меланома кожи, литературный обзор

1.1 Эпидемиология меланомы кожи

Меланома среди всех опухолей кожи занимает особое положение. Составляя структурно не более 10% от всех форм рака кожи, она ответственна за 80% летальных исходов, приходящихся на эту группу опухолей (Демидов  Л.В.,   Харкевич   Г.Ю., 2003) .

По данным различных авторов, число больных меланомой кожи в мире в течение последних 30-40 лет неуклонно прогрессивно увеличивается. Показатель среднегодового темпа прироста заболеваемости этой опухолью в мире составляет около 5% и считается одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, уступая лишь раку легкого. При этом в США он составил 4%, а в Российской Федерации — 3,9% (Вагнер   Р.И.,   Анисимов   В.В.,   Барчук   А.С., 1995; Эскин В.Г. 2002).

МК распространена в мире неравномерно. Наиболее низкий уровень заболеваемости МК регистрируется в Японии и составляет 0,2% от всех учтенных опухолей. В большинстве стран интенсивный показатель заболевае­мости меланомой колеблется от 5,0 до 30,0 и более на 100 тысяч населения в год, а удельный вес ее составляет 1 — 4% от всех злокачественных опухолей (Мерабишвили В.М., 1990; Weinstock M.A., 1998). Наибольшее число зарегист­рированных больных с впервые в жизни установленным диагнозом МК отмече­но в Австралии — до 40 новых случаев на 100 тысяч населения в год (Avril M.F. et al, 1994; Mackie R.M., 1998). В США выявляется ежегодно около 32000 боль­ных с вновь диагностированной меланомой, причем в штатах Нью-Мехико и Аризона уровень заболеваемости повысился за период с 1985 г. по 1995 г. в че­тыре раза (Weinstock M.A., 1998). По материалам МАИР в 1973 — 1977 гг. (IARC, 1990) самая высокая заболеваемость МК отмечалась в австралийском штате Новый Южный Уэльс (16,6 — у мужчин и 18,1 — у женщин на 100 тыс. на­селения), а также в Новой Зеландии и на Гавайских островах (12,3 — 18,0 на 100 тыс. населения). Наименьшие показатели заболеваемости МК в указанный пе­риод зарегистрированы в некоторых странах Азии (Япония, Индия), среди чер­нокожего населения США, на Кубе (0,5 — 0,2 у мужчин и 0,3 — 0,2 у женщин на 100 тыс. населения).

Частота МК возрастает с приближением к экватору. Так, Armstrong Bruce К. (1993) указывает на наличие ряда отклонений от общей тенденции, особенно в Европе. Действительно, в Европе наблюдается обратная зависимость частоты МК от географической широты. Наиболее высокие показатели зарегистрирова­ны в Норвегии — 34% у мужчин и 45% у женщин от всех злокачественных опу­холей кожи, в Швеции — 2,2% и 2,6%, в Дании -1,7% и 2,6% соответственно.

Mackie R.M. (1998) описал заболеваемость в Шотландии, которая в 1979 г. составила 3,5 на 100 тысяч населения для мужчин и 6,8 на 100 тысяч населения для женщин. В конце 80-90х гг. отмечено увеличение данного показателя среди мужского населения по сравнению с женским.

Bonifazi E. et al. (2001) проанализировали 1504 больных первичной МК в Италии с 1975 по 2000 годы и отметили, что заболеваемость МК увеличивалась на 10% каждый год.

В Великобритании с 1974 по 1987гг. число вновь зарегистрированных зло­качественных новообразований кожи возросло в два раза и составило 34000, среди них МК — 3600 (10,8%) (Seingler H.F., 1992).

В 1994 г. в Российской Феде­рации заболеваемость МК среди мужчин составила 2,4 случая на 100 тысяч на­селения, среди женщин — 2,8. Исследования, проведенные в нашей стране за по­следние годы, свидетельствуют о том, что заболеваемость МК нарастает в два раза интенсивнее других новообразований (Макин И. А. и соавт.,1999).

В России ежегодно регистрируется свыше 5700 человек, у которых впервые диагностирована МК. При этом ежегодно умирают от меланомы более 2200 человек.

На рис. 1 представлены показатели заболеваемости меланомы кожи в РФ с 2000 по 2010 год.

 

 

 

Рис. 1. Заболеваемость меланомой кожи в всего населения РФ за 2000-2010 год. Стандартизованные показатели.

 

Заболеваемость меланомой кожи с 2000 по 2010 год изменялась с 3,18 в 2000 году до 3,95 в 2010 году. Среднегодовой темп прироста составил 1,99%, общий прирост заболеваемости с 2000 по 2010 год составил 21,81%( Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., 2012).

За 10 лет (1989-1998) прирост данного показателя у мужчин составил 35%, у женщин — 41% при среднегодовом темпе прироста 4,2 и 3,5% (Чиссов В.И. и соавт., 1995; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 1999). Стан­дартизованный показатель смертности от меланомы у мужчин равен 1,5%, у женщин — 1,1% (Лемехов В.Г., 2004).

Динамика заболеваемости меланомой кожи в РФ мужского населения за 1997-2010 год волнообразно изменялась. Минимальные значение отмечалось в 1999 году и составило 2,73. На протяжении с 1997 по 2007 среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 2,4%, общий прирост составил 26,75% (Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., Москва 2009). За период с 2000 года по 2010 год среднегодовой темп прироста уменьшился и составил 2,13%, общий прирост был 23,45 % (Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., Москва, 2012, Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2009).

МК является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием у молодых женщин в возрасте от 25-29 лет. Считается, что в ближайшие годы частота развития меланомы будет увеличиваться ( Конопацкова О.М., 2003).

Динамика заболеваемости меланомой кожи женского населения за 1997-2010 год изменялась от 3,18 в 1997 году до 4,3 в 2010 году. Темп прироста с1997года по 2007 год составил 28,01%, среднегодовой прирост был  2,5%, а с 2000 по 2010 прирост составил 21,79% (Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., Москва, 2012, Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2009).

В 2010 г. по сравнению с 2000 г. у мужчин идет нарастание показателя смертности от меланомы кожи (30,7%). Среди женского населения наблюдаются те же тенденции — рост показателя смертности от меланомы кожи (19,7%)( Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., Москва, 2012, Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2009).

 

?

?

?

?

?

 

Рис. 2. Динамика смертности пациентов с меланомой кожи в РФ за 2000-2010 годы. Стандартизованные показатели.

Среди женского населения наблюдаются те же тенденции — рост показателя смертности от меланомы кожи (19,7%) (Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., Москва, 2012, Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2009).

Рис.3. Удельный вес больных с меланомой кожи, выявленных при

проведении профилактических осмотров в РФ за 1997-2010 годы.

Пациенты с меланомой кожи при проведении профилактических осмотров выявлялись в 8,6 % в 1998 году и до 12,1 % в 2009 году.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4.  Удельный вес пациентов с меланомой кожи в РФ выявленных на 1-2 стадии за 1997-2010 годы.

 

Таким образом в РФ отмечается рост заболеваемости меланомой кожи как у мужского так и у женского населения, рост смертности и недостаточно высокая выявляемость.

 

1.2 Традиционные методы диагностики меланомы кожи

 

Исторически сложилось, что методами клинической диагностики являются физикальный осмотр, сбор жалоб, анамнеза.

Анализ литературы  о состоянии клинической диагностики первичной МК в настоящее время позволил выявить две тенденции:

  • фоновые состояния первичной опухоли и ее ранние симптомы еще недостаточно хорошо известны врачам общей лечебной сети, вследствие чего истин­ные МК ошибочно расцениваются как те или иные доброкачествен­ные опухоли или пороки развития кожи;
  • опасение ошибиться и вместо действительно имеющейся МК диагностировать то или иное доброкачественное образование со всеми вытекающими отсюда последствиями заставляет врачей необоснованно часто ста­вить диагноз МК. Такая гипердиагностика, правда, не приводит к трагическим последствиям, однако часто наносит тяжелую психологическую травму пациенту в случае осведомленности последнего о поставленном диагно­зе. Иногда же в результате ненужных операций больные получают тяжелые косметические дефекты.  Истинный уровень клинической гипердиагностики первичной МК составляет около 60% — иными словами, сегодня у двух из каждых трех больных с первичным диагнозом МК он ока­зывается ошибочным (Дубенский В. В. и соавт., 2002; Lindelot В. et al., 1994; Carli P. et al, 1998; M. Grant — Kels et al., 1999).

Хотя M. Grant — Kels et al. [1999] сообщают, что диагностика ранних форм злокачественной МК значительно улучшилась за последние 40 лет.

Между тем, диагностика МК, особенно ее ранних стадий, представляет оп­ределенные трудности для клиницистов, о чем свидетельствуют данные литера­туры. Так Freeman R. G. и Knox J. М. [1963] изучали качество диагностики пиг­ментных новообразований кожи. В начале 60-х годов диагностическая точность была достигнута в 38,0% случаев. Через три десятилетия в 1988 г., Rampen F. N.  Rumke P. [1988] сообщили, что клинически подозревали только 51,0% -58,0% МК, подтвержденных гистологически.

В 1994 г. Lindelot В. et al. [1994] описали результаты своих исследований о точности диагностики злокачественной МК. Из 174 случаев гистологически подтвержденной меланомы 60 (34,0%) данный диагноз не подозревались клинически.

Классические клинические характеристики злокачественной MК хорошо описаны и знакомы всем клиницистам.

Однако меланома может маскироваться под доброкачественные пигмент­ные новообразования кожи. Исследования, проведенные Dal Pozzo et al.[1990] показывают, что 16,0% пигментных новообразований кожи не имеют классиче­ских характеристик меланомы. Из наиболее часто встречающихся ошибочных диагнозов при клинической диагностике МК следует отметить невусы, гемангиому, базально-клеточную карциному, себорейный кератоз, лентиго, реже — бо­лезнь Боуэна, папиллому, дерматофиброму, пиогенную гранулему. С другой сто­роны, некоторые новообразования кожи клинически могут симулировать меланому: невусы, лентиго, голубой невус, себорейный кератоз, пигментированная базально-клеточная карцинома, дерматофиброма. Все эти пигментные новооб­разования кожи могут быть разделены на следующие категории: меланоцитарные, сосудистые, геморрагические, депозиционные (татуировки, инородные те­ла, импрегнация серебром), пороки развития и новообразования придатков кожи (пигментированная эккринная порома, трихолеммома, апокринная гидроцитома).

В настоящее время точность клинической диагностики первичных меланом у врачей общего профиля составляет только 37%. Врачебные ошибки связаны как с гипердиагностикой, так и с недооценкой клинических признаков заболе­вания, причем наибольшее число ошибочных диагнозов имеет место при по­верхностно-распространяющихся опухолях (Саrli P. et al., 1998).

В настоящее время одним из наиболее известных клинических симптомокомплексов, используемых в диагностике меланомы, является правило ABCD (А — ассиметрия пигментного пятна; В — неровность границ; С — неравномерность окраски; D — диаметр более 6 мм), предложенное Friedman в 1985 году (Friedman R., Rigel D. & Kopf A, 1985). Однако, как указывают авторы данного симптомокомплекса при его использовании врачами, не имеющими достаточного опыта и специализированной подготовки в онкодерматологии, возможна неправильная его оценка, неверная интерпретация набора признаков и, как следствие, диагностические ошибки.

До настоящего момента у врачей возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики меланомы, предмеланомных новообразований и доброкачественных невусов, т.к. отсутствуют четкие алгоритмы клинической диагностики данных групп новообразований и оценка вклада отдельных признаков в вынесение диагностических гипотез (Elder D.E., 2006). Точный клинический диагноз важно поставить уже при первичном осмотре пациента, что помогает выбрать наиболее оптимальный метод лечебного воздействия. В зависимости от поставленного клинического диагноза и от других параметров (размер образования, его локализация, возраст пациента) методы лечения могут существенно различаться ( Блинов    Н.Н.,    Анисимов    В.В.,    Леончук    А.Д., 1989; В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, 2001). Некоторые параметры, которые влияют на объем операции, могут  быть оценены только после иссечения опухоли и ее гистологического исследования (Н.В. Чернова, В.Г. Поляков, 2008).

Точность визуальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи напрямую зависит от специализации врачей и от частоты встречаемости таких новообразований в их повседневной практике (Brochez L, Verhaeghe E, Bleyen L, Naeyaert JM, 2001; McGee R, Elwood M, Adam H, Sneyd MJ, Williams S, Tilyard M., 1994). У врачей общей практики и хирургов отсутствуют специальные знания, а пациенты с пигментными опухолями кожи встречаются существенно реже, чем у дерматологов и онкологов, поэтому точность дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований у них ниже. По данным разных исследований точность диагностики меланомы врачами общей практики колеблется от 46,8% до 72% против 88% у дерматологов ( Brochez L, Verhaeghe E, Bleyen L, Naeyaert JM, 2001; Carli P, De Giorgi V, Crocetti E, Caldini L, Ressel C, Giannotti B., 2005).

Имеются данные, что после прохождения врачами общей практики обучения критериям и алгоритмам дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований их настороженность в отношении меланомы и точность ее диагностики возрастает до 76,2 — 84% (Brochez L, Verhaeghe E, Bleyen L, Naeyaert JM, 2001; Carli P, De Giorgi V, Crocetti E, Caldini L, Ressel C, Giannotti B, 2005; Cassileth BR, Clark WH Jr, Lusk EJ, Frederick BE, Thompson CJ,Walsh WP, 1986; McGee R, Elwood M, Adam H, Sneyd MJ, Williams S, Tilyard M., 1994). Со временем полученные знания могут утрачиваться, если они не подкрепляются практикой (Baade PD Del Mar CB, Lowe JB, Stanton WR, Balanda KP, 2005).

Таким образом, точность визуальной диагностики напрямую зависит от квалификации врачей, но даже среди специально подготовленных специалистов достигает лишь 84 %. Имеются ограничения для использования только одного метода клинической оценки пигментного новообразования, так как в данном методе заложена ошибочная выработка неправильной тактики лечения до 16% случаев, и в связи с этим возникла необходимость разработки дополнительных методов обследования.

 

1.3 Методы уточняющей преинвазивной диагностики меланомы кожи

Дальнейшее развитие методов в диагностике пигментных новообразований шло в направлении цифровой фотографии кожи, цифровой дерматоскопии, радиофосфорной индикации опухоли, радиотермометрии, ультразвуковой томографии, флуоресцентной диагностики, локальной спектрометрии.

1.3.1 Цифровая фотография кожи

При наличие множественных атипичных невусов используется методика цифровой фотографии всех кожных покровов (total body photography), предложенная Н. Kirchesch в 2005 году. Фотографирование проводится при положении больного лежа на кушетке на спине и на животе. Организация Aetna рассматривает тотальное фотографирование тела и дерматоскопию необходимыми с медицинской точки зрения для оценки больных с наличием в анамнезе или семейном анамнезе любого из следую­щих состояний:

  1. Диспластические невусы.
  2. Атипические невусы.
  3. Меланома.

Повторные исследования обычно не требуются чаще, чем через 24 месяца. Тотальное фотографирование тела — это методика выявления и мониторинга, диспластических и атипических невусов для ранней диагностики злокачественных меланом. Цифровая фотография кожи позволят сделать клиническую характеристику опухоли более объективной, возможность анализа электронной базы фотографий, воспроизведения с высокой точностью в процессе динамического наблюдения. Важно, чтобы пациенты с диспластическими и атипичными невусами проходили регулярные осмотры кожи с целью иден­тификации новых меняющихся невусов. Тотальное фотографирование тела оказывается полезным для больных с многочисленными невусами с целью идентификации изменений в этих поражениях во время регулярных осмотров (Halpern A.C.,2003).

 

1.3.2 Цифровая дерматоскопия

Дерматоскопия — это недорогой, неинвазивный метод исследования кожи с помощью специального инструмента — дерматоскопа и иммерсионной среды, которая при микроско­пии кожи делает роговой слой эпидермиса полностью проницаемым для света, в противном случае верхние слои эпидермиса полностью отражают световой поток. Оценивая цвета и структурные компоненты можно легче дифференциро­вать меланоцитарные и немеланоцитарные новообразования, доброкачествен­ные и злокачественные.

Для ранней диагностики МК применяется эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия, поверхностная микроскопия) (Resende Koreira R. et al., 1996; Menzies S.W. et al., 1996; Argenyi Z.B., 1997; Peck G.L., 1997).

Nachbar F. [1994] сообщают, что при дерматоскопическом исследовании 172 случаев пигментных новообразований кожи диагностическая точность повысилась до 80% по сравнению с 64,4%, установленными невооруженным глазом.

Для анализа получаемой дерматоскопической картины наиболее признан­ными являются ABCD-правила Штольца (Stolz W. et al., 1994; Nachbar F. et al.,1994; Feldmann R. et al., 1998). Эти правила базируются на анализе 31 критерия, при этом дается количественная оценка каждого из них. Полученные значения включаются в специальную математическую формулу для установления дерматоскопического счета. Если образование не подвергается удалению с после­дующим гистологическим исследованием, то дерматоскопический счет для со­мнительных новообразований должен контролироваться довольно часто, обыч­но через месяц

В работах Stolz W. и соавт. [1994] диагностическая точность ABCD-правил составила 92,2%, чувствительность — 97,9% и специфичность — 90,3%. По их данным дерматоскопический счет для МК составил 6,79±0,92 и значительно от­личался от дерматоскопического счета для невусов 4,27±0,99; р<0,01.

В зарубежной литературе встречается описание ряда исследований, целью которых была оценка роли поверхностной дерматоскопии в дифференциальной диагностике МК на ранних стадиях заболевания (Nachbar F., 1994; Menzies S.W. et al., 1995; Pascheae F.M., 1996; Rao B.K. et al., 1997; Kawabata Y. et al., 1998). Так, в Италии в 1998 году проведено исследование 3865 пигментных новообра­зований кожи у 2121 отобранных пациентов. Сравнивались результаты гистоло­гических исследований, проведенных в 476 случаях и результаты дерматоско­пии. Из 476 пигментных новообразований кожи, удаленных и гистологически исследованных 101 (21,2%) были немеланоцитарные новообразования и 376 (78,8%) — меланоцитарные. Точность диагностики была 83,4% (93,1% и 80,8% при немеланоцитарных и меланоцитарных невусах соответственно). Чувстви­тельность и специфичность эпилюминесцентной микроскопии для диагностики меланоцитарных новообразований с пигментной сетью были очень высоки (92,3%). Авторы делают вывод, что эпилюминесцентная микроскопия — это мощный диагностический инструмент для дифференциальной диагностики меланоцитарных и немеланоцитарных пигментных новообразований кожи, позво­ляющий избежать тяжелого хирургического лечения пигментных новообразова­ний кожи с низким риском малигнизации.

Теоретические       основы      использования компьютерной техники при ранней диагностике меланомы были заложены в 1987 году группой исследователей из Национального Института Рака в Милане во главе с N. Cascinelli — президентом Меланомной Программы ВОЗ и директором Национального Института Рака в Милане, Италия (Cascinelli N, Ferrario M, Tonelli T et al, 1987). Преимуществом компьютерной диагностики меланомы является возможность математического, цифрового анализа изображения, стандартизации и создания архива пигментных новообразований с высокой точностью воспроизведения в процессе динамического наблюдения.

По предварительным результатам клиническое применение ряда разработанных компьютерных систем позволяет проводить при дерматоскопии автоматическую диагностику меланомы с чувствительностью 80-100% и специфичностью 60-97,8%, что сопоставимо с осмотром высококвалифицированного онкодерматолога (Blum A, LuedtkeH, EllwangerU, SchwabeR, Rassner G, GarbeC, 2004). Однако детальный анализ материала всех опубликованных статей по компьютерной диагностике МК показал, что представленные системы увеличивают точность диагностики только в экспериментальных условиях, а их эффективность в практической работе еще не доказана.

В России к настоящему времени имеется лишь единичный опыт приме­нения цифровой видеодерматоскопии для получения изображения в отражен­ном свете при различной дерматологической патологии (Sergeyev   Yu.   V,   Ivanov   O.L.,   Sergeyev A.Yu.   et al., 2004).

1.3.2 Радиофосфорная индикация опухоли

В комплексной диагностике МК во второй половине XX века значительное место занимало радиоизотопное исследование (Агранат В.З., 1967, Джафаров Г.А., 1981, Шишкина В.В., 1981).

Метод является достаточно информативным, но даёт большое число ложноположительных результатов у больных с доброкачественными пигментными новообразованиями. По данным литературы, совпадение данных радиоизотопного исследования и гистологического заключения о наличии МК было отмечено в 96,8%, при доброкачественном невусе -только в 28,0% наблюдений. Отмечено, что чем больше толщина пигментной опухоли кожи и глубже инвазия, тем выше уровень накопления Р (радиоактивный фосфор) и соответственно точность диагностики МК. При этом показатель относительного накопления 32Р в процентах повышается от 400% до 1200%. При ранней форме МК и доброкачественных пигментированных опухолях кожи в 2/3(72%) случаев отмечается одинаковая интенсивность накопления Р, которая превышала уровень критерия злокачественности и была равна 250-300%. Чувствительность радиоизотопного метода исследования при МК составляет 77,8%, специфичность — 76,0%, точность — 76,2%. В настоящее время радиофосфорная диагностика МК применяется только в комплексе с другими методами диагностики в специализированных онкологических стационарах (Анисимов В.В., 2001, Фрадкин С. 3., Залуцкий И. В., 2000 ).

1.3.3 Рентгенологическая исследование зоны опухоли

Основной задачей рентгенологического исследования кожи с увеличением до х15 является не первичная диагностика, а уточнение глубины инвазии в подлежащие ткани (4-5 уровень инвазии по Clark). Выполнение рентгенографии кожи при плоских МК считается нецелесообразным: плоские меланомы при рентгенографии имеют вид интенсивного полосовидного уплотнения на фоне нормальной кожи, что свойственно и для доброкачественных опухолей (Фрадкин С. 3., Залуцкий И. В., 2000). Узловая форма меланомы на рентгенограммах выглядит в виде экзофитного новообразования на широком или узком основании, выступающего над поверхностью кожи.

В настоящее время метод рентгенологической диагностики МК в клинической практике не применяется, а для исследования толщины опухоли и уровня инвазии активно разрабатываются методики более безопасного и эффективного метода ультразвуковой диагностики.

1.3.4 Метод ультразвуковой томографии

Ультразвуковое исследование может быть использовано для определения как степени местного распространения МК (толщины опухоли), так и для обследования зон регионарного метастазирования. Отмечена высокая корреляция между определением толщины опухоли по данным УЗИ и гистологическим исследованием (t=0,97), а также высокая точность доклинической диагностики метастазов МК в регионарные лимфатические узлы. Из недостатков УЗ диагностики следует отметить, что при развитии МК на фоне пигментированного невуса, или при перифокальном воспалении возможно завышение размеров МК и глубины опухолевой инвазии (Барчук А.С, Анисимов В.В. 1998).

1.3.5 Радиотермометрия

Другой метод диагностики, основу которого составляет регистрация распределения температур на поверхно­сти тела является метод радиотермометрии. Получаемые в результате термографических исследований изображе­ния позволяют выявить местные температурные нарушения, обусловленные па­тологическим процессом на поверхности кожи или в подлежащих тканях. Реги­страция температуры осуществляется посредством либо тепловизора, и тогда получают температурный «портрет» поверхности тела, либо дистанционных инфракрасных параметров (Зеленцова М.В. и соавт., 1972; Кондратьев В. Б., 1972; Мазурин В.А. и соавт., 1981; Александров Н.И. и соавт., 1981; Коврикова Л.Я. и соавт., 1984).

Злокачественные опухоли различных (в основном неглубоких) локализаций проявляются на термограммах патологической гипертермией. При доброкачест­венных опухолях и некоторых неопухолевых процессах (за исключением воспа­лений) повышение поверхностных температур в проекции патологического оча­га наблюдается реже, а температурные перепады выражены меньше. Часть доб­рокачественных новообразований либо не изменяют нормальной структуры распределения поверхностных температур, либо приводит к появлению зоны гипотермии (Барчук А.С. и соавт., 1998).

Термография внесла новые объективные критерии в оценку прогноза опу­холевых заболеваний: чем выше температурный градиент патологической гипертемии и чем больше площадь гипертермии, тем более агрессивно протекает процесс, то есть тем хуже прогноз заболевания (Фрадкин С.З. и соавт., 2000).

Меланомы при термографическом исследовании в 80-90% случаев прояв­ляются патологической гипертермией с температурными градиентами больши­ми 1°. В остальных, так называемых ложноотрицательных случаях, МК не на­рушает структуры поверхностных температур, либо дают гипертермию менее 28.1°. Чаще всего гипертермия первичной меланомы проявляется на термограммах округлым очагом. При наличии на поверхности меланомы корочки, изъязвления с некротическими массами, в центре очаговой гипертермии находится гипотермичная зона — картина, напоминающая кольцо с гипертермичным ободком. При этом площадь гипертермичного очага иногда может превышать визуальные границы меланомы.

Поверхностные метастазы злокачественных опухолей кожи (внутрикожные, подкожные) также выявляются с высокой частотой (до 88-92% правильных заключений при первичном термографическом обследовании больных).

Совпадение термометрического и гистологического диагнозов имеет место в 94,8% случаев при МК и в 67,9% при доброкачественных новообразованиях кожи. Наличие выраженной сосудистой сети или перифокального воспаления при доброкачественных опухолях кожи приводит к ложноположительным результатам диагностики у каждого третьего больного (32%). Фрадкин С.З. и соавт. указывают, что чувствительность термографической диагностики МК достигает 90,5%, специфичность — 80,2%, точность — 83,5% (Фрадкин С. 3., Залуцкий И. В., 2000). По сообщению М.Л. Гершановича (1981), только 80% меланом являют­ся гипертермичными; в 18% наблюдений была отмечена изотермия, а в 2% наблюдений — гипотермия первичных опухолей.

В настоящее время, термометрический и термографический методы диагностики МК применяются редко, преимущественно в медицинских центрах, где они были разработаны и рассматриваются, как дополнительные методы исследования.

1.4 Консультативно-диагностические экспертные системы в диагностике пигментных новообразований кожи

Одним из методов поддержки принятия врачебных решений может являться использование информационных технологий для диагностики меланомы. Использование информационных технологий уменьшает влияние «мнения», субъективизма при вынесении диагностического решения, систематизирует сбор необходимой информации, вносит определенный алгоритм, необходимый для принятия диагностического решения. Алгоритмизацию диагностики злокачественных новообразований можно рассматривать как один из инструментов обеспечения качества онкологической помощи (Припачкина А.П., 2005). Использование информационных систем может помочь в дифференциальной диагностике меланоцитарных новообразований, выявлении фоновых предзлокачественных новообразований и меланомы на ранних стадиях.

В современном мире интерес к информационным системам, как части информационных технологий (Information Technology — IT), возрастает год от года. Согласно новому исследованию IDC, IT-расходы организаций здравоохранения в Соединенных Штатах увеличатся с 15,1 млрд. долларов в 2002 году до 17,3 млрд. долларов в 2007 г. По прогнозам в ближайшие 5 лет расходы организаций здравоохранения на IT-технологии будут расти на 3-4% ежегодно.

Основными направлениями использования компьютерных технологий в медицине являются применение средств удаленного консультирования (теледерматологии) и использование интеллектуальной поддержки принятия решений непосредственно на рабочем месте врача, к которым относятся различные компьютерные программы и приложения, в частности экспертные системы.

Экспертная система (ЭС) — это комплекс программно-аппаратных средств, основанных на алгоритмах искусственного интеллекта и современных средствах вычислительной техники, который использует знания и опыт людей-экспертов с целью выработки рекомендаций или решения проблем. Одним из главных свойств экспертных систем можно считать способность системы объяснить, как и почему она приняла то или иное решение, объяснить ход своего рассуждения понятным для пользователя образом (Джексон П., 2001, Bainbridge D. I., 1991). Они эффективны в специфических «экспертных» областях, где важен эмпирический опыт специалистов и качество принятия решения зависит от уровня экспертизы. Медицина в целом и онкология в частности является такой областью. По данным исследования, проведенного в США в середине 90-х годов, медицина являлась одним из основных потребителей ЭС — около 23% всего рынка ЭС (рис. 1) (Гаврилова Т.А., Хорошевский В.Ф., 2001, Bainbridge D. I., 1991, Durkin J., 1998).

На сегодняшний день разработан целый ряд компьютерных программ, предназначенных в помощь врачам при проведении дифференциальной диагностики пигментных образований кожи. Практически все они нацелены на компьютерный анализ изображения новообразований, в т.ч. получаемый в результате дерматоскопии (Binder M, Sterner A, Schwarz M, Knollmayer S, Wolff K, Pehamberger, 1994, Burroni M, Corona R, Dell’Eva G, Sera F, Bono R, Puddu P,PerottiR, Nobile F, Andreassi L, Rubegni P., 2004, Dhawan AP 1988, Elbaum M, Kopf AW, Rabinovitz HS, Langley RG, Kamino H et all, 2001, Guillod J, Schmid-Saugeon P, Decaillet F, Panizzon R, Kunt M, Thiran
JP, 2003, Piccolo D, Ferrari A, Peris K, Diadone R, Ruggeri B, Chimenti S., 2002, Seidenari S, Pellacani G, Pepe P., 1998, Stanganelli I, Brucale A, Calori L, Gori R,Lovato A, Magi S,Kopf B, Bacchilega R, Rapisarda V, Testori A, Ascierto P.A., Simeone E., Ferri M., 2005). Разработки компьютерных программ для дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований, основанных на данных клинического осмотра пигментных новообразований, на сегодняшний день отсутствуют. Поддержка принятия решения чаще всего нужна врачам, которые редко сталкиваются с такими новообразованиями в повседневной работе, то есть врачам общей практики, хирургам, или специалистам, не имеющим в свободном доступе методов специального обследования. Дерматоскопия является методом исследования, доступным чаще всего лишь в специализированных учреждениях. Изображение образований, предназначенное для проведения компьютерного анализа, должно быть высокого качества, а это в свою очередь требует высококачественной дорогостоящей оптики. В повседневной работе врачам общей практики и хирургам доступно только проведение тщательного осмотра и сбор анамнеза, поэтому разработка экспертной системы, основанной на данных клинического осмотра, является важной и своевременной задачей.

Интеллектуальная поддержка принятия решений, консультация более опытного специалиста нужна также врачам в начале их профессиональной деятельности. В крупном медицинском центре молодой специалист может проконсультировать пациента у более опытного врача, а, работая на периферии, он чаще всего лишен такой возможности в связи с географической удаленностью от крупных медицинских центров, невысокими финансовыми возможностями пациентов для того, чтобы доехать до специализированной клиники,  и  по  целому ряду других причин.   Развитие телемедицины отчасти решает данную проблему, т.к. появляется возможность удаленного консультирования с врачами, более опытными в данной области, но организация удаленных консультаций также требует больших финансовых вложений.

Таким образом, представляется актуальной разработка решающих правил и консультативной диагностической экспертной системы для дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи, которая сможет оказать интеллектуальную поддержку врачу при интерпретации данных клинического осмотра новообразований.

 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *