Человеку стало плохо. Обязан-ли врач оказывать помощь вне рабочего времени, вне лечебного учреждения?

Вполне распространенная ситуация. Вы врач, находитесь на отдыхе, либо едите куда-либо, и тут становитесь свидетелем, что человеку стало плохо. Врача, врача, позовите врача! Как действовать в данной ситуации? В голове прокручивается различное развитие дальнейшей ситуации – множественные иски к врачам о ненадлежащем оказании медицинской помощи, жалобы… Возникает выбор – оказать помощь, или тихо пройти мимо.

К сожалению, в реальности все обстоит с точностью до наоборот. Любой медицинский работник, столкнувшийся вне своей работы с заболевшим человеком, рискует быть привлеченным к юридической ответственности (в лучшем случае – к гражданско-правовой, в худшем – к уголовной). При этом риски такой ответственности сохраняются в обоих случаях – и если он окажет медицинскую помощь пациенту, и если он решит воздержаться от оказания такой помощи
Существует множество норм.

Если врач в нерабочее время стал свидетелем несчастного случая или другой ситуации, в которой людям понадобилась экстренная медицинская помощь, обязан ли доктор оказывать ее?

– Часть 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323­ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323­ФЗ) устанавливает, что медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Здесь важно дать определение понятию «медицинский работник». Согласно статье 2 Закона № 323­ФЗ, «медицинский работник – это физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации, и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность». Существует мнение, что норма части 2 статьи 11 Закона № 323­ФЗ не указывает, что медицинский работник обязан оказывать экстренную медицинскую помощь только при исполнении им служебных (трудовых) обязанностей, это означает, что и в повседневной жизни, находясь не на работе, медицинский работник обязан, если имеет такую возможность, оказывать экстренную медицинскую помощь больному или раненому, нуждающемуся в такой помощи.

Статьей 124 УК РФ за неоказание помощи предусмотрена уголовная ответственность – неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного.

Впрочем, закона, который впрямую обязывал бы врача оказывать экстренную помощь в нерабочее время, нет. Высказывается мнение, что здесь применима статья 71 Закона № 323­ФЗ, в которой содержится «Клятва врача РФ», требующая в том числе быть всегда готовым оказать медицинскую помощь. Но «Клятва врача» имеет, скорее, нравственную силу, поскольку законодательного наказания за ее нарушение не предусмотрено. Несмотря на то, что, согласно «Клятве», врач всегда остается врачом и никогда не бывает бывшим, уголовную ответственность, предусмотренную статьей 124 УК РФ, он будет нести только в том случае, если не оказал помощь больному во время исполнения своих должностных обязанностей.

Думаю, справедливо будет сказать, что в соответствии с законом, врача, у которого заканчивается рабочий день, или врача, не работающего по специальности, можно приравнять к человеку без медицинского образования. И отвечать перед за­коном он будет как любой другой гражданин, а именно, по статье 125 УК РФ – оставление в опасности.

Что значит формулировка «оставление в опасности» для врача?

Как правило, то же, что и для всех остальных: не вызвал «Скорую помощь» или службу спасения, которая требуется в конкретной ситуации.

Если врач сталкивается с ситуацией, когда счет идет на минуты и нужно остановить кровотечение или, скажем, сделать трахеостомию, может ли невыполнение необходимых манипуляций быть расценено как «оставление в опасности»?

– Здесь однозначно сказать сложно. Одно дело, если, как в ситуации с трахеостомией, это торакальный хирург. Но едва ли специалиста по медицинской статистике или любого другого, кто не сталкивался с этой манипуляцией со студенческой скамьи, можно обвинить в бездействии.

К слову, не припомню случаев из судебной практики, в которых врачей привлекали бы за то, что они, вызвав «Скорую», не оказали помощь до ее приезда.

А вот ситуаций, когда на докторов подавали в суд за то, что они, по мнению пациентов, оказали помощь неправильно или некачественно, достаточно.

Какую ответственность несет врач, если пациент недоволен оказанием помощи в экстренной ситуации?

