Рак легкого. Хирургическое лечение.

В индустриальных странах мира рак легкого – самая распространенная форма
злокачественных новообразований у мужчин. В последние годы отмечается высокий
рост заболеваемости и у женщин. По данным мировой литературы, в 1997 г. заболеваемость раком легкого на 100 тыс. населения составила 71,1 среди мужчин и 7,7 среди женщин. В России в структуре заболеваемости доля эпителиальных злокачественных новообразований легкого составляет 26,1% и 4,8% соответственно. В 1997 г. первичный диагноз рака легкого был установлен у 65,7 тыс. пациентов. Как показывают расчеты, к концу 2000 г. в России ожидается прирост числа заболевших всеми злокачественными новообразованиями на 25,4% по сравнению с 1985 г., число же больных раком легкого возрастет при этом на 44,4%, а смертность – на 34,4%. В целом в мире ежегодная смертность от этого заболевания составляет около 1 миллиона человек.

Наиболее перспективным путем улучшения результатов лечения рака легкого остается выявление опухоли на ранней стадии, поскольку на стойкое 5%летнее излечение у 60–80% больных можно рассчитывать только после радикальной операции при размерах новообразования до 3 см и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, т. е. при I стадии заболевания. К сожалению, несмотря на применение современных инструментальных, морфологических и лабораторных методов, I стадия рака выявляется только у 5–8% заболевших. Именно поэтому огромное практическое значение вкладывается в понятие «раннее выявление», что подразумевает активную диагностику у не предъявляющих жалоб людей. Чрезвычайно важным методом исследования при раннем выявлении рака легкого, особенно центрального, является фибробронхоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистой оболочки трахеи и бронхов, прицельно взять биопсийный материал, сделать смыв для морфологического исследования, аспирировать содержимое бронхов. Существующие хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения
рака легкого не являются равноценными и не могут конкурировать друг с другом.
Радикальная операция по праву считается наиболее полным лечением. К сожалению,
только у 10–20 % больных опухоль диагностируют в операбельной стадии. Эти цифры остаются практически неизменными последние 10–15 лет. Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого является продолжительность жизни – 5%летняя выживаемость. Совокупная статистика данных многочисленных авторов показывает, что, несмотря на совершенствование хирургического метода, этот срок переживает не более 20–30% радикально оперированных больных и заметной тенденции к улучшению этих результатов не наблюдается. Общепризнанно, что основными факторами, влияющими на продолжительность жизни, являются распространенность и гистологическая структура опухоли. С 1980 по 1995 г. в торакальном отделении ОНЦ РАМН оперировано 1145 больных немелкоклеточным раком легкого. Анализ показал, что пробные вмешательства
выполнены у 112 (9,8%) больных. Резектабельность составила 90,2%. Преимущественно это были радикальные (934) и значительно реже паллиативные (99) операции. Резекции легкого (586) преобладали над пневмонэктомиями (447). Большей части больных (521) были выполнены типичные радикальные операции. У 413 произведены расширенные или расширенно-комбинированные вмешательства.

Различные осложнения зарегистрированы у 302 (26,4%) больных. Общее число осложнений, зачастую сочетанных, составило 494. Из них 55,9% можно расценить как «нехирургические», а 54,1% осложнений – «хирургические». «Нехирургические» осложнения представлены в основном пневмонией (отмечены у 101 больного) и различными сердечно%сосудистыми нарушениями (144 больных). К хирургическим осложнениям в первую очередь относится недостаточность швов бронха (НШБ), выявленная у 36 (3,6%) больных из 995 перенесших пневмонэктомию.

Согласно Международной анатомической классификации (1980), лимфатические узлы легкого и средостения подразделены на группы, которым соответствуют этапы регионарного метастазирования:
1) пульмональные лимфоузлы вдоль сегментарных бронхов – являются первым этапом регионарного метастазирования;
2) бронхопульмональные лимфоузлы – находятся вдоль долевых бронхов – это второй этап метастазирования;
3) лимфоузлы, локализующиеся вдоль главных бронхов и окололегочных сосудов, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные у нижней стенки непарной вены, – третий этап регионарного метастазирования;
4) паратрахеальные, превенозные, предаортокаротидные, преперикардиальные и параэзофагеальные лимфоузлы – четвертый этап метастазирования.

 

В целом отражая закономерность и последовательность лимфогенного метастазирования, эта классификация не полностью учитывает многообразие процессов метастазирования. Кроме анатомических вариантов лимфооттока, возможно «повреждение» регионарных лимфатических коллекторов при ранее перенесенных или сопутствующих воспалительных заболеваниях, в частности, при туберкулезе. В этих случаях метастазы,
минуя первоначальные группы лимфоузлов, сразу же могут поражать последующие этапы. Все это в каждом конкретном случае представляет трудности при интраоперационной оценке распространенности опухоли. Поэтому справедливо мнение, основанное на данных
анатомических и клинических исследований, что наиболее обоснованным является стремление максимально удалить все группы лимфатических узлов средостения на стороне пораженного опухолью легкого. Подробное описание техники выполнения медиас%
тинальной лимфаденэктомии представлено в соответствующих руководствах. В то же время мы считаем, что чуть и смысл расширенной операции больше отражает термин не лимфаденэктомия, а «расширенная лимфодиссекция клетчатки средостения с лимфатическими узлами».

Данные безрецидивной выживаемости после типичных и расширенных операций.

Сравнительный анализ показывает, что при отсутствии метастазов во внутригрудные
лимфоузлы (T1%3N0M0) выполнение расширенных операций достоверно улучшают 1%годичную выживаемость больных по сравнению с типичными вмешательствами с 67 до 86%. Далее разница выживаемости недостоверна – 3%летняя выживаемость одинакова,
независимо от объема хирургических вмешательств, и составляет 46%. Показатели 5%летней выживаемости для расширенных и типичных операций составили 24% и
30% соответственно. При T1%3N1M0 с метастатическим поражением
лимфоузлов корня легкого и средостения (N1,N2) выполнение расширенных операций практически не влияет на показатели выживаемости: 5%летняя выживаемость составила 14% и 23% при типичных и расширенных операциях. Метастазы в лимфоузлы средостения катастрофически ухудшают результаты операций: уже на первом году наблюдения погибает
более 50% больных, 5 лет после расширенных или типичных операций переживают единичные пациенты (12,5 и 8,3% соответственно). Это говорит о том, что поражение верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов настолько неблагоприятный фактор, что даже более широкое удаление клетчатки средостения не улучшает результатов лечения.
Комбинированные и расширенно-комбинированные операции также выполняются в силу необходимости из-за большой распространенности опухолевого процесса. Обобщенный анализ результатов хирургического лечения этой группы показал, что в целом они малоудовлетворительны – менее трети (28,3%) больных переживают три года и единичные (8,3%) живут более 5 лет. Однако даже эти скромные результаты значительно лучше получаемых при консервативном лечении больных с аналогичной стадией заболевания.
Возможно, что резервы улучшения 3% и 5%летней выживаемости лежат на пути широкого использования комбинированных методов лечения немелкоклеточного рака легкого.
Таким образом, рак легкого является многообразной, сложной для диагностики и лечения патологией. В условиях нарастающей заболеваемости улучшение результатов лечения рака легкого связано с профилактикой заболевания (и прежде всего отказ от курения), ранней диагностикой, разработкой новых и совершенствование имеющихся методов лечения.

2 комментария: Рак легкого. Хирургическое лечение.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Статистика

Просмотров за сегодня: _ Просматривают сейчас: 0

Пройдите опрос

Доверяете ли вы врачам

Показать результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Рубрики

Реклама