TNM классификация злокачественных опухолей

Практика разделения злокачественных новообразований на группы в соответствии со стадиями на том факте, что выживаемость пациентов была выше, в тех случаях, когда образование было локальным и опухоль не распространилась за пределы пораженного органа. Эти группы также часто называют «ранним раком», исходя из того, что заболевание относительно равномерно прогрессирует со временем. Фактически стадия заболевания на момент постановки диагноза может отражать не только скорость роста и распространения образования, но и тип опухоли, а также особенности взаимодействия между опухолью и организмом.
Разделение новообразований на группы в зависимости от их распространенности- это своеобразная дань традиции, кроме того, оно необходимо для анализа различных групп пациентов. UICC считает необходимым достичь полного согласия в вопросах учета данных о распространенности опухоли той или иной локализации, т. к. точные клинические и гистологические данные о злокачественных новообразованиях служат следующим целям:
1. Планирование лечения
2. Учет прогностических факторов
3. Оценка результатов лечения
4. Обмен информацией между разными медицинскими центрами
5. Непрерывный процесс изучения злокачественных новообразований
6. Контроль за злокачественными новообразованиями
Основной целью международного соглашения по систематизации злокачественных новообразований является возможность обмена информацией между разными исследователями без ее искажения.
Опухоли могут быть классифицированы по множеству принципов: локализации, течению, распространенности, длительности тех или иных симптомов, полу и возрасту пациентов, гистологическому типу и стадии. Все эти принципы являются своеобразными переменными, влияющими на исход заболевания. Классификацию новообразований по Системе TNM применяют, прежде всего, для описания анатомического распространения опухоли, определяемого ее клиническими и гистологическими особенностями.
Перед клиницистом всегда стоит задача, которая требует скорейшего решения, — дать прогноз заболевания и выбрать самый эффективный метод лечения. Для ее решения требуются, помимо прочего, объективная оценка распространенности новообразования. Кроме того, в последнее время наблюдается отход от принципа стадийности в описании новообразования в пользу интерпретируемых описаний с той или иной формой обобщения.
Таким образом, классификация должна быть такой, чтобы: (1) ее главные принципы можно было применить к новообразованиям любой локализации вне зависимости от применяемого лечения; (2) в дальнейшем ее можно было дополнять результатами хирургического вмешательства и гистологического исследования.
Система TNM отвечает этим требованиям.

Общие правила Системы TNM
В основе Системы TNM для описания анатомической распространенности новообразования лежат 3 компонента:
T Распространенность первичной опухоли
N Наличие, отсутствие и распространенность метастазов в региональных лимфатических узлах
M Наличие или отсутствие отдаленных метастазов
Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространенности злокачественного образования:
Т0,T1, T2, T3, T4 N1,N2,N3,N4 M0,M1
Таким образом, Система TNM является кратким руководством для описания распространенности специфических злокачественных новообразований.
Основные правила классификации
новообразований любой локализации
1. Во всех случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза. Случаи, когда подтверждение невозможно, необходимо описывать отдельно.
2. Для каждой из локализаций есть две классификации, а именно:
а) клиническая классификация(cTNM или TNM):
классификация до лечения, которую используют для выбора и оценки эффективности лечения. Она основана на признаках, выявленных до начала лечения путем физикального исследования, а также на результат лучевых и эндоскопических методов исследования, предоперационных биопсий и диагностических вмешательств;
б) патологоанатомическая классификация(pTNM):
классификация после хирургического вмешательства для выбора дополнительной терапии, получения дополнительной информации о прогнозе лечения, а также статистического учета результатов лечения. Эта классификация основана на данных, полученных до начала лечения, которые в дальнейшем дополняются или изменяются исходя из результатов хирургического вмешательства и патологоанатомического исследования. Морфологическую оценку распространенности первичной опухоли (категория рТ) проводят после резекции или биопсии новообразования. Поражение региональных лимфатических узлов (категория рN) оценивают после их удаления. При этом отсутствие метастазов обозначают как pN0, а наличие – тем или иным значением pN. Эксцизионная биопсия лимфатических узлов без гистологического исследования первичной опухоли не является достаточным основанием для установления категории pN и относится к клинической классификации. Наличие отдаленных метастазов.(pM) определяется с помощью микроскопического исследования.
3. После определения категории T, N и M, и/или pT, pN и pM их группируют в ту или иную стадию заболевания. Установленные категории TNM, а также стадия заболевания должны оставаться в медицинской документации неизмененными. Данные клинической и патологоанатомической классификации могут комбинироваться в тех случаях, когда представленная в них информация дополняет друг друга.
4. Если в конкретном случае есть сомнения при определении точного значения категории T,N или M, необходимо выбирать категорию с меньшим значением. Это же правило действует и при выборе стадии заболевания.
5. В случаях множественных первичных опухолей одного органа категории T присваивают максимальное среди этих опухолей значение. При этом множественный характер образования или число первичных опухолей должно быть указанно в скобках после значения T, например Т2(m), Т2(5). В случае симультанных билатеральных (двусторонних) первичных новообразований парных органов каждое из них должно быть классифицировано по отдельности. При опухолях печени, яичника и фаллопиевых (маточных) труб множественность является критерием Т, когда как при опухолях легких множественность может быть критерием как категории Т, так и М.
6. Определение категории ТNM и стадий заболевания могут быть перенесены или расширены для клинических или исследовательских целей с учетом того, что основные рекомендованные определения останутся неизменными. Так, например, любая из категорий T, N, M может быть поделена на подгруппы.
Для более детального изучения принципов классификация см. «Приложение к Классификации TNM»

Анатомические области и отделы
Анатомические регионы и области в данной классификации приведены в виде списка кодов согласно Международной классификации онкологических заболеваний (International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O). Каждый регион или область описывают по следующим рубрикам:
•Правила классификации для оценки категории T, N и M
•Анатомические области и отделы (при необходимости)
•Характеристика региональных лимфатических узлов
•Клиническая классификация TNM
•Патологоанатомическая классификация pTNM
•Гистологическая классификация
•Определение стадии
Клиническая классификация TNM

Т – Первичная опухоль
ТХ первичная опухоль не может быть оценена
Т0 отсутствие данных о первичной опухоли
Tis карцинома in situ
Т1-Т4 увеличение размеров и/или степени распространенности первичной опухоли
N – Региональные лимфатические узлы
NX региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1-N3 увеличение степени вовлеченности региональных лимфатических узлов
M – Отдаленные метастазы*
М0 нет отдаленных метастазов
М1 есть отдаленные метастазы
*Категория МХ признана нецелесообразной, т.к. оценка отдаленных метастазов может быть основана только на данных физикального исследования (категория МХ не может быть определена).
Категория М1 в дальнейшем может быть уточнена в соответствии со следующими локализациями:
Легкие PUL(C34)
Кости OSS(C40,41)
Печень HEP(C22)
Головной мозг BRA(C71)
Лимфатические узлы LYM(C77)
Костный мозг MAR(C42.1)
Плевра PLE(C38.4)
Брюшина PER(C48.1,2)
Надпочечники ADR(C74)
Кожа SKI(C44)
Другие органы OTН
Подкатегории в Классификации TNM
Подкатегории некоторых основных категорий используют при необходимости дополнительного уточнения (например, Т1а, Т1b или N2a, N2b)
Патологоанатомическая классификация pTNM

рТ – Первичная опухоль
рТХ Первичная опухоль не может быть оценена гистологически
рТ0 Отсутствие гистологических признаков первичной опухоли
рTis Карцинома in situ
рТ1-4 Увеличение размеров и/или степени распространенности первичной опухоли, установленных при гистологическом исследовании

рN – Региональные лимфатические узлы
рNX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены гистологичеки
рN0 При гистологическом исследовании отсутствуют метастазы в региональных лимфатических узлах
рN1-3 Увеличение степени вовлеченности региональных лимфатических узлов, установленной при гистологическом исследовании
Примечание: Прорастание первичной опухоли в лимфатические узлы расценивают как метастаз в лимфатических узлах.
Опухолевые депозиты (сателлиты), например макро- и микроскопические гнезда или узелки в зоне дренирующих первичную опухоль лимфатических сосудов без гистологических признаков остаточной ткани лимфатических узлов в таких образованиях, могут быть продолжением первичной опухоли, не связанными с ней узлам, результатом венозной инвазии (V1/2) или полного замещения ткани лимфатического узла опухолевой тканью. Если патолог подозревает, что такой узелок представляет собой замещенную опухолевыми клетками ткань лимфатического узла (обычно она имеет гладкие контуры), он обязан обозначить данный феномен как метастаз в лимфатическом узле. При этом каждый узелок должен быть зафиксирован как отдельный лимфатический узел в окончательном знании категории pN.
Метастаз в любом лимфатическом узле, не являющимся региональным, должен быть расценен как отдаленный метастаз.
Если критерием категории pN является размер, то измеряют только метастаз, а не весь лимфатический узел.
При наличии только микрометастазов в региональных лимфатических узлах, т.е. метастазов, максимальный размер которых не превышает 0,2см, к значению pN в скобках добавляют (mi), например pN1(mi).
Необходимо указывать число удаленных и пораженных метастазами лимфатических узлов.

«Сторожевой» лимфатический узел
«Сторожевой» лимфатический узел – это первичный лимфатический узел, в который попадает оттекающая от первичной опухоли лимфа. Если в ткани этого узла есть опухолевые клетки, следовательно они могут быть и в других лимфатических узлах. Если опухолевые клетки в «сторожевом» узле отсутствуют, то, скорее всего, их нет и в других лимфатических узлах (редко имеется несколько «сторожевых» лимфатических узлов).
При учете состояния «сторожевого» лимфатического узла используют следующие обозначения:
рNX(sn) «Сторожевой» лимфатический узел не может быть оценен
рN0(sn) Нет метастазов в «сторожевом» лимфатическом узле
рN1(sn) Метастаз в «сторожевом» лимфатическом узле
Изолированные клетки опухоли
Изолированные клетки опухоли (ИКО) – это единичные опухолевые клетки или их скопления, максимальный размер которых не превышает 0,2мм и которые могут быть выявлены при рутинном гистологическом (при окраске гематоксилином и эозином) или иммуногистохимическом исследовании. Дополнительным критерием включения в группу ИКО является наличие в одном гистологическом срезе не более 200 опухолевых клеток. В типичных случаях ИКО не обладают признаками метастатической активности (такими как пролиферация или стромальная реакция) и не проникают через стенку сосудов или лимфатических синусов. Наблюдения, в которых ИКО обнаруживают в лимфатических узлах или на удалении от первичной опухоли, должны быть классифицированы как N0 или М0 соответственно. То же относится к случаям, когда опухолевые клетки или их компоненты обнаруживают с помощью неморфологических методов (проточная цитофлюометрия или анализ ДНК). Такие наблюдения необходимо анализировать отдельно. Их классифицируют следующим образом:
рN0 При гистологическом исследовании метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют, исследование на наличие ИКО не проводилось
рN0(i-) При гистологическом исследовании метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют, при гистологическом исследовании ИКО не выявлены
рN0(i+) При гистологическом исследовании метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют, при гистологическом исследовании ИКО выявлены
рN0(mol-) При гистологическом исследовании метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют, ИКО неморфологическим методом не выявлены
рN0(mol+) При гистологическом исследовании метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют, ИКО неморфологическим методом выявлены
Наблюдения, в которых исследованию на ИКО подвергался «сторожевой» лимфатический узел, классифицируют следующим образом:
рN0(i-)(sn) При гистологическом исследовании метастазы в «сторожевом» лимфатическом узле отсутствуют, при гистологическом исследовании ИКО не выявлены
рN0(i+)(sn) При гистологическом исследовании метастазы в «сторожевом» лимфатическом узле отсутствуют, при гистологическом исследовании ИКО выявлены
рN0(mol-)(sn) При гистологическом исследовании метастазы в «сторожевом» лимфатическом узле отсутствуют, ИКО неморфологическим методом не выявлены
рN0(mol+)(sn) При гистологическом исследовании метастазы в «сторожевом» лимфатическом узле отсутствуют, ИКО выявлены неморфологическим методом
pM — Отдаленные метастазы*
pM1- Отдаленный метастаз подтвержден при гистологическом исследовании
*Категории рМ0 и рМХ в настоящее время не используют
Категория pM1в дальнейшем может быть детализирована так же, как и категория М1
Изолированные клетки опухоли, гистологически выявленные в костном мозге, классифицируют согласно схеме, представленной в категории N, например M0(i+). При выявлении ИКО неморфологическими методами используют обозначение ‘mol ’, например M0(mol+).
Гистологическая классификация
Гистологическую степень злокачественности (Grate, G) для новообразований большинства локализаций указывают следующим образом:
GХ- Степень дифференцировки опухоли не может быть определена
G1- Высокодифференцированная опухоль
G2- Умеренодифференцированная опухоль
G3- Низкодифференцированная опухоль
G4- Недифференцированная опухоль
Примечание: При некоторых условиях категории G3 и G4 могут быть объединены в виде G3-4, т.е. «низкодифференцированная — недифференцированная опухоль». В классификациях сарком костей и мягких тканей используют термины «высокая степень злокачественности» и «низкая степень злокачественности». Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для опухолей молочной железы, тела матки, предстательной железы и печени.

Дополнительные критерии
Для некоторых особых случаев в Системах TNM и pTNM существуют дополнительные критерии, обозначаемые символами ‘m’, ‘y’, ‘r’, ‘a’. Несмотря на то, что их использование не меняет установленную стадию заболевания, они указывают на случаи, которые требуют отдельного дополнительного анализа.
Символ ‘m’. Используют для указания на наличие множественных первичных опухолей в одной области. Для более детальной информации см. правило №5 Системы TNM.
Символ ‘y’. В тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после комплексного лечения, значения категории сTNM или pTNM сопровождаются префиксом ‘y’. Значение yсTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент исследования. Префикс ‘y’ учитывает распространенность опухли до начала комплексного лечения.
Символ ‘r’. Рецидивные опухоли, оцениваемые после безрецидивного периода, обозначают префиксом ‘r’.
Символ ‘a’. Данный префикс указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии.
Необязательные критерии
L – Инвазия в лимфатические сосуды
LХ- Инвазия в лимфатические ссуды не может быть оценена
L0- Нет инвазии в лимфатические сосуды
L1- Есть инвазия в лимфатические сосуды
V – Венозная инвазия
VХ Венозная инвазия не может быть оценена
V0 Нет венозной инвазии
V1 Микроскопически выявленная венозная инвазия
V2 Макроскопически выявленная венозная инвазия
Примечание: макроскопически выявленное прорастание опухоли стенки вены, но без прорастания опухоли в ее просвет, относится к V2.

Pn – Периневральная инвазия
PnХ Невозможно оценить периневральную инвазию
Pn0 Отсутствие периневральной инвазии
Pn1 Есть периневральная инвазия
С-фактор
С-фактор, или фактор определенности, отражает достоверность и обоснованность классификации в зависимости от использованных диагностических методов. Его использование необязательно.
Определение С-фактора:
С1 Классификация основана на результатах стандартных диагностических процедур(осмотр, пальпация, рутинная рентгенография и эндоскопическое исследование просвета полых органов с целью выявления опухолей некоторых органов)
С2 Классификация основана на результатах специальных диагностических исследований(рентгенография в специальных проекциях, томографическое исследование, компьютерная томография, ультрасонография, лимфо- и ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, цитологическое и гистологическое исследование)
С3 Классификация основана на результатах диагностического хирургического вмешательства с биопсией и цитологическим исследованием.
С4 Данные о распространенности процесса получены после полноценного хирургического вмешательства с гистологическим исследованием удаленного образования
С5 Классификация основана на данных аутопсии.
Примечание: значение С-фактора может быть присвоено любой из категории T, N и M. Например, наблюдение может быть описано как T3С2, N2С1, M0С2.

Таким образом, клиническая классификация cTNM обычно соответствует значению фактора определенности С1,С2 и С3, тогда как патологоанатомическая классификация pTNM обычно соответствует значению С4.
Классификация остаточных опухолей R*
Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения указывают в категории R.

*Некоторые исследователи считают, что категория R может быть использована только в отношении первичных опухолей и их местных и региональных разрастаний. Другие применяют данную категорию шире, в т.ч. для обозначения отдаленных метастазов, поэтому при использовании категории R необходимо отмечать указанные особенности.
Обычно с помощью классификации TNM и pTNM описывают анатомическую распространенность опухоли без учета проведенного лечения. Эти классификации могут быть дополнены категорией R, которая описывает состояние опухоли после лечения. Она отражает эффективность терапии, влияние дополнительных методов лечения на исход заболевания, а кроме того является прогностическим фактором.

Значение категории R:
RХ- остаточная опухоль не может быть оценена
R0 — нет остаточной опухоли
R1- микроскопически выявленная остаточная опухоль
R2- макроскопически выявленная остаточная опухоль

Группировка в стадии
Систему TNM используют для описания и документирования анатомической распространенности заболевания. С целью объединения и анализа данных категории могут быть сгруппированы в стадии. В Системе TNM определено, что карцинома in situ относится к стадии 0. Опухоли, не выходящие за пределы органа, из которого они происходят, в большинстве случаев относят к стадиям I и II. Местно распространенные опухли и опухоли с поражением региональных лимфатических узлов относят к стадии III., а опухоли с отдаленными метастазами — к стадии IV. Стадии установлены таким образом, чтобы, насколько это возможно, каждая из образовавшихся групп была более или менее однородной по показателю выживаемости и чтобы коэффициенты выживаемости в группах для новообразований разных локализаций были различными.
При группировки в стадии с использованием патологоанатомической классификации pTNM в тех случаях, когда исследуемая ткань была удалена для патологоанатомического исследования с целью выяснения максимального значения категорий Т и N, категория М может быть как клинической (сМ1), так и патологоанатомической (рМ1). При наличии гистологического подтверждения отдаленных метастазов категории рМ1 и стадии будут патологоанатомически подтвержденными.
Несмотря на то, что распространенность опухоли, описываемая с помощью Классификации TNM, является значимым прогностическим фактором онкологического заболевания, многие другие факторы также оказывают большое влияние на исход заболевания. Часть из них включена в сгруппированные стадии заболевания, например степень злокачественности (для сарком мягких тканей) и возраст пациентов (для рака щитовидной железы). Эти классификации в седьмом издании Классификации TNM остаются неизменными. Во вновь пересмотренных классификациях рака пищевода и предстательной железы сохранена группировка в стадии, основанная на принципе распространенности опухоли, а также добавлена система группировки по прогнозу, включающая ряд прогностических факторов.

Родственные классификации
С 1958г. ВОЗ принимает участие в программе, целью которой является разработка и внедрение универсальных критериев гистологической диагностики опухолей. Результатом этой работы явилось создание Международной гистологической классификации опухолей, которая представляет собой многотомное иллюстрированное руководство и содержит определения новообразований разных типов и номенклатуру. В настоящее время выпущены новые издания из этой серии: «Классификация опухолей ВОЗ», «Патология и генетика опухолей».
Международная классификация онкологических болезней (International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O) представляет собой систему кодирования новообразований по топографическому и морфологическому признакам, а также по признаку злокачественности. Код, присвоенный каждому новообразованию в системе ICD-O, соответствуют коду, указанному в морфологическом подразделе соответствующего раздела Систематизированной медицинской номенклатуры (Systematized Nomenclature of Medicine, SNOMED.
Для развития национального и международного сотрудничества в вопросах изучения новообразований и для облегчения взаимодействия при проведении клинических исследований рекомендуется для определения типа опухоли использовать «Классификацию опухолей ВОЗ», а коды ICD-O – для учета и обработки полученной информации.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Статистика

Просмотров за сегодня: _ Просматривают сейчас: 0

Свежие комментарии

    Пройдите опрос

    Доверяете ли вы врачам

    Показать результаты

    Загрузка ... Загрузка ...

    Рубрики

    Реклама