Лабораторная диагностика лимфопролиферативных заболеваний

Лимфопролиферативные заболевания по месту первичного возникновения делятся на две большие группы: хронические лимфоидные лейкозы и злокачественные неходжкинские лимфомы (первоначально имеют внекостномозговую локализацию — лимфатические узлы, селезенка, кожа, лимфоидная ткань слизистой желудка, кишечника и др.), что отличает их от лейкозов. Рост опухоли может сопровождаться инфильтрацией костного мозга и лейкемизацией процесса.

В-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников / лимфобластная лимфома

Диагностику лимфом из клеток-предшественников следует осуществлять только с учетом данных иммуногистохимии и проточной цитометрии. В-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников / лимфобластная лимфома (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников) — опухоли, морфологическим субстратом которых служат лимфобласты. Заболевание встречается у взрослых относительно редко (около 10%), однако у детей составляет до 40% всех случаев неходжкинских злокачественных лимфом.

Клиническая картина

Характерно агрессивное течение с вовлечением в процесс центральной нервной системы, лимфатических узлов, печени, селезенки, яичек, кожи, мягких тканей. У большинства пациентов имеется большая опухоль в средостении с вовлечением тимуса. Костный мозг поражается у половины первичных больных и у большинства при прогрессировании заболевания. В периферической крови отмечаются анемия и/или тромбоцитопения и/или нейтропения. Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным или повышенным. В костном мозге или других тканях наблюдается диффузный характер опухолевого роста, бластов >25% [1]. Морфология лимфобластов варьирует от микроформ со скудной цитоплазмой, конденсированным ядром и неотчетливой нуклеолой до макроформ с дисперсным распределением хроматина, отчетливыми ядрышками, цитоплазмой различных оттенков базофилии, нередко вакуолизированной [2]. Описана морфология лимфобластов в форме «ручного зеркала». Форма ядер варьирует от округлой до неправильной, скрученной, складчатой. Число митозов может быть различным, значимое их количество не служит абсолютным признаком опухолевого процесса (рис. 1).

Рис. 1. В-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников / лимфобластная лимфома. Лимфобласты

Цитохимия

Лимфобласты не содержат миелопероксидазы, липидов; PAS-положительное (periodic acid-Shiff, периодическая Шифф-кислота) вещество распределяется в виде мелких, пылевидных гранул по периферии цитоплазмы или вокруг ядра, может локализоваться блоками или несколькими крупными гранулами в небольшом проценте клеток.

Иммунофенотип

Лимфобласты экспрессируют TdT (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза — маркер ранних клеток-предшественников), HLA-DR, СD19, цитоплазматический CD79α. В большинстве случаев имеются CD10, CD24, экспрессия CD20, CD22 вариабельна, а CD45 может отсутствовать.

Т-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников / лимфобластная лимфома

Т-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников / лимфобластная лимфома (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников) — опухоль, морфологическим субстратом которой служат лимфобласты (рис. 2). Неопухолевый аналог находится в тимусе на антигеннезависимой стадии дифференцировки. Т-острый лимфобластный лейкоз составляет 15% всех детских острых лимфобластных лейкозов. Особенность клинической картины — частое вовлечение в опухолевый процесс средостения, серозных оболочек.

Рис. 2. Т-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников / лимфобластная лимфома. Лимфобласты

Другие места локализации опухоли — кожа, лимфатические узлы, печень, селезенка, лимфатическое кольцо Вальдейера, центральная нервная система, яички. Т-острый лимфобластный лейкоз часто сопровождается гиперлейкоцитозом и большой опухолевой массой.

Иммунофенотип

Лимфобласты экспрессируют TdT, CD1α, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8. Может наблюдаться коэкспрессия CD4 и CD8, экспрессия CD10. В зависимости от того, на какой стадии дифференцировки в тимусе произошла онкогенная трансформация, лимфобласты могут иметь те или иные антигены [на ранней стадии — цитоплазматический CD3, CD2, CD7, несколько позже-CD1α, CD5 (кортикальные тимоциты), на последней стадии — мембранный CD3, Т-клеточный рецептор] [2].

В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов

В-клеточный хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов — опухоль лимфоидной ткани, характеризуемая поражением костного мозга и лимфатических узлов. В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ) составляет около 30% всех лейкозов, возраст — старше 55 лет. Заболевание выявляется случайно. При прогрессировании опухоли наиболее частыми клиническими симптомами служат лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, бактериальные и вирусные инфекции. Течение ХЛЛ часто осложняется аутоиммунными заболеваниями (гемолитической анемией, тромбоцитопенией), появлением вторичных опухолей.

Диагностические критерии

Диагностические критерии В-ХЛЛ: абсолютный лимфоцитоз в периферической крови — более 5000/мкл; пролимфоциты менее 55%; лимфоцитоз в костном мозге более 30%; иммунологический фенотип — CD19+CD23+CD5+, рестрикция легких цепей (каппа либо лямбда) [2], [3]. Картина периферической крови при В-ХЛЛ обычно представлена нормальным или незначительно повышенным количеством лейкоцитов. Анемия и тромбоцитопения, как правило, отсутствуют. Основным гематологическим показателем при ХЛЛ служит абсолютный лимфоцитоз. В лейкоцитарной формуле морфологически зрелые лимфоциты составляют от 45 до 95%, пролимфоциты <55%, наблюдается относительная или абсолютная нейтропения (рис. 3).

Рис. 3. Хронический лимфолейкоз. Лимфоциты небольших размеров, c округлым ядром, глыбчатым хроматином, отсутствием нуклеол, узкой цитоплазмой. Встречаются клетки цитолиза (тени Гумпрехта)

Количество лимфоцитов в костном мозге превышает 30%, морфология клеток аналогична периферической крови.

Иммунофенотип

Опухолевые клетки экспрессируют В-клеточные антигены — CD19, CD20 (слабая экспрессия), CD22 (слабая), CD79a, CD23, CD43, CD5, отмечается слабая экспрессия sIgM или IgM+IgD (в ряде случаев не обнаруживают) с рестрикцией легких цепей (к либо λ). В редких наблюдениях ХЛЛ опухолевые клетки имеют фенотип CD19+CD5+CD23, что требует дифференциальной диагностики с другими В-неходжкинскими злокачественными лимфомами. Хронический лимфолейкоз может трансформироваться в пролимфоцитарный лейкоз, синдром Pихтера (диффузную крупноклеточную лимфому). Высок риск развития вторичных опухолей, в первую очередь рака кожи и кишечника [4].

В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Редкое заболевание с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Средний возраст больных — 70 лет. Чаще всего есть выраженная спленомегалия, незначительное увеличение периферических лимфатических узлов и быстрое нарастание лейкоцитоза. Анемию и тромбоцитопению регистрируют у большинства больных, лейкоцитоз превышает 100×109/л, пролимфоциты более 55% (рис. 4). В костном мозге отмечается диффузная лимфоидная инфильтрация теми же клетками [4].

Иммунофенотип

Опухолевые клетки экспрессируют В-клеточные антигены — CD19, CD20, CD22, CD79b, FMC7; экспрессия CD5 выявляется до 70%, CD23 до 30% наблюдений.

Рис. 4. Пролимфоцитарный лейкоз. Пролимфоциты — клетки диаметром 10-15 мкм, с округлым, реже неправильной формы ядром, умеренно конденсированным хроматином, 1-2 нуклеолами и небольшой цитоплазмой базофильного или слабо-базофильного цвета

Волосатоклеточный лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз — хроническое лимфопролиферативное заболевание, составляет 2% от всех лимфоидных лейкозов. Встречается в возрасте от 26 до 75 лет, в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Волосатоклеточный лейкоз протекает с вовлечением костного мозга, селезенки и проявляется цитопенией, спленомегалией. Особенность заболевания — присутствие лимфоидных клеток с ворсинчатой морфологией и особым иммунофенотипом. Костный мозг нормо- или гиперклеточный с диффузной лимфоидной инфильтрацией, часто развивается фиброз, процент волосатых клеток значительно варьирует [2], [4]. В периферической крови — панцитопения или двухростковая цитопения (лейкопения, анемия и/или тромбоцитопения).

Рис. 5. Волосатоклеточный лейкоз. Клетки с округлым, овальным, почковидным ядром, сглаженной структурой хроматина, нуклеолы, как правило, отсутствуют или неотчетливые, цитоплазма обильная, светло-голубая, ворсинчатая или фестончатая

В лейкограмме абсолютный лимфоцитоз, нейтропения, моноцитопения. Среди лимфоцитов обнаруживают от 2 до 90% волосатых» клеток, которые характеризуются диффузно-гранулярной реакцией на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия (тартратрезистентная кислая фосфатаза), и особым иммунофенотипомCD19+, CD20++, CD5, CD10, CD22+, CD11c+, CD25+, CD103+, CD305, CD123+sIg+. Достаточно редко отмечается экспрессия других антигенов (CD5, CD10, CD23). Характерный иммуногистохимический признак — экспрессия Annexin А1 и TRAP (тартратрезистентная кислая фосфатаза).

Вариантная форма волосатоклеточного лейкоза отнесена к В-клеточной лимфоме / лейкозу селезенки неклассифицируемому (ВОЗ, 2008, 2016), протекает с прогрессирующей спленомегалией, лейкоцитозом, моноцитозом, морфология опухолевых клеток отличается наличием мелких нуклеол в ядрах волосатых клеток (типа пролимфоцитов), отсутствуют маркеры CD25, Annexin А1 и TRAP. В 2011 г. была выявлена мутация BRAFV600E при классической форме волосатоклеточного лейкоза и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы волосатоклеточного лейкоза [2], [4].

Плазмоклеточные опухоли

Плазмоклеточные опухоли представляют собой гетерогенную группу заболеваний с асимптоматичным течением (моноклональная гаммапатия неясного генеза, тлеющая множественная миелома) и клиническими симптомами: симптоматическая миеломная болезнь, острый плазмоклеточный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, костная и внекостная солитарная плазмоцитома, болезни тяжелых цепей. Международной рабочей группой по изучению множественной миеломы в 2014 г. проведен пересмотр критериев диагностики моноклональных гаммапатий (табл. 1).

Таблица 1. Критерии диагностики моноклональных гаммапатий

Заболевание Критерии
Моноклональная гаммапатия неопределенного генеза (наличие 3 критериев)
  1. М-протеин в сыворотке крови <30 г/л.
  2. Опухолевые плазматические клетки (ПК) в костном мозге (КМ) <10%.
  3. Отсутствие органных повреждений (CRAB)
Тлеющая (асимптоматическая) миелома — (наличие 2 критериев)
  1.  М-протеин в сыворотке крови (IgG или IgA) >30 г/л или белок Бенс-Джонса в моче >500 мг/сут и/или опухолевые ПК в КМ более 10%.
  2. Отсутствие органных повреждений (CRAB)
Симптоматическая миелома
  1. Клональные ПК в КМ 10% и более и/ или в биопсийном материале пораженной ткани (плазмоцитома).
  2. Установленные органные повреждения (CRAB).
  3. Один или более биомаркеров опухолевой активности: более 60% клональных ПК в КМ; соотношение вовлеченных/невовлеченных свободных легких цепей сыворотки крови более 100; более 1 фокального очага вовлечения КМ по результатам МРТ
Макроглобулинемия Вальденстрема (наличие 3 критериев)
  1. Моноклональный IgМ (независимо от концентрации).
  2. Лимфоплазмоцитоидная инфильтрация КМ >10% с наиболее частым фенотипом (CyIgM, CD38+,  CD138+, CD19+, CD20+, CD5, CD79α+, CD10, CD23).
  3. Органные повреждения (анемия, тромбоцитопения, гипервязкость, лимфаденопатия или гепатоспленомегалия)
Тлеющая макроглобулинемия Вальденстрема асимптоматическая (наличие 2 критериев)
  1. Моноклональный IgМ более 30 г /л и/или лимфоплазмоцитарная инфильтрация КМ >10%.
  2. Отсутствие органных повреждений
Солитарная плазмоцитома
  1. Плазмоклеточная инфильтрация в биопсийном материале.
  2. Нормальная картина КМ без клональных ПК.
  3. Отсутствие М-протеина в сыворотке крови и/или моче, подтвержденное иммунофиксацией (небольшой М-компонент может иногда присутствовать).
  4. Отсутствие изменений в костях скелета (исключение — одиночный очаг при солитарной плазмоцитоме кости). При экстрамедуллярной плазмоцитоме нет изменений в костях скелета, но есть мягкотканная опухоль из клональных ПК.
  5. Отсутствие органных повреждений
POEMS-синдром:

Р — полинейропатия;

О — органомегалия;

Е — эндокринопатия;

М — моноклональная гаммапатия;

S — кожные изменения;

(наличие 4 критериев)

  1. М-протеин в сыворотке крови (обычно λ-тип).
  2. Периферическая нейропатия.
  3. Один из 3 больших признаков: склеротические изменения костей, болезнь Кастлемана, высокий уровень VEGF (vascular endothelial growth factor, фактор роста эндотелия сосудов).
  4. Один из 6 малых признаков: органомегалия, отеки, эндокринопатия (исключая сахарный диабет, гипотиреоз), типичные изменения кожи, отек зрительного нерва, тромбоцитоз, полицитемия

Миеломная болезнь или множественная миелома (МБ) — злокачественная опухоль, характеризуемая неконтролируемой пролиферацией клональных плазматических клеток (ПК) в КМ, продуцирующих моноклональный иммуноглобулин и вызывающих повреждение органов и тканей: гиперкальцемию, почечную недостаточность, анемию, поражение костей (CRAB).

Клинические проявления

Клинические проявления МБ разнообразны и определяются нарушением продукции гемопоэтических клеток (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), высокой концентрацией моноклонального иммуноглобулина (М-протеин), склонностью к инфекциям, наличием выраженных остеолитических изменений преимущественно в плоских костях скелета, нарушением функции почек. Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, частые бактериальные инфекции. Несекретирующая миелома составляет около 1% всех случаев МБ, при которой ПК синтезируют, но не секретируют молекулы иммуноглобулинов, что ведет к отсутствию М-компонента в сыворотке крови и моче [1], [3]. Обнаружение цитоплазматического моноклонального иммуноглобулина возможно при использовании проточной цитометрии. В костном мозге при МБ отмечается ПК инфильтрация различной степени выраженности, характеризуемая анизоцитозом как клеток, так и их ядер, разной степенью зрелости ПК (от плазмобластов, проплазмоцитов до зрелых ПК), встречаются многоядерные клетки. В цитоплазме ПК возможны включения в виде телец Pассела, кристаллов. Эти включения не патогномоничны только для МБ и могут быть обнаружены при реактивном плазмоцитозе, редко встречаются пламенеющие клетки. В цитоплазме могут наблюдаться вакуолизация, явления клазматоза (отшнуровка цитоплазмы), гемофагоцитоза [2].

Рис. 6. Миеломная болезнь. Плазматические клетки

Другой важный диагностический признак МБ — обнаружение моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче методом иммунофиксации, выявляемого у 99% больных. У большинства больных наблюдается снижение уровней нормальных иммуноглобулинов более чем на 50%, редко — нормальные их значения. Моноклональный IgG встречается у 50%, IgA — приблизительно у 20%, моноклональные легкие цепи (белок Бенс-Джонса) — у 15%, IgD — у 2%, биклональная гаммапатия — у 2% больных. Протеинурию Бенс-Джонса обнаруживают у 75% больных.

Нередко у больных МБ моноклональный белок отсутствует, наблюдается гипогаммаглобулинемия, но при электрофоретическом исследовании мочи выявляется повышенная экскреция легких цепей иммуноглобулинов (κ или λ). Эти случаи относят к миеломе Бенс-Джонса [3]. Содержание общего белка в сыворотке крови при этом мало отличается от нормальных значений или снижено, однако в моче всегда определяется белок Бенс-Джонса. Для определения свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови используют метод Freelight, который обладает более высокой чувствительностью по сравнению со стандартными методами. Измерение сывороточных свободных легких цепей иммуноглобулинов очень важно у пациентов с несекретирующей МБ (у 2/3 обнаружено их увеличение) и при низком уровне моноклонального белка в сыворотке крои и/или моче, с солитарной плазмоцитомой и тлеющей (асимптоматической) миеломой, так как выявление их патологических значений указывает на высокий риск прогрессии в симптоматическую миелому. Референсный интервал для легких κ-цепей составляет 3,3-19,4 г/л, для λ-цепей -5,7-6,3. В норме соотношение κ/λ равно 0,26-1,65. Концентрация легких цепей в сыворотке крови и соотношение κ/λ коррелируют с величиной опухолевой массы. Лабораторными проявлениями МБ служат также повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (в 70% случаев), агрегация эритроцитов в мазке крови в виде монетных столбиков, криоглобулинемия, гиперкальциемия.

Иммунофенотип

В опухолевых ПК обнаруживают рестрикцию цитоплазматических легких цепей (каппа или лямбда). На мембране экспрессируется CD20, CD38, CD138, CD56, CD117, CD28, CD200. Трансформация МБ в плазмоклеточный лейкоз (вторичный) развивается на поздних стадиях при прогрессировании заболевания. Примерно около 2% случаев МБ в терминальной стадии трансформируются в острый плазмобластный лейкоз.

Острый плазмобластный (плазмоклеточный) лейкоз

Острый плазмобластный (плазмоклеточный) лейкоз характеризуется экстрамедуллярными инфильтратами преимущественно в печени, селезенке, лимфатических узлах, коже. Остеодеструктивный синдром встречается реже, а парапротеинемия и парапротеинурия — с такой же частотой, что и при МБ. В костном мозге и периферической крови обнаруживают плазмобласты (>2,0×109/л, или более 20% всех лейкоцитов) на фоне лейкоцитоза, анемии, тромбоцитопении (рис. 7).

Рис. 7. Острый плазмобластный лейкоз. Плазмобласты

Иммунофенотип

Наименее часто по сравнению с МБ встречается экспрессия CD27, CD71, CD117, HLA-DR, наиболее часто — CD20, CD44, CD45, CD19, CD23 [2]. Продолжительность жизни больных менее года, ремиссии наблюдаются редко.

Макроглобулинемия Вальденстрема (лимфоплазмоцитарная лимфома)

Согласно классификации ВОЗ (2008) макроглобулинемия Вальденстрема обозначается как «В-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома, для которой характерно вовлечение в опухолевый процесс костного мозга и наличие моноклонального IgM в любой концентрации». Макроглобулинемия Вальденстрема составляет 1,5% всех случаев В-клеточных лимфом. Болеют преимущественно мужчины старше 60 лет.

Клинические проявления

Клинические проявления макроглобулинемии Вальденстрема обусловлены пролиферацией лимфоцитов в костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах и накоплением в сыворотке моноклонального IgM. Синдром повышенной вязкости, коагулопатии, криоглобулинемия, нейропатии — наиболее частые клинические проявления макроглобулинемии Вальденстрема. В костном мозге отмечаются пролиферация лимфоцитов, иногда с плазматизированной цитоплазмой, увеличение плазматических клеток (до 15-20%), тучных клеток. Картина периферической крови характеризуется анемией, нередко наблюдается лейкопения с нейтропенией, но чаще количество лейкоцитов нормальное, может наблюдаться моноцитоз. По мере прогрессирования заболевания развивается тромбоцитопения. СОЭ всегда резко увеличена. В сыворотке крови отмечается гиперпротеинемия, а на электрофореграмме — М-градиент класса IgM, в моче — белок Бенс-Джонса [1], [3].

Иммунофенотип

Опухолевые клетки достаточно трудно дифференцировать от В-клеточных опухолей с плазмоцитарной дифференцировкой. Классический фенотип МВ: sIgM, CD23, CD19+, CD20+, CD22+, CD25+, CD27+, FMC7+, CD138. В 89% случаев макроглобулинемии Вальденстрема: CD5/CD10/CD11c/CD103. Продолжительность жизни больных при медленно прогрессирующем процессе составляет свыше 5 лет. Возможна трансформация в диффузную В-крупноклеточную лимфому.

Фолликулярная лимфома

Опухоль из В-клеток фолликулярного центра (центроцитов/центробластов). Составляет 30-40% всех лимфоидных опухолей, средний возраст больных — 60 лет. При фолликулярной лимфоме преимущественно вовлекаются в опухолевый процесс лимфатические узлы, селезенка, глоточное кольцо Вальдейера, костный мозг (в 70% наблюдений). Экстранодальные очаги опухоли могут наблюдаться в желудочно-кишечном тракте, мягких тканях, коже [4]. Субстрат опухоли представлен клетками зародышевого центра — центроцитами и центробластами (рис. 8). При лейкемизации фолликулярной лимфомы в костном мозге отмечается лимфоидная инфильтрация с вытеснением нормальных ростков кроветворения. В периферической крови лейкоцитоз, анемия и/или тромбоцитопения, абсолютный лимфоцитоз [2].

Рис. 8. Лейкемизация фолликулярной лимфомы. Атипичные лимфоциты с расщепленной, неправильной формой ядра, узкой цитоплазмой

Иммунофенотип

Опухолевые клетки экспрессируют пан-В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22, CD79a) в сочетании с поверхностными иммуноглобулинами, чаще IgМ, IgG. В большинстве случаев выявляется экспрессия CD10 и отсутствие CD5. Опухолевые клетки экспрессируют ядерный белок Bcl2.

Цитогенетика

Классической аномалией служит t(14;18) (q32; q21), которая приводит к гиперактивации bcl2 и гиперпродукции белка гена bcl2 — онкопротеина Вс12, мощного ингибитора апоптоза. Прогрессирование фолликулярной лимфомы сопровождается трансформацией в агрессивную диффузную В-крупноклеточную лимфому у 25-35% больных.

Лимфома маргинальной зоны

Выделяют 3 категории этой лимфомы: лимфома маргинальной зоны селезенки, нодальная и экстранодальная формы, лимфома маргинальной зоны, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT, mucosa-associated lymphoid tissue). Лимфома маргинальной зоны селезенки характеризуется медленным (индолентным) течением, связью с хроническим вирусным гепатитом С. Аутоиммунные заболевания встречаются в 15% наблюдений. Средний возраст больных 70-75 лет.

Ведущий симптом — выраженная спленомегалия. Поражение костного мозга носит очаговый характер. При гистологическом исследовании селезенки обнаруживают инфильтрацию белой пульпы опухолевыми клеточными элементами [4]. В 60% случаев в сыворотке крови выявляется моноклональный парапротеин IgM-типа. Характерно быстрое развитие лейкемизации процесса. У 50% больных в периферической крови отмечаются умеренная анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз, редко превышающий 25×109/л. В лейкоцитарной формуле абсолютный лимфоцитоз и нейтропения (рис. 9).

Рис. 9. Лимфома маргинальной зоны селезенки. Атипичные лимфоциты, цитоплазма имеет тонкие, короткие выросты

Иммунофенотип

Характерна яркая экспрессия поверхностных иммуноглобулинов, маркеров В-лимфоцитов CD19, CD20, CD22, CD79α. В отличие от ХЛЛ клетки не экспрессируют CD5, CD23, CD43 [2], [3].

Лимфома из клеток мантийной зоны

Составляет 3-10% всех злокачественных лимфом. Средний возраст больных — 60 лет.

Наиболее характерные клинические признаки: генерализованная лимфаденопатия, поражение печени, селезенки, костного мозга. Вовлечение в процесс костного мозга встречается в 50-82% наблюдений. До 15% лимфом из клеток зоны мантии составляют вялотекущие (индолентные) случаи, характеризующиеся нодальным ростом, или экстранодальные опухоли (орбита, селезенка, желудок, яичко, миндалина, кожа, изолированная лейкемия). Большинство наблюдений множественного лимфоматоидного полипоза (поражения желудочно-кишечного тракта) относится к лимфоме из клеток мантийной зоны. Выделяют три цитологических варианта: из мелких клеток с округлым ядром, полиморфный (из крупных и среднего размера клеток с расщепленным ядром) и бластный (бластоидный), напоминающий лимфобласты. Лейкемическая фаза лимфомы из клеток мантийной зоны характеризуется средним размером опухолевых клеток с ядром неправильной формы, расщепленным или вдавленным, нечеткими ядрышками (рис. 10) [2].

Рис. 10. Лейкемизация лимфомы из клеток зоны мантии. Атипичные лимфоциты

Иммунофенотип

Характерна экспрессия пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD79a) в сочетании с поверхностными IgМ, нередко с коэкспрессией IgD. Часто встречается экспрессия CD43, CD5 при отсутствии CD10 и CD23, CD200.

Цитогенетика

В 70-75% наблюдений наблюдается транслокация t(11;14) (q13; q32), сверхэкспрессия мPНК (матричная рибонуклеиновая кислота) циклина D1.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

Составляет 30-40% всех лимфом у взрослых, средний возраст больных 70 лет. Характеризуется агрессивным течением. Может развиваться как самостоятельное заболевание или как результат трансформации зрелоклеточных лимфом. Часто выявляется носительство вируса Эпштейна-Барр. Характерно поражение лимфоидной ткани, но в 40% случаев встречается экстранодальная локализация (центральная нервная система, кожа, желудочно-кишечный тракт, кости, яички, мягкие ткани и др.). Неопухолевый аналог — В-клетки зародышевого центра (центробласты) и постгерминативной зоны (иммунобласты). При этом заболевании выделено несколько морфологических вариантов: центробластный, иммунобластный, анапластический (характеризуется наличием крупных клеток, сходных с клетками Березовского-Штернберга) и два молекулярных варианта [4]. При лейкемизации диффузной В-крупноклеточной лимфомы в костном мозге и периферической крови наблюдается инфильтрация бластными клетками.

Иммунофенотип

Опухолевые клетки характеризуются экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79a). Поверхностные и/или цитоплазматические иммуноглобулины обнаруживают в 50‒75% наблюдений. Диффузная крупноклеточная В-лимфома в 30-50% случаев позитивна на Вcl6, Вcl2. Пролиферирующая фракция К1-67+-клеток высокая и составляет 40-90%.

Цитогенетика

Наиболее часта транслокация t(14;18), сочетающаяся с экспрессией гена Bcl2, транслокация t(3;14), реже другие.

Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта (рис. 11) — агрессивная опухоль, составляющей 3-5% всех злокачественных лимфом. Выделяют эндемичный тип (Экваториальная Африка, Новая Гвинея), который ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барр, спорадический тип, регистрируемый по всему земному шару, и лимфому Беркитта, ассоциированную с вирусом иммунодефицита человека. У детей лимфома Беркитта достигает 30-50% всех случаев лимфом. Наиболее часто опухоль имеет экстранодальную локализацию (органы желудочно-кишечного тракта, кости лицевой части черепа, средостение, почки, молочная железа, центральная нервная система) с диффузным характером роста. Лейкемизация опухолевого процесса характеризуется инфильтрацией костного мозга и периферической крови мономорфными лимфоидными элементами среднего размера с интенсивной базофилией и вакуолизацией цитоплазмы, содержащей значительное количество липидов. Ядра содержат 2-3 некрупные нуклеолы, размер клеток варьирует.

Рис. 11. Лимфома Беркитта

Имеется множество макрофагов, содержащих клеточные фрагменты — апоптотические тельца, что создает картину «звездного неба». Pедко преобладают крупные клетки, которые могут быть ошибочно приняты за клетки В-крупноклеточной лимфомы. Отмечается много фигур митоза. Пролиферирующая фракция К1-67+-клеток высокая и составляет от 80 до 100% [2], [4].

Иммунофенотип

Опухолевые клетки экспрессируют поверхностные иммуноглобулины и пан-В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22), CD10, Bcl6, часто CD21 (рецептор вируса Эпштейна-Барр).

Цитогенетика

Характерна транслокация t(8;14) (q24; q32) с активацией протоонкогена с-тус. Могут выявляться транслокации t(2;8) и t(8;22). Сверхэкспрессия гена с-тус приводит к дисрегуляции клеточного роста и служит ключевым событием в патогенезе лимфомы Беркитта.

Это гетерогенная группа опухолей, представленных Т-лимфоцитами со зрелым посттимическим иммунологическим фенотипом. Около 15% злокачественных лимфом имеют Т-клеточное происхождение.

Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Редко встречаемое заболевание, регистрируют в возрасте старше 70 лет, имеет агрессивное течение.

Клиническая картина

В клинической картине наблюдаются генерализованная лимфаденопатия, кожные поражения, гепатоспленомегалия. Картина костного мозга и периферической крови не отличаются от В-пролимфоцитарного лейкоза. Иногда клетки мелкие и нуклеолы в ядре неразличимы (мелкоклеточный вариант), процент пролимфоцитов варьирует. Опухолевые клетки при Т-клеточном пролимфоцитарном лейкозе имеют фенотип посттимических Т-лимфоцитов (TdT-CD1a-). Иммунологические маркеры соответствуют либо наивным Т-клеткам, либо Т-клеткам-памяти (CD45RA+//CCR7+/CD27+/CD45RO/+). Экспрессия Т-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD5, CD7), как правило, сохраняется. В большинстве случаев характерен фенотип CD4+CD8 (в 60% случаев); реже CD4+CD8+ (в 25%) и CD4CD8+ (в 15%). Экспрессия cytTCL1 отмечается в 70-80% наблюдений. Отмечается высокая экспрессия CD52. Средняя продолжительность жизни больных составляет около 7 мес [3].

Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

Заболевание характеризуется длительным лимфоцитозом (>6 мес) без четко установленной причины за счет больших гранулярных лимфоцитов. Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов составляет 2-3% всех наблюдений ХЛЛ. Характеризуется доброкачественным течением процесса. Клинической картине заболевания свойственны рецидивирующие бактериальные инфекции, симптомы ревматоидного артрита, спленомегалия, поликлональная гипергаммаглобулинемия, цитопения (нейтропения, анемия), абсолютный лимфоцитоз (рис. 12). Большие гранулярные лимфоциты имеют диаметр 12-15 мкм, ядро округлой или слегка овальной формы, расположено несколько эксцентрично, хроматин конденсированный, ядрышки не визуализируются. Цитоплазма широкая, светлая или слабобазофильная, с нежными или плотными азурофильными гранулами разного размера и количества.

Рис. 12. Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

В 80‒90% случаев фенотип Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов — CD3+CD8+CD57+CD56CD28 TCRaβ+, отмечается снижение экспрессии CD5, CD7. Редко Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов имеет CD4+CD8+ или только CD4+ (связь с цитомегаловирусной инфекцией). Лимфоциты у менее 10% больных имеют Т-клеточный рецептор — TCRγδ [3], [4].

Грибовидный микоз/синдром Сезари (первичная Т-клеточная кожная лимфома)

Составляет 2-3% всех злокачественных лимфом. Заболевание развивается медленно. Характерно поражение кожи в виде папул, эритемы, которые постепенно изъязвляются и сопровождаются зудом. Прогрессирование грибовидного микоза сопровождается лимфаденопатией, поражением печени, легких, центральной нервной. Синдром Сезари рассматривается как лейкемический вариант заболевания, который характеризуется наличием в костном мозге и периферической крови атипичных лимфоцитов с мозговидными ядрами (клетки Сезари) [2].

Рис. 13. Синдром Сезари

Иммунофенотип

Опухолевые клетки грибовидного микоза имеют фенотип Т-хелперов зрелых клеток-памяти: CD4+CD45RO+CD45RA+//CCR7/+/CD27+/CD28/CD27/CD8. Достаточно часто регистрируется аберрантный фенотип с низкой экспрессией CD2, CD3, отсутствием CD7 и CD26. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 >10. Реже встречаются Т-цитотоксический (CD3+CD4-CD5+CD8+) и TCRγδ (CD3+CD4CD5+CD8+) фенотипы. В поздних стадиях грибовидного микоза могут наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима В и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+или CD4/CD8 фенотип [3].

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *