Традиционные методы диагностики меланомы кожи

Диагностика МК, особенно на ранних стадиях, представляет определенные трудности для клиницистов, о чем свидетельствуют данные литературы. При этом можно выявить две противоположные тенденции: гипо- и гипердиагностики заболевания.
Тенденция недостаточной онкологической настороженности заключается в том, что часто врачи общей лечебной сети ошибочно расценивают случаи истинной МК как те или иные доброкачественные опухоли или пороки развития кожи.
Так, по данным Саrli P. et al. (1998), точность клинической диагностики первичных меланом у врачей общего профиля составляет только 37 %. Врачебные ошибки связаны как с гипердиагностикой, так и с недооценкой клинических признаков заболевания, причем наибольшее число ошибочных диагнозов имеет место при поверхностно-распространяющихся опухолях (Саrli P. et al., 1998). По данным Freeman R. G. и Knox J. М. (1963) совпадение клинического и гистологического диагноза МК отмечалось только в 38,0 % случаев. Rampen F. N., Rumke P. (1988) сообщили, что только в 51,0–58,0 % случаев гистологически подтвержденной меланомы этот диагноз был установлен перед операцией. По данным Lindelot В. et al. (1994), из 174 случаев гистологически подтвержденной меланомы кожи в 60 случаях (34,0 %) данный диагноз не был установлен клинически.
Тенденция гипердиагностики – опасение ошибиться и вместо действительно имеющейся МК предположить то или иное доброкачественное образование (со всеми вытекающими отсюда последствиями). Эта тенденция заставляет врачей необоснованно часто ставить диагноз МК. Такая гипердиагностика, может быть, не приводит к трагическим последствиям, однако часто наносит пациенту тяжелую психологическую травму, а вследствие необоснованно широкой операции – еще и тяжелые косметические дефекты. По данным ряда авторов, уровень клинической гипердиагностики первичной МК составляет в настоящее время около 60 %: иными словами, в двух случаях из трех первичный диагноз МК оказывается ошибочным (Lindelot В. et al., 1994; Carli P. et al., 1998; M. Grant-Kels et al., 1999; Дубенский В. В. и соавт., 2002).
Классические клинические признаки меланомы кожи довольно полно описаны и хорошо знакомы врачам. Однако меланома может маскироваться под доброкачественные пигментные новообразования. Действительно, такие новообразования и заболевания кожи, как невусы, лентиго, голубой невус, пигментированная базально-клеточная карцинома, папиллома, дерматофиброма, себорейный кератоз, болезнь Боуэна, пиогенная гранулема, клинически могут симулировать меланому.
Все эти «маскирующие» ситуации условно можно подразделить на следующие категории:
• меланоцитарные новообразования,
• сосудистые новообразования,
• геморрагические новообразования,
• депозиционные (татуировки, инородные тела, импрегнация серебром),
• пороки развития и новообразования придатков кожи (пигментированная эккринная порома, трихолеммома, апокринная гидроцитома).
В настоящее время одним из наиболее известных клинических симптомокомплексов, используемых в диагностике меланомы, является правило ABCD (А – асимметрия пигментного пятна; В – неровность границ; С – неравномерность окраски; D – диаметр более 6 мм), предложенное R. Friedman et al. в 1985 году (Friedman R., Rigel D., Kopf A., 1985). Однако, как указывают авторы, при его использовании врачами, не имеющими достаточного опыта и специализированной подготовки в онкодерматологии, возможна неправильная оценка данного симптомокомплекса, неверная интерпретация набора признаков и, как следствие, диагностические ошибки.
До настоящего момента у врачей возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики меланомы, предмеланомных новообразований и доброкачественных невусов, так как отсутствуют четкие алгоритмы клинической диагностики данных групп новообразований и оценка «вклада» отдельных признаков в формирование диагноза (Elder D. E., 2006).
Точный клинический диагноз важно поставить уже при первичном осмотре пациента. Это поможет выбрать наиболее оптимальный метод лечебного воздействия, так как в зависимости от диагноза и ряда других параметров (размер образования, его локализация, возраст пациента и т. д.) методы лече¬ния могут существенно различаться (Блинов Н. Н., Анисимов В. В., Леончук А. Д., 1989; Чиссов В. И., Трахтенберг А. Х., 2001; Семилетова Ю. В., Анисимов В. В., Вагнер Р. И., 2010). Причем некоторые параметры, влияющие на объем операции, могут быть оценены только после иссечения опухоли и ее гистологического исследования (Чернова Н. В., Поляков В. Г., 2008).
Точность визуальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи напрямую зависит от специализации врачей и от частоты встречаемости таких новообразований в их повседневной практике (Brochez L., Verhaeghe E., Bleyen L., Naeyaert J. M., 2001; McGee R., Elwood M., Adam H., Sneyd M. J., Williams S., Tilyard M., 1994). У врачей общей практики и хирургов отсутствуют спе¬циальные знания, а пациенты с пигментными опухолями кожи встречаются существенно реже, чем у дерматологов и онкологов, поэтому точность дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований у них ниже. По данным разных исследований точность диагностики меланомы врачами общей практики колеблется от 46,8 % до 72 % против 88% у дерматологов (Мошинская О. С., 2007; Дрейзина Я. В., 2006; Brochez L., Verhaeghe E., Bleyen L., Naeyaert J. M., 2001; Carli P., De Giorgi V., Crocetti E., Caldini L., Ressel C., Giannotti B., 2005).
Имеются данные, что после прохождения врачами общей практики обучения критериям и алгоритмам дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований их настороженность в отношении меланомы и точность ее диагностики возрастает до 76,2–84 % (Brochez L. et al., 2001; Carli P. et al., 2005; Cassileth B. R et al., 1986; McGee R. et al., 1994). Со временем полученные навыки могут утрачиваться, если они не подкрепляются практикой (Baade P. D. et al., 2005).
Таким образом, точность визуальной диагностики МК напрямую зависит от квалификации врачей, но даже среди целенаправленно подготовленных специалистов достигает лишь 84 %. Повысить точность установления диагноза, на наш взгляд, было бы возможно путем разработки и внедрения в клиническую практику дополнительных методов обследования и создания экспертных систем диагностики МК.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Статистика

Просмотров за сегодня: _ Просматривают сейчас: 1

Пройдите опрос

Доверяете ли вы врачам

Показать результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Рубрики

Реклама