Рак предстательной железы. Лечение.

ЛЕЧЕНИЕ
ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ОПУХОЛИ
Основным фактором, определяющим тактику лечения, является стадия процесса
и принадлежность к группе риска в соответствии с критериями NCCN (рис. 1).
• При локализованных формах (Т1-2N0M0) возможно стойкое излечение в ре-
зультате выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ) или проведения луче-
вой терапии (ЛТ) по радикальным программам. Радикальное лечение показано
только пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет.
– РПЭ может быть выполнена из позадилонного или промежностного досту-
пов, а также посредством лапароскопической (в т.ч. и роботизированной)
техники.
– Лучевое лечение предпочтительно проводить с применением методики
3D-конформной дистанционной лучевой терапии (конформное облучение)
и достижением высоких суммарных доз (>74 Гр для пациентов групп низкого
и промежуточного риска, 81 Гр для пациентов группы высокого риска). Также
возможно проведение брахитерапии (введение в ткань ПЖ радиоактивных
зерен 125I, 103Pd или 192Ir).
– У пациентов низкого риска прогрессирования с минимальными проявлениями
заболевания (ПСА <10, Глисон < 7, не более 2 из 12 положительных био-
псийных столбиков, % поражения в столбиках < 50%) возможно использова-
ние метода активного наблюдения, включающего регулярное определение
ПСА, пальцевое исследование и повторную биопсию через 1-2 года. Данный
подход позволяет избежать какого-либо лечения у более 50% больных
или существенно отсрочить его значительному числу пациентов, сохраняя
высокое качество жизни и не ухудшая отдаленную выживаемость. Показанием
к проведению радикального лечения служит рост ПСА, повышение риска
по данным повторной биопсии и психологический дискомфорт некоторых
пациентов.
– У пациентов старческого возраста, имеющих локализованные формы бес-
симптомно протекающего РПЖ с низким риском прогрессирования (стадия
Т1-Т2а, ПСА ≤10 нг/мл, Глисон ≤6), не подходящих для радикальных методов
лечения из-за тяжелой сердечно-сосудистой патологии, наличие которой
увеличивает вероятность осложнений операции, лучевой или лекарственной
терапии, допустимо применение выжидательной тактики. Специфическое
консервативное противоопухолевое лечение в этих случаях начинают только
при появлении клинической симптоматики.
МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
• Терапия местнораспространенного (Т3-4N0/1M0) и диссеминированного (на-
личие метастазов) РПЖ часто приводит к длительной ремиссии. Выполнение
РПЭ может быть рекомендовано при стадии T3a-bN0/1M0 при отсутствии при-
знаков распространения опухоли на стенки таза и прямую кишку и ожидаемой
продолжительности жизни более 10 лет. В большинстве случаев радикальная
простатэктомия является первым этапом мультимодального лечения данных
больных. Альтернативой РПЭ может являться проведение ЛТ в комбинации
с андрогенной депривацией (АД) (не менее 2-х лет) (рис. 2). Андрогенная 285
депривация в монорежиме оправдана лишь в тех случаях, когда выполнение
РПЭ или проведение ДЛТ невозможно по причине ослабленного состояния
пациента.
• Больным метастатическим раком предстательной железы в качестве I линии те-
рапии показано проведение АД методом кастрации (хирургической либо меди-
каментозной) с применением или без применения антиандрогенных препаратов,
нарушающих взаимодействие дигидротестостерона с рецепторами андрогенов
в ядрах опухолевых клеток.
– Хирургическая кастрация предусматривает выполнение двухсторонней
орхидэктомии или двухсторонней энуклеации паренхимы яичек.
– Эффект медикаментозной кастрации может быть достигнут назначением
агонистов (или антагонистов) релизинг-гормона лютеинизирующего гормона
(ЛГРГ). Из группы агонистов ЛГРГ используются гозерелин в дозе 3,6 мг
подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 84
дня, трипторелин по 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, лейпрорелин
по 3,75 мг (или 7,5 мг) 1 раз в 28 дней (или каждые 3 месяца) или бусере-
лин по 3,75 мг 1 раз в 28 дней. Для предотвращения синдрома «вспышки
болезни» вместе с агонистами ЛГРГ проводится терапия антиандрогенами
в течение первых 2-4 недель.
– К группе антагонистов ЛГРГ относится препарат дегареликс, который вво-
дится подкожно в начальной (индукционной) дозе 240 мг с последующей
поддерживающей терапией в дозе 80 мг 1 раз в месяц.
• Другим подходом к устранению андрогенной стимуляции ПЖ и подавлению
роста опухоли является применение антиандрогенов. Антиандрогены могут
использоваться как самостоятельный вариант лечения (монотерапия), а также
в сочетании с хирургической кастрацией или аналогами ЛГРГ – максимальная
андрогенная блокада (МАБ). Принято различать стероидные (ципротерона ацетат)
и нестероидные (бикалутамид, флутамид) антиандрогенные препараты. В ряде
исследований было показано преимущество нестероидных антиандрогенов над
стероидными в отношении общей выживаемости при применении последних
в составе МАБ.
• Монотерапия бикалутамидом в дозе 150 мг в сутки в качестве I линии терапии
у больных без отдаленных метастазов не уступает кастрационной терапии, од-
нако при наличии отдаленных метастазов (М1) медиана общей выживаемости
на 6 недель меньше по сравнению с монотерапией аналогами ЛГРГ /
– Стандартными дозами ципротерона ацетата при пероральном применении
считаются 100 мг 2 раза в день в варианте монотерапии или 50 мг 2 раза
в день после кастрации. Кроме того, возможно использование пролонги-
рованного препарата по 300 мг масляного раствора ципротерона ацетата
внутримышечно 1 раз в 14 дней, если ранее была выполнена хирургическая
кастрация; при сохраненной ткани яичек препарат рекомендуется вводить
по 300 мг 1 раз в неделю.
– Флутамид назначается по 250 мг 3 раза в день, бикалутамид – по 150 мг 1 раз
в день в режиме монотерапии и по 50мг 1 раз в день в сочетании с аналогами
ЛГРГ или после хирургической кастрации.
• В настоящее время доказано, что применение максимальной андрогенной бло-
кады (МАБ) на начальных этапах лечения не улучшает отдаленных результатов
по сравнению с другими вариантами эндокринной терапии. Поэтому орхидэкто-
мия, применение агонистов / антагонистов ЛГРГ и МАБ являются равноценными
методами лечения распространенного РПЖ. Переход на МАБ можно считать
оправданным только в тех случаях, когда терапевтические возможности кастрации
и терапии антиандрогенами, используемых по отдельности, исчерпаны. В процессе
лечения опухоль неизбежно приобретает черты рефрактерного к кастрации
РПЖ, характеризующегося ростом ПСА и клиническими признаками прогрес-
сирования, несмотря на посткастрационный уровень тестостерона в сыворотке
крови (менее 50 нг/дл).
• В последние годы проводилось активное изучение интермиттирующей ан-
дрогенной блокады (ИАБ). К сожалению, на сегодняшний день ни в одном из
исследований по изучению эффективности ИАБ не доказано преимущество
данного подхода над непрерывным режимом с точки зрения увеличения време-
ни до прогрессирования или общей выживаемости. Тем не менее, применение
ИАБ позволяет снизить частоту возникновения побочных эффектов и умень-
шить стоимость лечения. При проведении ИАБ следует использовать только
препараты, способные привести к кастрации. Продолжительность начального
(индукционного) курса должна составлять 6-9 мес. Пациент должен быть по-
дробно проинформирован и строго соблюдать режим лечения.
– Критерием прекращения терапии в режиме ИАБ является достижение уровня
ПСА <4 нг/мл при метастатическом РПЖ и 0,5 нг/мл при рецидиве РПЖ.
– При проведении ИАБ необходимо строгое динамическое наблюдение паци-
ента с клиническим осмотром 1 раз в 3-6 мес. Контроль уровня ПСА следует
проводить с такой же периодичностью и в одной и той же лаборатории,
чтобы иметь возможность оценить динамику изменения ПСА (результаты
измерения уровня ПСА в разных лабораториях могут различаться).
– Лечение необходимо возобновить либо в случае клинического прогресси-
рования заболевания, либо при превышении эмпирически установленного
порогового уровня ПСА (4 нг/мл при отсутствии метастазов и 10-15 нг/мл
при метастатическом РПЖ). В этом случае проводится такой же курс не
менее 3-6 мес. Последующие циклы терапии следует проводить по той же
схеме до появления первых признаков резистентности к кастрации.287
• В случае прогрессирования процесса на фоне андрогенной депривации снижение
эффективности эндокринной терапии удается замедлить и частично компенсиро-
вать такими приемами, как замена одних антиандрогенных препаратов другими,
увеличение дозы антиандрогенов, отмена антиандрогенов («эффект отмены»),
назначение кортикостероидов. Также возможно применение эстрогенов (гекс-
эстрол 2% масляный раствор по 4 мл внутримышечно ежедневно курсами по
3-6 недель). Как правило, подобные приемы могут дать очень непродолжительный
эффект.
КАСТРАЦИОННО-РЕЗИСТЕНТНЫЕ ФОРМЫ РПЖ
• Больные кастрационно-резистентным раком предстательной железы подлежат
химиотерапии или гормонотерапии.
• Вкачестве II линии гормонотерапии при отсутствии висцеральных метастазов,
минимальных симптомах метастатического процесса, потенциальной гормоно-
чувствительности (продолжительность предшествующей АД >16 мес.) возможно
назначение абиратерона в дозе 1000 мг/ сутки в комбинации с преднизолоном
10 мг/ сутки.
• Вкачестве I линии химиотерапии стандартным препаратом для использования
является доцетаксел в дозе 75мг/м2
внутривенно в комбинации с преднизолоном
10 мг/ сутки р.о. ежедневно; интервал между введениями 21 день, длительность
лечения – до прогрессирования или непереносимой токсичности. У ослабленных
пациентов возможно применение режима 30 мг/м2
еженедельно, что приводит
к хорошему паллиативному эффекту, но не улучшает показатели выживаемости.
• В качестве альтернативы, с паллиативной целью, но с несколько меньшей эф-
фективностью, может быть использована комбинация митоксантрона 10 мг/м2
внутривенно каждые 3 недели и преднизолона 10 мг/ сутки р.о. ежедневно.
• В качестве II линии терапии после доцетаксела применяются препараты ка-
базитаксел или абиратерон.
– Кабазитаксел (производное таксанов) назначается в дозе 25 мг/м2 1 раз
в 3 недели в комбинации с преднизолоном 10 мг/день. В рандомизиро-
ванном клиническом исследовании TROPIC продемонстрировано, что
данная комбинация при использовании ее в качестве II линии химиотерапии
у больных с прогрессированием болезни на фоне или после химиотерапии
доцетакселом увеличивает медиану продолжительности жизни больных на
2,4 мес. в сравнении с митоксантроном.
– Абиратерон ацетат является ингибитором CYP17, блокирующим биосинтез
андрогенов, и назначается в дозе 1000 мг в день per os в комбинации с пред-
низолоном 10 мг/день. В рандомизированном клиническом исследовании
COU-AA-301 продемонстрировано, что данная комбинация увеличивает
медиану продолжительности жизни больных на 3,9 мес. в сравнении с плацебо при использовании ее после доцетаксела у больных после развития
кастрационно-резистентного РПЖ.
• При метастатическом поражении скелета наряду с противоопухолевой тера-
пией рекомендуется назначение бисфосфонатов, способствующих репарации
костной ткани и уменьшению интенсивности болевого синдрома. Наиболее
эффективным препаратом этой группы считается золедроновая кислота (по 4 мг
внутривенно капельно 1 раз в 28 дней длительно). Добавление золедроновой
кислоты к химиотерапии с целью профилактики костных осложнений у боль-
ных РПЖ с метастазами в кости способствует уменьшению частоты скелетных
событий (переломы, лучевая терапия на кости, компрессия спинного мозга),
но не удлиняет клинически значимое время до прогрессирования и не влияет
на общую выживаемость. Также возможно назначение препарата деносумаб,
представляющего собой человеческое моноклональное антитело и являющегося
ингибитором RANK-лиганда – регулятора активности остеокластов.
Рисунок 1. Диагностика и стадирование.
Мультифокальная
пункционная
биопсия предста-
тельной железы
под контролем ТРУЗИ
Морфологически
исследуют не менее
10-12 образцов ткани.
Для каждого образца
определяют степень
дифференцировки по Глисону
и % опухолевой ткани
от общей площади срезов
Клиническая стадия «T»
устанавливается по данным
ПРИ, МРТ таза,
морфологического исследования.
Поражение регионарных
лимфатических узлов «N» –
по МРТ или КТ таза.
Поражение нерегионарных
(отдаленных) лимфатических
узлов «M1a» – клинически,
по УЗИ, МРТ и КТ.
Поражение скелета «M1b» –
по данным скенирования костей
(остеосцинтиграфии) –
выполняется при наличии
клинических симптомов или при
повышении уровня ПСА >20нг/мл
и рентгенографии.
Висцеральные поражения
«M1c» – клинически, по данным
УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ.
Локализованный РПЖ
(T1-2 N0 M0)
Местно-
распространен-
ный РПЖ
(T3-4 N0/1 M0)
Метастатическая
болезнь
Простато-
специфический
антиген (ПСА)
Пальцевое
ректальное
исследование
(ПРИ)
Трансректальное
ультразвуковое
исследование
(ТРУЗИ)289
Рисунок 2. Лечение локализованных форм (T1–2 N0 M0).
Рисунок 3. Лечение местно-распространенных форм (T3–4 N0 M0).
Риск развития
рецидива
Ожидаемая
продолжительность
жизни
Активное наблюдение:
ПСА 1 раз в 6 месяцев
ПРИ 1 раз в 12 месяцев
Активное наблюдение:
ПСА 1 раз в 6 месяцев
ПРИ 1 раз в 12 месяцев
повторная биопсия через 12 месяцев
Дистанционная лучевая терапия
или брахитерапия
Радикальная простатэктомия ±
лимфаденэктомия, если риск поражения
лимфоузлов ≥2%
Активное наблюдение,
отсроченное лечение:
ПСА 1 раз в 6 месяцев
ПРИ 1 раз в 12 месяцев
Дистанционная лучевая терапия ±
короткий курс гормонотерапии (4-6 мес.)
Радикальная простатэктомия ±
лимфаденэктомия, если риск поражения
лимфоузлов ≥2%
Дистанционная лучевая терапия ±
короткий курс гормонотерапии (4-6 мес.)
Низкий риск:
T1-T2a
Глисон≤6
ПСА<10 нг/мл
Средний риск:
T2b-T2c или
Глисон 7 или
ПСА 10-20 нг/мл
<10 лет
≥10 лет
<10 лет
≥10 лет
Риск развития
рецидива
Высокий риск:
T3a или
Глисон 8-10 или
ПСА >20 нг/мл
Дистанционная лучевая терапия + длительный курс гормонотерапии (2-3 года),
или в отдельных случаях радикальная простатэктомия + лимфаденэктомия
Дистанционная лучевая терапия + длительный курс гормонотерапии (2-3 года),
или в отдельных случаях радикальная простатэктомия + лимфаденэктомия,
или проведение гормонотерапии (только для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией)
Крайне высокий риск:
T3b-T4
Лечение метастатических форм
• Основным методом терапии первой линии является андрогенная супрессия,
осуществляемая посредством билатеральной орхидэктомии или агонистов
(антагонистов) ЛГРГ. Для предотвращения синдрома «вспышки» болезни в те-
чение первых 2-4 недель терапии агонистами ЛГРГ дополнительно назначаются
антиандрогены.
• При наличии костных метастазов с болевым синдромом дополнительно может
быть рекомендовано введение бисфосфонатов, проведение дистанционной
лучевой терапии на очаги поражения скелета для достижения обезболивающего
эффекта, введение радиоактивных изотопов стронция (Sr-99).
• При развитии кастрационно-резистентных форм РПЖ (КРРПЖ) рекомендуется
проведение II и III линий гормонотерапии или химиотерапии (доцетаксел, аби-
ратерон, кабазитаксел).
Отсутствие висцеральных мтс,
минимальные симптомы,
продолжительность АД >16 мес
Абиратерон,
доцетаксел
Абиратерон,
кабазитаксел КРРПЖ
Доцетаксел,
митоксантрон
Наличие висцеральных мтс,
симптомы болезни,
продолжительность АД <16 мес.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Статистика

Просмотров за сегодня: _ Просматривают сейчас: 1

Пройдите опрос

Доверяете ли вы врачам

Показать результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Рубрики

Реклама