Бережливые технологии в медорганизации
ВсебольшеполиклиниквРоссииначинаютработатьпопроекту«Созданиеновоймоделимедицинскойорганизации,оказывающейпервичнуюмедико-санитарнуюпомощь».К2021годунановыйстандартперейдутвседетскиеполиклиники.Большаячастьвзрослыхполиклиникдолжнавнедритьбережливыетехнологиик2025году.
Читайтеобинструментахбережливости.
Стандартизацияпроцесса
Довнедрениябережливыхтехнологийнужностандартизироватьдействиямедперсонала.СпециальныерабочиегруппыМОразрабатываюталгоритмы,регламентыистандартныеоперационныепроцедуры(СОП),вкоторыхпомимопрочегоуказываютпоследовательностьдействийперсоналаивремянаманипуляции(рис.1).
Рисунок1.ТитульныйлистСОП
Система«5С». Каквнедритьбережливуютехнологию5С
ЮлияРоманова,руководительпроекта,департаментразвитияпроизводстваАО«ПроизводственнаяСистемаРосатом»
Минздраврекомендуетглавврачамвнедрятьбережливыетехнологии.Одинизбережливыхинструментов–система«5С».Этонекомпьютернаяпрограмма,аспособорганизациирабочегопространства.Онапоможеторганизоватьрабочееместомедперсонала,правильнохранитьмедизделияирасходныематериалы.
Системаобъединяетпятьпринциповнабукву«С»:сортируй,соблюдайпорядок,содерживчистоте,стандартизируй,совершенствуй,–посмотритерисунок.
Рисунок1.Принципысистемы5С
Шаг1.Сортируй
Цель–удалитьненужное,оставитьнеобходимое.
Достаньтевсеизшкафовиящиков,изучитеипроанализируйте.Бесполезное–всторону.Срединеобходимогоотберитето,чторедкоиспользуетевработе.Получатсятригруппы:нужнопостоянно;нужно,нонесрочно;ненужновообще.Третью–навынос.Важнопоследовательновыложитьиразобратьвсе,чтонаходитсянавсехполкахиящиках,–безисключений.
Типичнаяпроблемамедорганизаций–стратегическиезапасыбланковвкабинетах.Медработникипопривычкеподдерживаютрезервнанескольколет.Носейчасмногиедокументыможноформироватьвэлектроннойсистеме.Поэтомубольшуючастьбланковнужноизъять,запасостальныхограничить.
Уберитененужнуюмебель.Такаяестьвкаждомкабинете,даженебольшом.Сначалаоставьтето,безчегонеобойтись:столыврачаимедсестры,кушетку,стулья.Потомпринимайтерешениепоостальноймебели.Лишниешкафыитумбочкипоявятсясразу,кактолькоизбавитесьотненужныхбумагипредметов.
Неждите,чтосотрудникилегкорасстанутсясимуществом.Обычноподчиненныевозражают:«Какмыстульяистолынипереставляли–всебесполезно».Объясните,чтонебудетпользы,еслимебельпростопередвинуть.Сначаланадоубратьлишниепредметыиосвободившуюсямебель.Посмотритенакартинках,какэтосделать.Лишнююмебельперечеркнуликрасным.Стрелкиобозначают,какиепредметыикудапереставить.
Рисунок2.Какорганизоватьрабочеепространствовкабинетеврача
Безшага«Сортируй»бессмысленнопереходитькшагу«Соблюдайпорядок».Иначеработникибудутперекладыватьненужныевещисместанаместо.
Совет:включитевкоманду«5С»владельцевкабинета,ихруководителяисотрудниковиздругихкабинетов.Этопоможетизбежатьловушек«понятно»и«привычно».Хозяинкабинетаубежден:«Понятно,чтоздесьлежит».Адругимсотрудникамбудетнеочевидно,почему«это»находитсяименно«здесь».Поводразобраться,насвоемлиместепредметинуженлионвообще.Вопросыпостороннихлюдей–самыеконструктивные.
Шаг2.Соблюдайпорядок
Цель–рациональноразместитьмебельипредметы,чтобыобеспечитьмаксимальнуюбезопасность,качествоиэффективностьработы.
Последовательностьдействий:расставитьмебельистеллажи,установитьоргтехнику,разложитьдокументы.Нужносделатьтак,чтобылюбойдокументипредметза30секундмогнайтинетолькохозяинкабинета,ноидругойсотрудник.Дляэтогонужноподобратьизафиксироватьместодлякаждойвещи.
Нельзяискусственноопределятьправильныеместадляпредметов.Пустьсотрудникидетальновоспроизведутрабочийпроцесс.Тогдастанетпонятно,какиевещинужны,накакомрасстоянииигдеихудобноразместить.Задавайтевопросы:скольконужноинструмента,какчастоегоиспользуютит.п.
Затемрасставьтепредметысучетомкорректировок.Исноваимитируйте:какподходитпациент,перемещаетсямедсестра.Еслинеудобно,ищитедругойвариант.Тестируйте,поканенайдетеоптимальный.Кстати,необязательнопередвигатьнастоящуюмебель.Используйтеметодтеней–вырежьтеконтурыпредметоввполноммасштабе.
Тожесамое–срасположениемнастолепредметовидокументов.Расставьте,воспроизведитерабочийпроцесс.Посмотрите,удобноилинеудобно,кудалучшепередвинуть,покаперсоналунестанеткомфортноработать.
Шаг3.Содерживчистоте
Цель–создатьидеальнуючистотуврабочихзонах.Помытьоборудование,очиститьрабочееместо,выявитьиустранитьисточникизагрязнения.
Главнаяпроблема–неудобнорасположеннаямебель,техникаипроводанаполу,подкоторыминевозможномыть.Закрепитепроводаспомощьюхомутов.Приведитевпорядокмебельиинвентарь.Нельзяставитьнаместошкаф,которыйшатаетсяиукоторогоболтаетсядверца.Всеполомкинужноисправитьнаэтомэтапе.
Проверьте,чтобывкабинетенеосталосьтруднодоступныхдляуборкимест.Освободитепроходы,закупитедляуборкиподходящийинвентарь.
Всекоробкииконтейнерывшкафуподпишите–посмотрите,какможноэтосделать.
Рисунок3.Подпишитекоробкииконтейнеры
Шаг4.Стандартизируй
Цель–зафиксироватьвыработанныйпорядоквизуально.Спервоговзглядадолжнобытьпонятно,чтогдележитичегонетнаместе.
Всеконтейнерыикоробкиподпишите.Сделайтенаклейкинамебельиполки,гдеэтикоробкидолжныстоять.Кпримеру,разделитеамбулаторныекартынатекущийприеминаследующуюсмену.Вшкафувыделитеместоисделайтенаклейку«Амбулаторныекарты(текущаясмена)».Наполкудляконтейнеров«Стерильныеперчатки»и«Стерильныесалфетки»–наклейку«Стерильно».Наящикстола–«ЛичныевещимедсестрыИвановойИ.И.».
Еслидверишкафовнепрозрачные,разместитенаклейкиснаружи.Любойработникмоментальноопределит,какуюдверцуоткрытьискакойполкивзятьнужныйпредмет.Наконтейнерыприлепитеаналогичныенаклейки.Посмотритепримервнебольшомвидеоролике.
Рисунок4.Наклейкинадверцахшкафаинаконтейнерах,которыестоятвшкафу
Шаг5.Совершенствуй
Цель–соблюдатьисовершенствоватьправила.
Приучитеперсоналточновыполнятьустановленныепорядкиипроцедуры.Незабывайтеконтролировать.
Поощряйтеулучшатьстандарты.Пустьсотрудникиприведутвпорядоксодержимоепапок,расставятихпоалфавиту.
Сделайтетак,чтобынаглядновидеть,хватаетещебланковилипорапечататьновые.Дляэтогонаполку,гдехранитебланки,наклейтешкалу:зеленый,желтыйикрасныйуровни.Когдазапасбланковснизитсядокрасного,порапополнятьзапасы.
Визуализация
Второйинструментбережливогопроизводства–визуализация.Длямаршрутизациипациентовиспользуютинформационныетабличкииуказатели,разделяютпотоки(рис.4),открываютзапасныевходыполиклиники,кпациентамприкрепляютсопровождающих.Организациялогистикисократитвремяпребыванияпациентоввполиклинике.
Рисунок5.Примерразделенияпациентовначетырепотока
Картирование
СотрудникиМОсоставляюткартыпроцессовиманипуляцийсучетомхронометража.Этотретийинструментбережливости.Картапозволяетувидетьошибкивдействияхперсонала,которыеведуткпроизводственнымпотерям.
Метод«Канбан»
Метод«Канбан»–четвертыйинструментбережливогопроизводства–позволяетснизитьзатратыназакупкумедпрепаратовиизделий.Дляэтогодостаточноввестикарточкиналекарства(рис.5).Системакарточекделаетоборотлекарствимедизделийпрозрачным.Медсестрывидятзапасыипотребностьвпрепаратах.
Рисунок6.Карточканалекарство
Что еще почитать по теме:
Бережливыетехнологии:трирезультативныхспособадлявашеймедорганизации
Каксоздатьбережливуюполиклинику:инструменты,показатели,принципы
Какреорганизоватьполиклиникупоновымстандартам
Какорганизоватьработусинформационнойсистемойврегистратуре
Каквнедритьколл-центрисократитьочередиврегистратуру
Бережливаяполиклиника:неожиданныепроблемыикакихрешить
РешенияклиникампредложилаЭльмираВЕРГАЗОВА—заместительдиректораДепартаментаорганизациимедицинскойпомощиисанаторно-курортногоделаМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации.
Минздравменяетпорядокпервичноймедико-санитарнойпомощи.Пилотныйпроект«Бережливаяполиклиника»стартовалвоктябре2016годавтрехсубъектахРоссии.Модельрастиражируютнавсюстрану.Мывыяснилиуучастниковпилотногопроекта,скакимитрудностямионистолкнулись,когдаперешлинановыйстандартработы.ВыбралипятьглавныхпроблемиполучиликомментарииМинздрава.
Доступностьмедуслуг—проседаетзарплатаифинансовыйплан
Пациентымогутзаписатьсянаприемчерезcall-центр,инфомат,порталгосуслуг.Ноэтообернулосьпроблемойдлямедорганизаций.Еслигражданинпередумалилинесмогприйтивназначенноевремя,электронныйталоннанегоостается.Пациентпростозабываетотменитьзапись.Получается,ниталоновсвободных,нипациентов.
Врезультатеврачиневыполняютнормуприемаинеполучаютстимулирующиевыплаты.Ктомуже,еслимедорганизациянесделаетплан,ФФОМСуменьшитейподушевоефинансирование.
ЭльмираВЕРГАЗОВА:
—Однаиззадач,которыемыставилипередсобойпривнедрениипроекта«Бережливаяполиклиника»,—этобережноеотношениеквременномуресурсукакпациентов,такимедработников.
Проблеманадуманная.Размерподушевогофинансированияфиксированныйвтечениегодаинаправляетсявмедорганизациювнезависимостиотколичествапосещений
Ситуация,когдапациентнеприходитнаприемкврачу,нередкость.Этоорганизационныйвопрос.Решениепроблемы—заблаговременноевыяснениенамеренияпациентапосетитьврачаидополнительноеинформированиегражданинаовремениприемапотелефонуилиспомощьюСМС-оповещениясотрудникамиcall-центраилиадминистратором.Этодаетвозможностьвысвобождениявременизаписи.
Крометого,ПрограммойгосгарантийоднимизспособовоплатымедицинскойпомощиврамкахОМСпредусмотренофинансированиепоподушевомунормативувсочетаниисоплатойзаединицуобъемамедицинскойпомощи—замедицинскуюуслугу,посещение,обращение(законченныйслучай).Размерподушевогофинансированияфиксированныйвтечениефинансовогогодаинаправляетсявмедорганизациювнезависимостиотколичествапосещений.Поэтомупроблеманадуманная.
Инфоматдлявыдачиталоноввполиклинике
Оптимизациярегистратуры—конфликтовспациентамисталобольше
Многиеполиклиникитестируютрегистраторовнапрофпригодность,обучаютбесконфликтномуобщениюиразрабатываюталгоритмыдействий
Регистратурыбольшенет.Теперь—стойкаадминистраторов,call-центрикартохранилище.Позаконутаммогутработатьспециалистыбезмедицинскогообразования.Руководителимедорганизацийвынужденыпереводитьмедработниковвнемедицинскийперсоналипонижатьзарплату.Бывшиерегистраторысрываютсянагражданах.
Пациентымогутзаписатьсянаприемчерезединыйcall-центр.Раньшевполиклиникебылиотдельныеномерателефонов—длясправок,предварительнойзаписиивызованадом.Теперьномерединый.Дваоператорапринимаютвызовы,записываютктерапевту,отвечаютнавопросы.Телефоныраскалены,операторыпостояннонавзводе.Врезультатежалоботпациентовсталобольше.
ЭльмираВЕРГАЗОВА:
—Врамкахпилотногопроекта«Бережливаяполиклиника»иприоритетногопроекта«Созданиеновоймоделимедицинскойорганизации,оказывающейпервичнуюмедико-санитарнуюпомощь»одноизосновныхнаправлений—организацияоткрытойивежливойрегистратуры.Этопринципиальноноваяконцепцияорганизацииработырегистратораспациентом—безбарьеровиперегородок,свозможностьюиндивидуальногообщения,когдаурегистратораипациентамаксимальныйзрительныйивербальныйконтакт.Срабочихместрегистраторовубралителефоны,чтобызвонкинеотвлекалиотобщенияспациентом.Многиеполиклиники,участвующиевпроекте,проводятпсихологическоетестированиерегистраторовнапрофпригодность,обучаютбесконфликтномуобщению,разрабатываюталгоритмыдействийвразныхситуациях.
Работаоператоровcall-центровтакжеформализована.Вмедорганизацияхразработаныалгоритмыобщенияоператораспациентом,чтопозволяетмаксимальночеткопредоставитьгражданинуинтересующуюегоинформациюипредложитьоптимальноерешениепроблемы.
Чтокасаетсяоплатытрударегистраторовипрочегонемедицинскогоперсонала,нужноотметить,чтовнастоящеевремявсемедорганизацииработаютвусловияхэффективногоконтракта,вкоторомпредусмотреныкритерииоценкидеятельностиработников.Этикритериипозволяютзаинтересоватьсотрудниковвповышениикачествавыполняемойработы,откоторогоибудетзависетьуровеньихзарплаты.
Комментарийзаместителяглавноговрача
Впроект«Бережливаяполиклиника»нашеучреждениевключилосьвапреле2017года.Работаполиклиникидействительноизменилась.Мыусовершенствовалиэлектронныйдокументооборот,доработалисистемуэлектроннойзаписикучастковомутерапевту.Первыйчасработыврачавыделилиподповторныйприемпациентовсоткрытымилисткаминетрудоспособности.Благодаряэтомуудалосьуменьшитьчислобольныхбеззаписи.
Организовалисистемумаршрутизации—вкоридорахполиклиникиразместилицветныестрелкиисхемыпереходов.Вхоллеповесилидоскудляпредложенийотпациентов.Получилиогромноеколичествоотзывов—крайнеполезноевнедрениедляобратнойсвязи.Такуюжедоскуустановиливслужебнойзонедлясотрудников.
Насамомделеизмененийгораздобольше,имыпродолжаемработупосамосовершенствованию.
АлсуИШНИЯЗОВА,заместительглавноговрача,главапроектнойлаборатории«Бережливаяполиклиника»вБУЗУР«Городскаяполиклиника№2МЗУР»,Ижевск
Перераспределениеобязанностейврачаимедсестры—неразберихавфункционале
Решениепроблемы—автоматизациярабочегоместамедработников,внедрениеэлектронногодокументооборота
Медорганизациямрекомендовалиперераспределитьнагрузкумеждуврачомимедсестрой.Врачисчитают,чтонанихпереложилиработусреднегомедперсонала.Так,доктортеперьсамзакрываетталонынаприем,оформляетбольничные,ведьэлектроннаяподписьтолькоунего.Амедсестрысетуют,чтоработаютзарегистраторов.Печатаютнаправлениянаанализы,накаждыйзаписываютпациентавудобныедлянегодатуивремя.Аеслигражданиннеприходит,оформляютзаново.Иопятьсучетомпожеланий.Растетпотокизтех,когонадоперезаписать.Врезультатеукабинетадвеочереди—кврачуиназапись-переписькмедсестре.Аонаещеивприемеучаствует.
ЭльмираВЕРГАЗОВА:
—Перераспределениенагрузкимеждуврачомисредниммедперсоналом—важноенаправлениереализациипроекта.Врачимедсестрадолжныстатьнаприемеединойкомандой,выполняющейсвоифункциисучетомпрофессиональныхкомпетенций.
Известно,чтозначительноевремявходеприематратитсяназаполнениебумажнойдокументации.Решениепроблемы—автоматизациярабочегоместамедработников,внедрениеэлектронногодокументооборота.Поэтомуважнойсоставляющейявляетсяразвитиемедицинскойинформационнойсистемы.Этопозволяетавтоматизироватьфункции,которыераньшеврачимедсестравыполняливручную,—оформлениенаправлений,справок,рецептов,листковнетрудоспособностиипрочее.Уровеньразвитиямедицинскойинформационнойсистемы,еефункциональностьиоперативностьопределяютскоростьработыиврача,имедсестры,избавляяотлишнейбумажнойработы.
Выпискальготныхрецептов—больныедовольны,нокачествоприемаснизилось
Важно
Одинизпринциповбережливогопроизводства—кайдзен,тоестьнепрерывноеулучшение.
Раньше,чтобыполучитьльготныйрецепт,пациентилисоцработникдолжныбылизаписатьсякврачу,отстоятьочередь.Тратиливсреднемподвачаса.
Теперьпослеосмотрабольноговрачсамзапускаетоформлениерецепта—безучастияграждан.Онидолжнытолькообратитьсявотдельныйкабинет,гдесразуполучаютрецепт.Дляпациентовпроцедура—пятьминут.
Врачиимедсестрыжалуются.Покадокторформируетрецепт,медсестраидетставитьпечатьспятогоэтажанатретий,аесликомиссионный—ещеинавторойкначмеду.Врачвэтовремяпринимаетбольных.Заваливаетеестолкарточками,чтобывписаласправкиианализы.Медсестравозвращается.Вприеменеучаствовала—переспрашивает,уточняет.Уврачаужедругойпациент.
ЭльмираВЕРГАЗОВА:
—Решениемпроблемыопятьжеможетстатьвнедрениеэффективнофункционирующейэлектронноймедицинскойсистемы,когдаформированиенаправленийнагоспитализацию,анализыидиагностическиеисследования,медицинскиепроцедурыиманипуляцииосуществляетсяпутемэлектронногодокументооборота,чтоизбавляетмедсеструотвременныхзатратнаэтуработу.
Кабинетыприемаивспомогательные,втомчислезаведующего,председателяврачебнойкомиссии,должныбытьрасположенымаксимальноудобно.
Важнаясоставляющаяпроцесса—грамотноевыстраиваниелогистическихпотоковвнутриполиклиники.Этокасаетсянетолькологистикипациентов,ноипередвижениймедработникови,болеетого,движениямедицинскойдокументации.Организациярабочегопространстваполиклиникивцеломдолжнабытьвыстроенатакимобразом,когдакабинетыприемаивспомогательные,втомчислезаведующего,председателяврачебнойкомиссии,должныбытьрасположенымаксимальноудобно.
Организациярабочегопространства—труднособлюстибаланс
Одинизметодовбережливости—организациярабочегопространствапосистеме5С:сортируй,соблюдайпорядок,содерживчистоте,стандартизируй,совершенствуй.
Поликлиникистандартизировалиоснащениекабинетов.Переставилимебель,чтобысократитьлишниеперемещенияперсонала.Разобралившкафах,рассортировалидокументыиинструментыпоящикам,сделалинаклейки,чтобылюбойсотрудникмогбыстронайтинужнуювещь.Состоловубраливселишнее.Нонекоторыеучрежденияперестарались.Ввелитребование—настолеуврачаничего,кромеручки,бытьнедолжно.
Ещепроблема—черезнеделюпослепреобразованийвсестановитсяпо-прежнему.Настолахсновагорыбумаг,ручки,скрепки,инструменты,личныевещи.Опятьничегонельзяотыскать.Сотрудникиигнорируютправила.
ЭльмираВЕРГАЗОВА:
Читайтетакже
Минздравперестраиваетсистемупервичногоздравоохранения.Успешныйопытпервопроходцев
—Однитехнологиинесделаютполиклиникууспешной.Основнойресурсвнедряемойпроизводственнойсистемы—медперсонал,которыйтакжеявляетсяизалогомуспехапроекта.Толькопутемвовлеченияперсоналавпроцесснепрерывногошлифованиясвоихнавыковиприобретенияопытанаосновеинтеллектуальногоитворческогопотенциаламожетбытьдостигнутополноеисключениепотерьипостоянноесовершенствованиепроцессоворганизацииработы.Каждыймедработникдолженхотетьсделатьполиклиникулучше.