Реабилитация онкологических больных

Все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания можно объединить в 3 большие группы.
■ Группа с так называемым благоприятным прогнозом включает в
себя пациентов с I–II стадией опухоли, которые имеют реальный шанс стойкого излечения, причём эта закономерность прослеживается для большинства локализаций опухолей – лёгкое,
желудок, шейка матки, молочная железа, гортань и т.д. При опухолях, которые соответствуют символам Т1–2Н0М0, 5-летняя выживаемость в этой группе больных достигает 60–90%. У большинства пациентов при этом возможно проведение функционально щадящего и органосохраняющего лечения с применением методик хирургической парциальной резекции поражённого органа с сохранением его функциональной части, нередко с одномоментной реконструкцией, например лобэктомии при раке лёгкого, резекции желудка, сфинктеросохраняющей резекции прямой кишки и т.д. К органосохраняющим и функционально
щадящим методам у таких пациентов относят и консервативные противоопухолевые воздействия: лучевую терапию, например при раке голосовых связок, или химиолучевую терапию при лимфо-
гранулематозе и др.
■ Прогноз заболевания приобретает более серьёзный характер у пациентов с III стадией опухоли. Возможность проведения функционально щадящего лечения при подобной распространённости
процесса весьма ограничена. Чаще для адекватного удаления опухоли и лимфатических узлов требуется выполнение инвалидизирующей операции в комбинации с лучевой терапией и
химиотерапией, следствием чего является выраженный анатомо-функциональный дефект, например гастрэктомии, пневмонэктомии, мастэктомии. В ряде случаев это приводит к полной
потере функции органа и сопровождается выраженной инвалидизацией, например ларингэктомия с трахеостомией, ампутация конечности, резекция пищевода с эзофаго- и гастростомой, обструктивная резекция толстой кишки с колостомой.
■ И, наконец, группа неблагоприятного прогноза с прогрессированием опухолевого процесса после неэффективного лечения II–III стадии и с впервые выявленной IV стадией заболевания. Задача лечения данных больных заключается в замедлении по возможности прогрессирования основного заболевания путём применения лучевой и химиотерапии, а также коррекции воз-
никших нарушений функции органов, например трахеостомия

при стенозе гортани и трахеи, гастростомия при опухолевой дисфагии и т.д., а также купирование хронического болевого синдрома
В соответствии с групповым прогнозом определяют цель реабилитации.
■ Восстановительная реабилитация заключается в полном или час-
тичном восстановлении трудоспособности, как правило, для боль-
ных с благоприятным прогнозом.
■ Поддерживающая реабилитация связана с потерей трудоспособ-
ности, инвалидизацией. Эта форма направлена на адаптацию
пациента к новому психофизическому состоянию, положению в
семье и обществе и касается больных с III стадией заболевания.
■ Паллиативная реабилитация направлена на улучшение качества
жизни в условиях прогрессирования и генерализации злокаче-
ственной опухоли, что обусловливает неблагоприятность прогноза.
Следует оговориться, что не существует чётких границ в опреде-
лении целей реабилитации в каждом конкретном случае, так как
очевидно, что течение опухолевого процесса имеет индивидуаль-
ные особенности. Например, прогрессирование опухоли после ра-
дикального лечения меняет цель реабилитации с восстановитель-
ной на паллиативную, а реконструктивно-пластическая операция
по восстановлению инвалидизирующего дефекта, например лица и
верхней челюсти, позволяет пациенту провести восстановительную
реабилитацию вместо поддерживающей. Это касается и определе-
ния статуса трудоспособности. В ряде развитых стран, например в
Германии, больничные кассы и страховые общества не отказывают
онкологическому пациенту в сохранении рабочего места даже пос-
ле паллиативного лечения.
Для достижения целей реабилитации онкологического больного
применяют специальные методы или компоненты реабилитации.
Следует подчеркнуть, что в современной клинической онкологии
понятие «лечение» и «реабилитация» неразрывны и обеспечивают
преемственность и последовательность этапов общего лечения.
Лечебный компонент является основополагающим, определяю-
щим результат как лечения, так и реабилитации. Приоритетное
направление современной клинической онкологии – функциональ-
но щадящее и органосохраняющее лечение злокачественных опу-
холей основных локализаций. Один из основных принципов функ-
ционально щадящего лечения – совмещение этапов хирургического
удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип в
настоящее время применим для больных с I–II стадией и большей
части III стадии благодаря внедрению в онкологию реконструктивно-пластического компонента восстановления поражённого орга-
на, например радикальной резекции молочной железы с реконст-
рукцией, резекции и пластики пищевода, гортани, трахеи и т.д.
Реконструктивно-пластический компонент хирургической реаби-
литации онкологических больных включает комплекс методов со-
временной реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих
в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстано-
вить функцию и внешний вид органа, его эстетические параметры,
что особенно важно для лица, молочных желёз, конечностей. Наи-
более часто применяют функциональную резекцию, пластику мест-
но-перемещёнными лоскутами, микрохирургическую аутотрансплан-
тацию тканей, а также имплантацию искусственных тканей.
При функциональной резекции удаётся удалить часть поражён-
ного опухолью органа с сохранением его большего функционирую-
щего фрагмента, например при резекции шейки матки, щитовид-
ной железы и т.д.
Пластику местно-перемещёнными лоскутами применяют для
восстановления небольшого по площади дефекта органа или ткани
с использованием однородных тканей, располагающихся вблизи
дефекта. Например, при радикальной резекции молочной железы
из её оставшейся части путём мобилизации тканей и их объёмного
перемещения реконструируют форму органа, иссечение опухоли
кожи или мягких тканей без формирования функционального де-
фекта завершают мобилизацией краёв раны с выкраиванием из них
треугольных или трапециевидных лоскутов и закрытием раневого
дефекта.
Метод микрохирургической аутотрансплантации тканей основан
на анатомических исследованиях человеческого тела, которые по-
казали, что некоторые участки нашего организма имеют так назы-
ваемое изолированное кровоснабжение, что позволяет выделить
один или два сосуда, снабжающих кровью в необходимом и доста-
точном количестве избранный участок органа или ткани. Следова-
тельно, тканевый трансплантат может быть перемещён на выде-
ленной сосудистой ножке или отсечён и перенесён на зону дефекта
с немедленным восстановлением кровообращения путём соедине-
ния сосудистой ножки лоскута с источником кровоснабжения в
зоне дефекта. Именно последний вариант порождает богатое раз-
нообразие пластического материала, который обладает высокой
жизнеспособностью благодаря технологии микрохирургического
соединения питающих сосудов и нервов. Свободный выбор плас-
тического материала в полном соответствии с тканями дефекта, будь
то кожа, клетчатка, фасция, мышца, кость и т.д., позволяет выполнять сложную по площади, объёму и функции реконструкцию органов, например удаление опухоли верхней челюсти с резекцией
лицевого скелета, слизистой оболочки полости рта, мягких тканей
лица с микрохирургической пластикой кожно-мышечно-костным
аутотрансплантатом. Преимущество микрохирургической аутотранс-
плантации заключается и в возможности одноэтапной реконструк-
ции сложного анатомо-функционального дефекта, что расширяет
возможности органосохраняющего лечения и для местно-распрос-
транённых и рецидивирующих опухолей.
Метод имплантации основан на применении различных искус-
ственных материалов на основе металлов, синтетических полиме-
ров и т.д., из которых изготавливают различные фрагменты тканей
и органов человека, способных заменять их функцию, например
искусственный металлокерамический тазобедренный или коленный
сустав, который имплантируют в позицию удалённого сустава, им-
платация силиконового протеза молочной железы для воссоздания
объёма органа, пластика передней брюшной стенки после удале-
ния опухоли передней брюшной стенки синтетическим апоневро-
зом из политетрафторэтилена, пролена и других материалов.
Ортопедический компонент реабилитации применяют в тех слу-
чаях, когда есть противопоказания к проведению реконструктив-
но-пластического лечения в связи с возрастом, сопутствующей па-
тологией или прогнозом опухоли, а также в случаях, когда пластика
дефекта представляется сложноразрешимой задачей. Ортопедичес-
кий метод реабилитации онкологических больных имеет ряд мето-
дических особенностей: максимально раннее начало и двуэтапность
в виде временного тренировочного и постоянного протезирования.
Для изготовления протезов используют самые современные разра-
ботки синтетических материалов для наилучшей адаптации на сты-
ке протез–ткань и для воссоздания отдельных функций протезиру-
емых органов. Наибольшее распространение получили
протезирование органов челюстно-лицевой зоны для восстановле-
ния функции жевания, глотания, звукообразования, протезирова-
ние молочной железы и конечностейА.
Для каждой локализации опухоли характерны свои особенности
лечения и течения опухолевого процесса, которые определяют осо-
бенности реабилитации.