Рак пищевода. Диагностика.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака пищевода должна проводиться со следующими группами заболеваний пищевода:

1.  Аномалии пищевода (врожденное сужение пищевода).

2.  Дивертикулы (дивертикулиты) пищевода.

3. Функциональные расстройства пищевода (гиперкинезия и гипокинезия).

4.  Ахалазия кардии.

5.  Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

6.  Эзофагиты и язвы пищевода.

7.  Аллергические и специфические поражения пищевода.

8.  Травмы (ожоги) пищевода и их последствия.

9.  Болезни оперированного пищевода.

 

 

Рак пищевода. Экзофитная опухоль, на ½ обтурирующая просвет органа

   

Экзофитная форма рака пищевода

     

Опухолевый стеноз пищевода. Просвет органа практически полностью стенозирован инфильтративноязвенной опухолью

 

Различают 3 формы рака пищевода:

язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) — растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;

узловой (грибовидный, папилломатозный) — имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может походить на язвенный рак;

инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) — развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

По гистологическому строению в 97—99 % случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговеванием и без ороговевания. В 1—3 % случаев обнаруживают железистые формы, развивающиеся из желез слизистой оболочки пищевода или из дистопированного эпителия. В редких случаях обнаруживается низкодифференцированный рак.

Метастазирование рака пищевода зависит от гистологического строения опухоли и своеобразно развитой сети лимфатических сосудов. Поскольку в подслизистой основе пищевода имеется мощное сплетение лимфатических сосудов, для рака характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов по лимфатическим путям на расстояние 4—5, а иногда и 10см от видимого края опухоли. Нередко наблюдаются так называемые «пылевые» метастазы на слизистой оболочке гораздо дальше (обычно выше) определяемого микроскопически края опухоли.

Вторым этапом метастазирования является распространение опухоли в лимфатические узлы. Каждый отдел пищевода имеет свои пути лимфооттока. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода происходит в глубокие шейные лимфатические узлы, верхнегрудного и среднегрудного отделов — в параэзофагеальные, трахеобронхиальные и задние средостенные, а нижнегрудного и брюшного отделов — в лимфатические узлы, находящиеся под диафрагмой: параэзофагеальные, паракардиальные, и узлы, расположенные вдоль малой кривизны желудка и левой желудочной артерии. Часть лимфатических сосудов пищевода впадает непосредственно в грудной проток.

Нередки случаи обнаружения метастазов рака в лимфатических узлах малого сальника, вдоль левой желудочной артерии при поражении верхнегрудной части пищевода, и в шейных и надключичных лимфатических узлах при раке нижнегрудной части пищевода. Отдаленные лимфо- и лимфогематогенные метастазы рака пищевода наблюдаются в печени, легких, реже — в костной системе.

 

Диагностика

Методы выявления Специалисты ЛПУ Специалисты по гигиеническому воспитанию
ОнкоосмотрСбор «онкологических» жалоб

Диспансеризация хронических, фоновых и предраковых заболеваний

Диагностика по обращаемости

Самоконтроль

Акушерки, фельдшера, МОП ФАПов и ОВОПСпециалисты смотровых кабинетов

ВОП, терапевты

Врачи-хирурги

Врачи-проктологи

Врачи-гастроэнтерологи

Врачи-онкологи

Параклинические службы  ЛПУ и СОКОД

Знание первых признаков заболевания рака пищеводаЗнание факторов риска, мер профилактики

Обучение приемам  самоконтроля

 

Диагностика рака пищевода

Жалобы больного на наличие дисфагии, анамнез, подтверждающий систематичность и прогрессирование симптомов, служат достаточным основанием для того, чтобы заподозрить рак пищевода. Осмотр больного редко может дать какие-либо убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Больные с выраженной дисфагией и нарушением питания, как правило, истощены.

Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологический. Метод позволяет определить форму роста опухоли, локализацию, протяженность, наличие ряда осложнений. Важными ориентирами являются скелетотопические характеристики различных отделов пищевода. Рентгенологически наиболее постоянными симптомами рака пищевода являются: отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли, нарушение рельефа слизистой оболочки стенки пищевода, дефект наполнения, сужение просвета или инфильтрации стенки органа.

При распространенном процессе рентгенологически отмечают сужение просвета пищевода до образования узкой ригидной трубки с неровными, бугристыми краями вплоть до полного стеноза пищевода с развитием супрастенотического расширения органа. При прорастании опухоли в средостение и ее распаде удается проследить нишу, нередко выходящую за пределы стенки пищевода. При образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища контраст при глотании попадает в дыхательные пути и контрастирует их.

Для уточнения границ внепищеводного распространения опухоли прибега­ют к рентгенографии и томографии в условиях пневмомедиастинума, что позволяет рентгенологически определить наружные контуры пищевода, более отчетливо контрастировать тень опухоли. Известную ценность представляют некоторые ангиографические исследования — азигография.

Применение компьютерной томографии во многом избавляет от инвазивных методов исследования при решении вопроса о проникновении опухоли за пределы пищевода. Компьютерная томография используется и при диагностике метастатического поражения печени, лимфатических узлов брюшной полости.

Эзофагоскопия является обязательным методом исследования при подозрении на рак пищевода. Метод призван уточнить локализацию опухоли, протяженность поражения, выявить наличие множественности поражения слизистой, определить фоновое состояние слизистой пищевода. Существуют признанные ориентиры в определении уровня поражения пищевода: верхняя треть пищевода расположена в 18—24 см от края верхних резцов, средняя треть — в 24—32 см от резцов и нижняя треть — от 32 до 40см. Однако эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование. Во время эндоскопического исследования практически во всех случаях удается произвести биопсию опухоли или взять материал для цитологического исследования. Положительные результаты морфологического исследования (обнаружение в материале раковых клеток) делают диагноз несомненным. Сравнительная простота забора материала для морфологического исследования во время эзофагоскопии позволяет добиться морфологического подтверждения диагноза в 85—92 % случаев.

Трахеобронхоскопия выполняется с целью выявления первичной множественности опухолевого процесса (поражение бронхиального дерева синхронными опухолями) либо прорастания опухоли пищевода в бронх; при прорастании бронха опухолью обязательной является биопсия для морфологической верификации процесса.

Лапароскопически возможно осуществить морфологическое подтверждение метастатического поражения печени, лимфатических узлов, выявить канцероматоз брюшины, наличие асцита.

Ультразвуковое исследование выполняется с целью выявления метастатических поражений печени, выявления увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения, забрюшинной клетчатке, оценки внутристеночного распространения опухоли (в тех случаях, когда удается провести за зону сужения пищевода транспищеводный ультразвуковой датчик). Ультразвуковое исследование шеи, надключичных зон способствует выявлению метастатических лимфатических узлов.

Таким образом, комплексное использование рентгенологического исследования, эзофагоскопии, данных морфологического исследования материала позволяет в большинстве случаев правильно распознать заболевание. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать рак пищевода с такими заболеваниями, как кардиоспазм, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, доброкачественные опухоли и язвы пищевода. Перечисленные заболевания отличаются длительным течением, имеют характерную рентгенологическую картину. Решающее значение в исключении злокачественного процесса (самостоятельного или развивающегося на фоне указанных изменений) имеют отрицательные результаты морфологического исследования биопсийного материала из пищевода.

Важное место в диагностическом процессе занимают клинические и функциональные исследования. Клинические и биохимические анализы крови, оценка коагуляционной системы, степени электролитных, белковых расстройств позволяют провести предоперационную коррекцию имеющихся нарушений. Проведение электрокардиографии, при наличии показаний — эхокардиографии в сочетании со спирографией выявляет степень нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что является решающим фактором в выборе способа лечения больного.

Возможности инструментальных методов исследования,  используемых   в диагностике рака пищевода

Название методики

Диагностические возможности

Лечебные возможности

Подготовка больных
Фотодинамическая диагностика Злокачественные новообразования  внутренней локализации (опухоли ЖКТ, опухоли трахеи, бронхов, рак гортани)Доброкачественные образования органов дыхания и ЖКТ (профилактика развития злокачественных образований). Радикальное лечение начальных стадий и паллиативное лечение запущенных стадий (остановка кровотечения, реканализация, циторедуктивный метод).
УЗИ органов брюшной полости  (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, забрюшинное пространство, сосуды)  В ходе исследования оцениваются размеры, структура органов, наличие дополнительных образований, воспалительных очагов, выявляются изменения, характерные для хронических заболеваний и травматических повреждений. Печень: существует эхографические признаки острого и хронического гепатита, цирроза, жировой инфильтрации, вторичных изменений, связанных с заболеваниями сердца, доброкачественных образований (кист, гемангиом, аденом, паразитарных кист). Злокачественные образования: первичный рак, метастазы.

Желчный пузырь: аномалии развития, желчнокаменная болезнь и ее осложнения, острый и хронический холецистит, полипы, злокачественные поражения.

Поджелудочная железа: острый панкреатит и его осложнения, хронический панкреатит (кисты жировая инфильтрация) опухолевые поражения.

Селезенка: пороки развития, добавочные дольки, травма-тические повреждения, инфекционные и поствоспалительные изменения, опухолевые поражения, изменения при системных заболеваниях крови (лейкозы)

Желудок и кишечник: опухолевые поражения

Забрюшинное пространство: оценка лимфатических узлов, и оценка магистральных сосудов.

Почки: аномалии развития, острые и хронические заболевания, МКБ и ее осложнения, оценка уродинамики, злокачественные и доброкачественные опухоли

Мочевой пузырь: аномалии развития, острые и хронические заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли

Нет(диагности-ческий метод) Натощак,Эспумизан

3 дня до

исследования

по 2 капсулы

3 раза в день, в день

исследования

2 капсулы утром.

Видеоэзофагогастродуодено-скопия  ФЭГДС(под местной анестезией, возможна под наркозом)

 

 

Диагностика варикозно- расширенных венпищевода и желудка, косвенных признаков грыж пищеводного отверстия диафрагмы дивертикулов, рубцовых стенозов, воспалительных заболеваний (эзофагиты)

и  новообразований пищевода;

воспалительных заболеваний (гастриты, дуодениты), язв, новообразований желудка и 12-ти перстной кишки,  опухолей фатерова соска, источников кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Местное лечение язвы желудка и 12-ти перстной кишки, кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Полипэктомия (удаление полипов желудка), резекция слизистой при раннем раке желудка.

Фотодинамическая терапия опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Исследование проводится натощак, накануне в 18 часов легкий ужин.При себе иметь полотенце.
Эндосонография  Ультразвуковое исследование образований  пищевода, желудка и толстой кишки с помощью введения эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце в полость исследуемого органа. Исследование проводится натощак, накануне в 18 часов легкий ужин.При себе иметь полотенце.

 

Методики рентгендиагностики

 

Метод исследования

Возможности метода и показания

Рентгеноскопия и рентгенография пищевода Исследование проводится натощак

КТ и МРТ органов малого таза

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Статистика

Просмотров за сегодня: _ Просматривают сейчас: 3

Пройдите опрос

Доверяете ли вы врачам

Показать результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Рубрики

Реклама