиофосфорной индикации опухоли, радиотермометрии, ультразвуковой томографии, визуализации флуоресцентного изображения и локальной флуоресцентной спектроскопии.
Цифровая дерматоскопия
Дерматоскопия – это неинвазивный метод исследования кожи с помощью специального микроскопа – дерматоскопа и иммерсионной среды, которая при микроскопии кожи делает роговой слой эпидермиса полностью проницаемым для света. Оценивая цвета и структурные компоненты, можно легче дифференцировать меланоцитарные и немеланоцитарные новообразования, доброкачественные и злокачественные (Соколов Д. В., 2009; Соколова А. В., 2003; Малышев А. С., Рукша Т. Г., 2009; Blum A., Soyer H. P., Garbe C. et al., 2003; Boldrick J. C. et al., 2007; Friedman R., 1987).
Для ранней диагностики МК применяется эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия, поверхностная микроскопия) (Соколов Д. В., Демидов Л. В., Потекаев Н. Н., 2008; Resende Koreira R. et al., 1996; Menzies S. W. et al., 1996; Argenyi Z. B., 1997; Peck G. L., 1997; Rubegni P., Sbano P., Burroni M. et al., 2007; Pehamberger H., Steiner A., Wolff K., 1987; Sergeyev Yu. V, Ivanov O. L., Sergeyev A. Yu. et al., 2004).
Nachbar F. (1994) сообщает, что при дерматоскопическом исследовании 172 случаев пигментных новообразований кожи диагностическая точность повысилась до 80 % по сравнению с 64,4 %, установленными при визуальном осмотре.
Для анализа получаемой дерматоскопической картины наиболее признанными являются ABCD-правила Штольца (Stolz W. et al., 1994; Nachbar F. et al.,1994; Feldmann R. et al., 1998; Schiffner R., Schiffner-Rohe J., Landthaler M., Stolz W., 2003). Эти правила базируются на анализе и количественной оценке 31 критерия. Полученные значения включаются в специальную математическую формулу для установления так называемого дерматоскопического счета. Если образование не подвергается удалению с последующим гистологическим исследованием, то дерматоскопический счет для сомнительных новообразований должен контролироваться довольно часто, обычно один раз в месяц.
В работах Stolz W. и соавт. (1994) диагностическая точность ABCD-правил составила 92,2 %, чувствительность – 97,9 % и специфичность – 90,3 %. По их данным дерматоскопический счет для МК составил 6,79 ± 0,92 и значительно отличался от дерматоскопического счета для невусов 4,27 ± 0,99; р < 0,01. В зарубежной литературе встречается описание ряда исследований, целью которых была оценка роли поверхностной дерматоскопии в дифференциальной диагностике МК на ранних стадиях заболевания (Nachbar F., 1994; Menzies S. W. et al., 1995; Pascheae F. M., 1996; Rao B. K. et al., 1997; Averbook B. J. et al., 2002; Kawabata Y. et al., 1998). Так, в Италии в 1998 году проведено исследование 3865 пигментных новообра-зований кожи у 2121 пациентов. В ряде случаев авторам удалось сравнить результаты дерматоскопии с результатами послеоперационных гистологических исследований. Из 476 пигментных новообразований кожи, удаленных и исследованных гистологически, 101 (21,2 %) были немеланоцитарные новообразования и 376 (78,8 %) – меланоцитарные. Точность диагностики была 83,4 % (93,1 % и 80,8 % при немеланоцитарных и меланоцитарных невусах соответственно). Чувствительность и специфичность эпилюминесцентной микроскопии для диагностики меланоцитарных новообразований с пигментной сетью были очень высоки (92,3 %). Авторы делают вывод, что эпилюми¬несцентная микроскопия – это мощный диагностический инструмент для дифференциальной диагностики меланоцитарных и немеланоцитарных пигментных новообразований кожи, позволяющий избежать широких травматичных операций при лечении пигментных новообразова¬ний кожи с низким риском малигнизации (Argenziano G., Fabbrocini G., Carli P. et al., 2007) Теоретические основы использования компьютерного анализа изображения для ранней диагностики меланомы были заложены в 1987 году группой исследователей из Национального Института Рака в Милане во главе с N. Cascinelli – президентом Меланомной Программы ВОЗ и директором Национального Института Рака в Милане, Италия (Cascinelli N., Ferrario M., Tonelli T. et al., 1987). Преимуществом компьютерной диагностики меланомы является возможность математического, цифрового анализа изображения, полученного с помощью дерматоскопии, стандартизации и создания архива пигментных новообразований с высокой точностью воспроизведения в процессе динамического наблюдения (Seidenari S., Grana C., Pellacani G., 2007) По предварительным результатам клиническое применение ряда раз-работанных компьютерных систем позволяет проводить при дерматоскопии автоматическую диагностику меланомы с чувствительностью 80-100% и спе-цифичностью 60–97,8 %, что сопоставимо с осмотром высококвали-фицированного онкодерматолога (Blum A., Luedtke H., Ellwanger U., Schwabe R., Rassner G., Garbe C., 2004). Однако, несмотря на высокую чувствительность метода цифровой дерматоскопии в плане ранней и дифференциальной диагностики МК и доброкачественных меланоцитарных новообразований, этот метод пока имеет ограниченное применение в России. Радиофосфорная индикация опухоли В комплексной диагностике МК во второй половине XX века значительное место занимало радиоизотопное исследование (Агранат В. З., 1967; Джафаров Г. А., 1981; Шишкина В. В., 1981). Метод является достаточно информативным, но даёт большое число ложноположительных результатов у больных с доброкачественными пигментными новообразованиями. По данным литературы, совпадение данных радиоизотопного исследования и гистологического заключения о наличии МК было отмечено в 96,8 %, а при доброкачественном невусе – только в 28,0 % случаев. Отмечено, что чем больше толщина пигментной опухоли кожи и глубже инвазия, тем выше уровень накопления 32Р (радиоактивного изотопа фосфора) и, соответственно, выше точность диагностики МК. При этом показатель относительного накопления 32Р в процентах повышается от 400 до 1200 %. При ранней форме МК и доброкачественных пигментированных опухолях кожи в 72 % случаев отмечается одинаковая интенсивность накопления 32Р, которая превышает уровень критерия злокачественности и составляет 250–300 %. Чувствительность радиоизотопного метода исследования при МК составляет 77,8 %, специфичность – 76,0 %, точность – 76,2 %. В настоящее время радиофосфорная диагностика МК применяется только в комплексе с другими методами диагностики в специализированных онкологических стационарах (Анисимов В. В., 2001, Фрадкин С. 3., Залуцкий И. В., 2000). Рентгенологическое исследование зоны опухоли Основной задачей рентгенологического исследования кожи с увеличением до х15 является не первичная диагностика, а уточнение глубины инвазии в подлежащие ткани (4-5 уровень инвазии по Clark). Выполнение рентгенографии кожи при плоских МК считается нецелесообразным: плоские меланомы при рентгенографии имеют вид интенсивного полосовидного уплотнения на фоне нормальной кожи, что свойственно и для доброкачественных опухолей (Фрадкин С. 3., Залуцкий И. В., 2000). Узловая форма меланомы на рентгенограммах выглядит в виде экзофитного новообразования на широком или узком основании, выступающего над поверхностью кожи. В настоящее время метод рентгенологической диагностики МК в клинической практике не применяется, а для исследования толщины опухоли и уровня инвазии активно разрабатываются методики более безопасного и эффективного метода ультразвуковой диагностики. Метод ультразвуковой томографии Ультразвуковое исследование может быть использовано для определения как степени местного распространения МК (толщины опухоли), так и для обследования зон регионарного метастазирования (Казаков А. В., 2005). Отмечена высокая корреляция между определением толщины опухоли по данным УЗИ и гистологическим исследованием (t = 0,97), а также высокая точность доклинической диагностики метастазов МК в регионарные лимфатические узлы (Червонная Л. В., 2003). Из недостатков УЗИ-диагностики следует отметить, что при развитии МК на фоне пигментированного невуса или при перифокальном воспалении возможно завышение размеров МК и глубины опухолевой инвазии (Раджабова З. А., 2010; А. С, Анисимов В. В., 1998). Радиотермометрия Основу данного метода диагностики составляет регистрация распределения температур на поверхности тела. Получаемые в результате термографических исследований изображения позволяют выявить местные температурные нарушения, обусловленные патологическим процессом, локализующимся на поверхности кожи или в подлежащих тканях (Зеленцова М. В. и соавт., 1972; Кондратьев В. Б., 1972; Мазурин В. А. и соавт., 1981; Александров Н. И. и соавт., 1981; Коврикова Л. Я. и соавт., 1984; Мазурин В. Я. И соавт., 1981). Злокачественные опухоли различных (в основном неглубоких) локализаций проявляются на термограммах патологической гипертермией. При доброкачественных опухолях и некоторых неопухолевых процессах (за исключением воспалений) повышение поверхностных температур в проекции патологического очага наблюдается реже, а температурные перепады выражены меньше. Доброкачественные новообразования большей частью либо совсем не изменяют нор¬мальной структуры распределения поверхностных температур, либо приводит к появлению зоны гипотермии (Барчук А. С. и соавт., 1998). Термография внесла новые объективные критерии в оценку прогноза опу¬холевых заболеваний: чем выше температурный градиент патологической гипертемии и чем больше площадь гипертермии, тем более агрессивно протекает процесс и тем хуже прогноз заболевания (Фрадкин С. З. и соавт., 2000). Меланомы при термографическом исследовании в 80–90 % случаев проявляются патологической гипертермией с температурными градиентами больше 1°С. В остальных, так называемых ложноотрицательных, случаях МК не выделяется в изображении поверхностных температур тела, либо дает гипертермию менее 1°С (Maillard G.F., Hessler C.H., 1969). Чаще всего гипертермия первичной меланомы проявляется на термограммах округлым очагом. При наличии на поверхности меланомы корочки, изъязвления с некротическими массами в центре очаговой гипертермии находится гипотермичная зона – картина, напоминающая кольцо с гипертермичным ободком. При этом площадь гипертермичного очага иногда может превышать визуальные границы меланомы. Поверхностные метастазы злокачественных опухолей кожи (внутрикожные, подкожные) также проявляются очаговой гипертермией и выявляются с высокой частотой (до 88–92 % правильных заключений при первичном термографическом обследовании больного). Совпадение термометрического и гистологического диагнозов имеет место в 94,8 % случаев при МК и в 67,9 % – при доброкачественных новообразованиях кожи. Ложноположительные результаты чаще связаны с наличием у доброкачественной опухоли кожи выраженной сосудистой сети или перифокального воспаления (Фрадкин С. 3., Залуцкий И. В., 2000). Точность данного метода ограничивается тем обстоятельством, что далеко не все меланомы кожи обладают свойством гипертермии. Так, по данным М.Л. Гершановича (1981), только 80 % меланом были гипертермичными; в 18 % случаев отмечалась изотермия, а в 2 % наблюдений – даже гипотермия первичных опухолей. Чувствительность метода может достигать 94,4 % при меланоме и 90,0 % при пигментных невусах кожи (Козлов С. В., Фоменко Г. А., Мартынова Е. В., 2005). В настоящее время термометрический и термографический методы диагностики МК применяются редко, преимущественно в крупных, специализированных медицинских центрах. Визуализация флуоресцентного изображения и локальная флуоресцентная спектроскопия Визуализация флуоресцентного изображения базируется на обнаружении злокачественного новообразования по характерной флюоресценции флюорохромов (Осипова Е. А., 2009; Цалко С. Э., 2009; Юсупов А. С., 2003; Эскин В. Г., 2002). Данный метод помогает активному поиску скрытых, небольших по размерам опухолевых очагов на поверхности кожи, помогает выявлять сателлиты при местно-распространенном опухолевом процессе (Филоненко Е. В., Ханмурзаева А. Г., Окушко А. Н., 2012). Локальная спектрометрия по уровню накопления позволяет оценить возможную эффективность фотодинамической терапии, провести дифференциальную диагностику злокачественного и доброкачественного новообразования (Боргуль О. В., 2007; Петухов М. И., Скобелкин O. K., 1993). Цитологический метод исследования При наличии язвенного компонента опухоли выполняется цитологическое исследование. Материал для цитологического исследования получают путем прикладывания изъязвленной поверхности опухоли к предметному стеклу (Никонова С. М., 2007). Данное исследование может быть использовано для дифференциальной диагностики меланомы кожи и других новообразований кожи. В большей степени точность диагностики зависит от квалификации врача-цитолога и количества материала (Шапиро Н. А., 2008). В качестве референтного метода диагностики меланомы кожи используется гистологический метод исследования. Он позволяет проводить дифференциальную диагностику клинически сходных новообразований кожи (Taran J.M., Heenan P.J., 2001). Таким образом, в литературе достаточно освещена диагностика меланомы кожи с использованием каждого из методов в отдельности, но нет комплексного подхода с использованием оптимального набора методов в зависимости от различной клинической ситуации, и поэтому проблема комплексной диагностики меланомы кожи остается актуальной.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Статистика

Просмотров за сегодня: _ Просматривают сейчас: 0

Свежие комментарии

    Пройдите опрос

    Доверяете ли вы врачам

    Показать результаты

    Загрузка ... Загрузка ...

    Рубрики

    Реклама