­ Споры, вытекающие из законодательства о защите прав потребителей, когда вред здоровью причинен в результате некачественно оказанной медицинской услуги, подразумевают наличие договорных отношений по поводу оказания медицинской помощи.

Иными словами, в рассматриваемой ситуации речь может идти не о качестве оказания медицинской помощи, а о нанесении вреда здоровью. То есть врача могут привлечь к ответственности только тогда, когда, помогая, он усугубил состояние пациента или нанес его здоровью вред средней степени тяжести. Если вина доктора доказана, вред здоровью возмещается в порядке, установленном главой 59 ГК РФ. Общая норма звучит так: «Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (статья 1064 ГК РФ), т.е. независимо от (статуса) субъекта.

Как бы Вы порекомендовали в нерабочее время вести себя врачу, оказавшемуся рядом с человеком, которому требуется экстренная медицинская помощь?

Что же делать?

ВАРИАНТ 1

ПОМОЩЬ НЕ ОКАЗЫВАТЬ

Риски уголовной ответственности за неоказание помощи больному и/или оставление в опасности
Осознание высоких рисков юридической ответственности медицинских работников в случае оказания ими медицинской помощи вне медицинских организаций может подтолкнуть некоторых из них к мысли о том, что в нерабочее время более безопасной тактикой будет не афишировать свое медицинское образование и не оказывать медицинской помощи. Факультет Медицинского Права решительно предупреждает о недопустимости такого поведения. Устранение от оказания медицинской помощи в нерабочее время, если впоследствии будет установлен факт присутствия медицинского работника на месте происшествия, делает риски юридической ответственности еще выше.

Так, если больной впоследствии получил хотя бы вред здоровью средней тяжести (а согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522, это – длительное расстройство здоровья либо значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть, то есть любое более-менее серьезное заболевание), медицинский работник ( а во вне рабочее время вы им не являетесь!) может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии с частью 1 статьи 124 УК РФ за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Данное преступление наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

В случае же причинения тяжкого вреда здоровью или последующей смерти больного используется квалифицированный (более тяжелый) состав преступления, предусмотренный частью 2 статьи 124 УК РФ. Он предусматривает гораздо более существенное наказание – принудительные работы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишение свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Конечно, существует точка зрения в соответствии с которой данная статья неприменима к медицинским работникам вне их рабочего времени поскольку (как мы убедительно доказали выше) вне медицинской организации законодательная обязанность оказывать медицинскую помощь имеется исключительно у сотрудников выездных бригад скорой медицинской помощи, при исполнении или их служебных обязанностей.

Однако такая «самоуспокоительная» позиция не верна.

Следует обратить внимание на то, что Уголовный кодекс РФ в описании состава данного преступления оперирует словосочетанием «в соответствии с законом или со специальным правилом». Таким образом при рассмотрении вопроса о наличии обязанности оказать помощь больному во внимание должны приниматься не только законы, но и некие «специальные правила». В настоящее время ни Конституционным Судом РФ, ни Пленумом Верховного Суда РФ не разъяснено, что именно может считается «специальным правилом». Правоприменительная практика правоохранительных органов и российская научно-правовая доктрина склоняются к тому, что таким «специальным правилом» является клятва врача – а следовательно статья 124 УК РФ распространяется на всех лиц, получивших медицинское образование – включая лиц с высшим медицинским образованием, находящихся на пенсии (см. например, Полный курс уголовного права в 5 томах /под редакцией А.И. Коробеева – Т. 2. Преступления против личности – СПб.: Юридцентр Пресс, 2008 –680 с. – С. 396).

Еще один интересный момент.

Интересен вопрос с ответственностью медицинских работников, не дающих клятвы врача (для среднего медицинского персонала не существует законодательно закрепленных аналогов «клятв врачей», «клятва медицинской сестры России» хотя и практикуется, тем не менее не имеет официального статуса). В случае уклонения от оказания медицинской помощи больному не исключена квалификация их действий по статье 125 УК РФ, предполагающей уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу. «Обязанность иметь заботу о потерпевшем» в данном случае трактуется еще более широко по сравнению со статьей 124 УК РФ. В судебной практике встречаются такие основания для заботы о потерпевшем как «характер профессии», «род деятельности» и даже «предшествующее поведение».

Стоит опасаться статьи 125 УК РФ и врачам. Как мы отмечали выше, необходимым условием для квалификации деяния по статье 124 УК РФ (неоказание помощи больному) является наличие вреда здоровью средней тяжести или более тяжкого. Однако квалификация по статье 125 УК РФ возможна в случае вреда легкой степени тяжести, и даже при полном отсутствии вреда. Например, если больной все же был доставлен в медицинское заведение и вылечен, это все равно будет рассматриваться как оставление в опасности – считается, что преступное бездействие субъекта окончено уже в момент оставления в опасности, а для объективной стороны состава преступления достаточно факта наличия угрозы жизни и здоровью.

“Таким образом, врач, не оказавший помощь больному вне медицинской организации (даже если больной не понес вреда/понес легкий вред – например вскоре приехала скорая помощь и оказала всю необходимую медицинскую помощь), все равно может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 125 УК РФ – оставление в опасности.”

Интересно, да?

Судебная практика по статье 125 УК РФ более обширна чем по 124 УК РФ. Отметим, что выше мы упоминали возможность добросовестного заблуждения врача по поводу тяжести заболевания больного (например, после беглого осмотра оставил поскользнувшегося и упавшего прохожего, посоветовав ему обратиться в ближайший травмпункт, посчитав «светлый промежуток» после тяжелой черепно-мозговой травмы легким сотрясением мозга, не требующим немедленной медицинской помощи). На данный момент сформировалась устойчивая судебная практика, в соответствии с которой, если лицо добросовестно заблуждается о наличии опасности для жизни или здоровья потерпевшего, ответственность по ст. 125 УК РФ исключается. Примером может служить Определение Судебной коллегии Верховного Суда РФ от 3 апреля 2002 года по делу № 74-Д02-3. Вместе с тем, обращаем внимание на то, что согласно части 2 статьи 3 УК РФ применение уголовного закона по аналогии не допускается, поэтому при рассмотрении дел по статье 124 УК РФ суд может и не освободить добросовестно заблуждавшегося врача от уголовной ответственности.

Пути усовершенствования законодательства об оказании медицинской помощи вне медицинских организаций

Рассмотрев действующие особенности законодательного регулирования оказания медицинской помощи вне медицинских организаций, мы вынуждены констатировать тот факт, что медицинский работник, случайно оказавшийся в нерабочее время в общественном месте рядом с больным, получает, выражаясь шахматной терминологией, «вилку»:

  • если он окажет больному помощь – он нарушит ст. 20 и ст. 32 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и может быть привлечен к уголовной ответственности по статьям 235 или 238 УК РФ (соответственно – незаконное осуществление медицинской деятельности и оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) и гражданской ответственности за действия, причинившие вред здоровью (жизни) больного.
  • если он не окажет больному помощь – он нарушит ст. 71 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и может быть привлечен к уголовной ответственности по статьям 124 или 125 УК РФ (соответственно – неоказание помощи больному и оставление в опасности) и гражданской ответственности за бездействие, причинившее вред здоровью (жизни) больного.
  • В случае сохранения действующих нормативно-правовых актов неизменными невозможно ликвидировать риски привлечения к юридической ответственности медицинских работников, виновных лишь тем, что случайно, в нерабочее время, оказались рядом с внезапно заболевшим/травмированным (к сожалению, к данной ситуации целиком подходит выражение «они просто оказались не в то время не в том месте»).

Сознавая то, что критика законодательства должна быть конструктивной, Факультет Медицинского Права полагает, что ряд изменений мог бы значительно улучшить положение медицинских работников. В частности, следует обратить внимание на то, что Россия не является единственной страной, столкнувшееся с подобной проблемой.

В ДРУГИХ СТРАНАХ….

В большинстве штатов США действуют так называемые «Законы доброго самаритянина» («Good Samaritan laws», презюмирующих добросовестность и невиновность медицинского работника, оказывающего медицинскую помощь вне медицинской организации. Так, например, в штате Техас, согласно параграфу 74.001 главы 74 Кодекса о гражданском производстве и судебной защите (Civil Practice and Remedies Code), добросовестное оказание бесплатной экстренной медицинской помощи ведет к освобождению от гражданской (не говоря уже об уголовной) ответственности за любой причиненный в ходе такой экстренной медицинской помощи вред (за исключением случаев, когда вред причинен из-за злого умысла либо преступной небрежности). Параграф 74.002 уточняет что эти нормы об освобождении от ответственности распространяются и на лиц, не имеющих разрешения на медицинскую деятельность (дословно – «persons not licensed in the healing arts»).

Следует отметить, что данные нормы освобождают от ответственности за вред, нанесенный не в рамках любой медицинской помощи, а лишь в ходе оказания экстренной помощи (используется термин «emergency»). Таким образом создается баланс между освобождение от ответственности в случаях экстренной медицинской помощи и ответственностью за незаконную медицинскую практику в случаях осуществления без соответствующих разрешений обычных медицинских вмешательств, не связанных со спасением жизни больного. Особое внимание стоит обратить на то, что законодательство США освобождает от ответственности в случае добросовестного оказания экстренной помощи (а не только первой помощи).

В этом отношении интересен «Акт доброго самаритянина» штата Вашингтон. Параграф 4.24.3000 практически дословно повторяет стандартные нормы об освобождении любого физического лица от ответственности за любой причиненный в ходе экстренной медицинской помощи вред за исключением случаев злого умысла либо преступной небрежности. Однако гораздо больший интерес представляют нормы параграфа 4.24.310, уточняющего определение экстренной помощи («emergency»). Согласно нему, «экстренная помощь» означает уход, оказание первой помощи, лечение или помощь пострадавшему, нуждающемуся в немедленной медицинской помощи, включая предоставление или организацию дальнейшего лечения или ухода за пострадавшим. Таким образом, понятие экстренной помощи гораздо шире понятия первой помощи и включает в себя как домедицинскую, так и собственно медицинскую помощь.

Аналогичные правовые нормы существуют и в законодательстве ряда стран Западной Европы. Например, согласно параграфу 323с Уголовного кодекса Германии, от уголовной ответственности за оказание первой помощи лицо освобождается даже в том случае, если его попытка не увенчалась успехом, а он своей помощью ухудшил состояние больного (за исключением намеренного нанесения вреда).

Факультет Медицинского Права не видит никаких препятствий для внедрения подобных правовых норм в российское законодательство (конечно же с учетом необходимой их адаптации к остальной системе законодательного регулирования в сфере здравоохранения, в частности обеспечения соответствия отечественной законодательной терминологии).

Кроме того, возможно и принятие иных мер, призванных уменьшить риски несправедливого привлечения медицинских работников к ответственности за оказание медицинской помощи вне медицинских организаций.

Так, можно пойти по пути более подробной законодательной регламентации «первой помощи». На сегодня Перечень допустимых мероприятий, входящих в понятие «первой помощи» един для всех категорий лиц, имеющих право на оказание первой помощи. Однако совершенно логично предположить, что лица с медицинским образованием имеют большие возможности оказания первой помощи, чем, скажем, водители транспортных средств. Поэтому нам представляется целесообразным внедрение двух перечней мероприятий, входящих в состав первой помощи: один – базовый, для лиц без медицинского образования, имеющих навыки в области оказания первой помощи (для различных спасателей, сотрудников Государственной противопожарной службы и т.д.), и второй – расширенный, предназначенный для лиц, имеющих медицинское образование и предполагающим более сложные медицинские манипуляции включая проведение внутривенных и внутримышечных инъекций, промывание желудка, прекардиальный удар, дефибрилляцию при наличии дефиббрилятора, тампонаду раны, торакоцентез, прием родов и многие другие медицинские вмешательства экстренного характера (чтобы отличать от первого перечня, его можно озаглавить перечень «перечень первой медицинской помощи»).

Также требует изменений и Перечень состояний при которых оказывается первая медицинская помощь. По нашему мнению, исчерпывающий характер подобного Перечня является недопустимым. Разумным будет его дополнение новым пунктом следующего содержания «Иные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, в случае, когда до момента прибытия выездных бригад скорой медицинской помощи (оказания экстренной медицинской помощи) существует непосредственная угроза жизни больного». Преимуществами данного способа внесения изменений в законодательство является то, что оба Перечня утверждены приказами Минздрава России, а, следовательно, данные изменения также возможны силами Минздрава без привлечения Правительства РФ и Федерального собрания РФ (тем не менее, в случае выделения отдельной категории первой медицинской помощи (отличной от обычной первой помощи) будут необходимы терминологические изменения в ФЗ №323).

Однако для полного устранения рисков привлечения медицинских работников в юридической ответственности за оказание помощи вне медицинской организации возможен альтернативный вариант, предполагающий изменения в Федеральное законодательство. Как минимум необходимо откорректировать определение медицинской деятельности и медицинских услуг, исключив из них оказание медицинской помощи в случае угрозы гибели больного до прибытия выездной бригады скорой медицинской помощи. Данное изменение обеспечит иммунитет медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь больным в критическом состоянии вне медицинских организаций, от статей 235 и 238 УК РФ. Также требуются изменения в статью 32 ФЗ 323, допускающие оказание медицинской помощи вне медицинской организации лицами с медицинским образованием. При этом после всестороннего обсуждения с медицинским сообществом следует конкретизировать идет ли речь о любых лицах с медицинским образованием или исключительно о медицинских работниках, на момент работающих по специальности (этот вопрос является вполне актуальным – может и должен ли оказывать медицинскую помощь вне медицинской организации медработник-пенсионер, весьма преклонного возраста или лицо, закончившее медицинский ВУЗ 30 лет назад и не проработавшее ни одного дня в медицинской сфере – например, получив второе образование и проработав все эти годы по этому направлению).

Также требуются изменения в нормы об информированном добровольном согласии. По нашему мнению, часть 10 статьи 20 ФЗ №323 необходимо дополнить нормой согласно которой решение о проведении медицинского вмешательства без получения информированного добровольного согласия пациента по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю может приниматься не только консилиумом или лечащим врачом, но и любым лицом с высшим медицинским образованием, готовым оказать медицинскую помощь такому больному. Отметим, что кроме усовершенствования правовых условий оказания медицинской помощи вне медицинской организации данное изменение способно значительно упростить работу фельдшерских бригад скорой помощи. Данные бригады в силу специфики своей специализации легко могут столкнуться с бессознательным пациентом, находящемся в критическом состоянии и неспособным дать информированное добровольное согласие. Тем не менее, с точки формальной точки зрения ФЗ №323 эти бригады не имеют права оказывать такому больному медицинской помощи. Ведь на согласно части 10 статьи 20 ФЗ №323 решение о медицинском вмешательстве без информированного добровольного согласия в связи с критическим состоянием для устранения угрозы жизни может приниматься консилиумом врачей, лечащим врачом или дежурным врачом, но никак не фельдшером. Конечно, на практике, несмотря на все законодательные коллизии сегодня фельдшерские бригады все равно оказывают помощь таким пациентам и спасают жизни. Однако учитывая усиление внимания правоохранительных органов к медицинским работникам, мы не можем гарантировать, что это не будет поставлено последним в вину.

Немного более скептично Факультет Медицинского Права относится к возможности изменения норм общей части УК РФ, определяющих крайнюю необходимость и обоснованный риск. Несмотря на то, что на сегодня эти институты крайне слабо защищают медицинских работников, решившихся оказать медицинскую помощь вне медицинской организации, эти институты являются одними из важнейших во всем уголовном праве, распространяются на все составы преступлений и их поспешное изменение может привести к непредвиденным последствиям (например, расширение критериев обоснованного риска может привести к тому, что под предлогом обоснованного риска от ответственности смогут уходить виновные в экономических преступлениях). Поэтому более целесообразным представляется дополнения статей специальной части УК РФ, в частности 235 и 238, новыми нормами, исключающими уголовную ответственность при добросовестном оказании (без грубой небрежности) бесплатной медицинской помощи человеку, находящемуся в критическом состоянии.

Говоря об предполагаемых изменениях, которые требует УК РФ, невозможно не упомянуть статьи 124 и 125 УК РФ. Во-первых, статья 125 УК РФ требует дополнения примечанием, которое бы конкретизировало, что именно понимается под термином «специальное правило» (так как именно по наличию/обязанности оказывать медицинскую помощь в соответствии со «специальным правилом» определяется субъект преступления) и является ли таким правилом «клятва врача». Во-вторых, если проводить сравнительный анализ уголовную ответственность по статье 124 УК РФ с ответственностью за другие составы преступлений – то можно убедиться, что это один из немногих случаев, когда в Уголовном кодексе предполагается ответственность за неумышленный вред средней тяжести. «По умолчанию» уголовному наказанию подлежит лишь умышленный вред средний тяжести. Аналогичные составы преступлений, предполагающие нанесение неумышленного среднего вреда вследствие нарушения обязанностей и правил, также как правило, не предусматривают уголовной ответственности. Поэтому весьма сомнительно, что неумышленный вред средней тяжести из-за неоказания помощи больному является более «социально опасным», чем неумышленный вред средней тяжести вследствие, например, нарушения правил технической безопасности. Учитывая рассмотренное, считаем целесообразным исключить из УК РФ ответственность за неоказание помощи больному, повлекшее вред средней степени тяжести.

Наконец, необходимо определить, как «забота о потерпевшем» (фигурирует в составе 125 УК РФ) соотносится с вопросом немедленного медицинского вмешательства – достаточным ли проявлением заботы будет являться вызов скорой медицинской помощи или медицинский работник (а в случае широко толкования – лицо с медицинским образованием) обязан оказывать медицинскую помощь больному немедленно. По мнению Факультета Медицинского Права, данный вопрос нуждается в разъяснении – если не в виде примечания к данной статье УК РФ, то хотя бы в виде разъяснения Конституционного суда РФ или Пленума Верховного суда РФ (в оптимальном виде – с изложением правовых оснований, подразумевающих обязанность «иметь заботу» и краткой характеристики возможных действий, квалифицируемых как помощь в том случае, если опасное для жизни и здоровья состояние обусловлено болезнью или иным медицинским фактором).

ВАРИАНТ 2 Оказать помощь. Тоже врач попадает в капкан.

В случаях, когда человеку внезапно становится плохо в общественном месте, естественной реакцией окружающих является узнать, есть ли среди присутствующих кто-то с медицинским образованием и обратиться к нему за помощью. Тем не менее, ФЗ № 323 (тот самый, который содержит клятву врача) парадоксальным образом в большинстве случаев запрещает медицинским работникам оказывать медицинскую помощь вне медицинских организаций. Объясняется это тем, что часть 1 статьи 32 упомянутого закона («медицинская помощь») императивно утверждает – медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Таким образом, законодательством не предусмотрено оказание медицинской помощи медицинскими работниками – даже если пациент обращается в больницу или поликлинику, с формально-юридической точки зрения медицинскую помощь пациенту оказывает не лечащий врач, а медицинская организация (юридическое лицо). Часть 3 статьи 32 ФЗ №323 конкретизирует условия оказания медицинской помощи. В соответствии с ней медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; – таким образом, медицинская помощь на дому с формально-юридической точки зрения не считается медицинской помощью, оказанной вне медицинской организации; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Обращаем внимание на то, что перечень случаев, когда медицинская помощь оказывается вне медицинской организации, является исчерпывающим и содержит лишь два варианта: а) по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; б) в транспортном средстве при медицинской эвакуации
Его можно легко привлечь к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи и нанесению вреда средней и тяжелой степени тяжести человеку.

Выводы
Таким образом, проведение анализа основных правовых проблем, возникающих при оказании медицинской помощи вне медицинской организации позволяет прийти к следующим выводам:

Действующее законодательство предусматривает оказание медицинской помощи вне медицинской организации исключительно сотрудниками выездных бригад скорой медицинской помощи – по месту вызова бригады скорой и во время медицинской эвакуации. Оказание медицинской помощи при вызове врача на дом не считается медицинской помощью вне медицинской организации, а расценивается как разновидность амбулаторной помощи.
В случае наличия у больного сознания (в том числе при его критическом состоянии) – медицинская помощь больному вне медицинской организации возможна только после подписания им информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. В случае если больной несовершеннолетний, необходимо согласие хотя бы одного из его родителей (законных представителей)
В случае бессознательного или сумеречного состояния больного, несмотря на угрозу его жизни – вне медицинской организации оказывать ему медицинскую помощь имеют право только врачи выездных бригад скорой медицинской помощи. Остальные врачи и фельдшеры скорой помощи не имеют права в таких случаях проводить медицинские вмешательства без информированного добровольного согласия, взять которое при таких обстоятельствах невозможно. Аналогична ситуация с несовершеннолетним, рядом с которым нет родителей (вне зависимости, находится ли несовершеннолетний в сознании). Основная причина такого запрета – отсутствие у упомянутых медицинских работников статуса лечащего/дежурного врача, необходимого для проведения экстренных медицинских вмешательств без согласия пациента.
Медицинские работники имеют право оказывать вне медицинских организаций первую помощь.
Перечень состояний при которых оказывается первая помощь достаточно узок и нуждается в расширении.
Первая помощь рассматривается как доврачебная. Перечень мероприятий допустимых при оказании первой помощи включает простейшие манипуляции одинаковые как для медицинских работников, так и для лиц без медицинского образования и нуждается в значительной переработке и расширении.
В случае оказании медицинской помощи больному вне медицинской организации, медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности по статьям 235 или 238 УК РФ (соответственно – незаконное осуществление медицинской деятельности и оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) и гражданско-правовой ответственности за действия, причинившие вред здоровью (жизни) больного.

Тем не менее медицинский работник, который устранился от оказания медицинской помощи вне медицинской организации может быть привлечен к уголовной ответственности по статьям 124 или 125 УК РФ (соответственно – неоказание помощи больному и оставление в опасности) и гражданской ответственности за бездействие, причинившее вред здоровью (жизни) больного.

Таким образом, медицинский работник, столкнувшийся с внезапной болезнью человека вне медицинской организации всегда рискует быть привлеченным к уголовной и гражданской ответственности – и в случае если он оказал медицинскую помощь, и в случае если он ее не оказал.

Угроза привлечения к уголовной ответственности за оказание/неоказание медицинской помощи, (до официальных толкований законодательства по этому вопросу) распространяется не только на действующих медицинских работников, но и на всех лиц с медицинским образованием (включая медицинских работников, вышедших на пенсию).
Теоретически от уголовной ответственности медицинского работника защищают институты крайней необходимости и обоснованного риска (статьи 39 и 41 УК РФ). Однако на практике данные нормы крайне сложно применить к случаям оказания медицинской помощи вне медицинских организаций (из-за возможных проблем с доказыванием наличия обстоятельств крайней необходимости или обоснованного риска).
Угроза гражданско-правовой ответственности еще существеннее чем угроза уголовной ответственности. Обоснованный риск не является основаниями для освобождения от обязанности возместить нанесенный вред. Аналогична ситуация с крайней необходимостью, за исключением того, что судья в некоторых случаях может (но не обязан!) принять во внимание особые обстоятельств нанесения вреда и освободить от возмещения вреда или уменьшить размер возмещаемого вреда.
Разрешение правовых проблем, связанных с оказанием медицинской помощи вне медицинских организаций, возможно лишь путем законодательных изменений. Оптимальным способом будет являться внедрение в российскую систему законодательства аналогов зарубежных «Законов доброго самаритянина» («Good Samaritan laws») с некоторой их адаптацией к отечественным условиям.
Альтернативным вариантом является внесение следующих изменений в действующие законодательные акты (некоторые изменения альтернативные):
в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – расширив возможности оказания медицинской помощи вне медицинской организации и круг лиц, принимающих решение о медицинских вмешательства в отношении больного не способного выразить свою волю;
в Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь и Перечень мероприятий по оказанию первой помощи, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н – расширив данные перечни и утвердив особые новые Перечни, регулирующие особенности первой помощи, оказываемой медицинскими работниками;
в статью 124 УК РФ, исключив уголовную ответственность в случае нанесения вреда здоровью средней степени тяжести;
в статьи 124, 125 УК РФ, уточнив состав преступлений в части субъектов на которые они распространяются (в частности относительно толкования «специального правила, обязывающего оказывать помощь больному» и «обязанности иметь заботу о пострадавшем»);
в статьи 235, 238 УК РФ исключив уголовную ответственность в случае добросовестного оказания (без грубой небрежности) бесплатной медицинской помощи человеку, находящемуся в критическом состоянии.

И что-же делать?? Некоторые эксперты предлагают различные пути решения вопроса.

-Демонстративно не отказываться в оказания помощи. Типа идите все в…. ! Я никому ничего не должен, у меня маленькая зарплата, блаблабла. Наоборот, побегайте вокруг больного, помашите платочком, дайте водички, изобразите какую-нибудь помощь…Схитрите…Будьте актером!

– также, например можно, и нужно вызвать «Скорую помощь».  Это будет доказательством вашего действия. Так на гипотетическом суде против вас, родственникам умершего пациента сложнее будет обвинить, сложнее будет доказать и привлечь Вас по статье оставление в опасности человека. Действия же были предприняты! Вызвана скорая. А то, что не сделал трахеостомию или операцию на сердце в полевых условиях, так боялся навредить.

-Дальше действовать, руководствуясь основным врачебным принципом: «Не навреди!»,  с большой осторожностью! Т.е. совершать только те действия, в правильности которых доктор уверен.

– ничего не делать до приезда бригады скорой помощи, даже если в себе уверены на 200%.

-обязательно узнать, кому стало плохо. Если это обычный человек, можно немного выдохнуть, но не расслабляться. Если это социально-значимый, то надо быть крайне осторожным…тогда лучше вообще не прикасаться, а то потом обвинят во всех грехах, только “изображать заботу”.

-если врач ( ВЫ, например) не хочет оказывать помощь (накалилась ситуация, агрессивные родственники, толпа, социально-значимый пациент попавший в беду), то для предотвращения возможного уголовного преследования необходимо заранее обзавестись свидетелями, которые могут подтвердить, что ВЫ в данный момент были, или имели признаки алкогольного опьянения, бухали с ними, а, следовательно в этом состоянии могли навредить своим оказанием медицинской помощи. Желательно, если ситуация накаляется, обзавестись потом и анализом крови на алкоголь. Можно сказать, что шел со дня рождения и был пьян и боялся навредить пациенту. Или другой вариант…вы можете заболеть в этот день, например может возникнуть гипертонический криз, вызвать скорую помощь….

Но надо заранее об этом позаботиться, предвидеть, чтобы потом не привлекли к ответственности (свидетели гулянки, медосвидетельствование…). Хотя врать тоже надо с осторожностью, сейчас можно провести геолокацию телефонов любого человека, запросив данные сотовой связи и поймать на лжи.

-можно, конечно, помощь оказать, но надо это делать как бы по принципу “изображать заботу”. Люди сейчас очень недоброжелательные, пишут жалобы на пустом месте, даже при качественном оказании медицинской помощи.

-придерживаться правила, нигде, никогда не афишировать, что являешься врачом. А то заставят оказывать помощь.

-после оказания помощи не звонить, не узнавать о последствиях. Уйти в тень

Таким образом…

  1. Оказание первой помощи во внерабочее время и вне рабочего места есть право, но не обязанность медицинского работника.
  2. Клятва врача не содержит обязанности по оказанию первой помощи
  3. За нарушение клятвы врача не предусмотрено какой-либо ответственности
  4. Специального правила, обязывающего медицинских работников оказывать первую помощь, не существует
  5. В соответствии с законом, медицинский работник обязан оказывать медицинскую помощь при осуществлении своей профессиональной деятельности в рамках исполнения трудовых обязанностей и никак иначе
  6. Врачи-пенсионеры также вправе, но не обязаны оказывать первую помощь в общественных местах

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *