лечение мастита

Если, несмотря на все усилия по профилактике, мастит все же развивается, необходимо своевременно и адекватно лечить это заболевание. Если лечение задержать или провести не полностью, выздоровление пройдет менее успешно. Существует повышенная степень риска развития абсцесса груди и повторного эпизода мастита (32; 74; 102; 154; 161; 170).

Основными принципами лечения мастита являются:

Поддерживающее консультирование Эффективный вывод молока Антибактериальное лечение Симптоматическое лечение

■ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Мастит — это болезненная и раздражающая проблема, которая очень тяжело переносится многими женщинами. В дополнение к проведению эффективного лечения и борьбе с болевыми ощущениями, женщина нуждается в моральной поддержке (167). Мать могла получить противоречивые советы от медицинского

 

неудовлетворенный младенец: слишком частые, нечастые или продолжительные кормления;

— потеря уверенности в достаточной секреции молока, убежденность в том, что молока в груди мало;

раннее введение в рацион других продуктов; или использование соски.

Акушерки и другие сотрудники медицинских учреждений должны обладать необходимыми знаниями и навыками для того, чтобы помочь матерям начать кормить грудью в раннем послеродовом периоде, продолжать грудное вскармливание, а также преодолевать все ранние трудности до того, как они станут более сложными и будут представлять риск для лактации.

Знания и навыки оказания постоянной поддержки практике грудного вскармливания также должны быть широко распространены в общине, среди медицинских работников общины, традиционных помощников в родах (повивальная бабка, знахарь и т.п.) или консультантов по вопросам планирования семьи, а также, в общем, среди женщин. Таким образом, женщины могли бы помогать друг другу в преодолении трудностей, а в случае появления проблем, как можно раньше начинали соответствующее лечение.

8.6 Борьба с инфекцией

Несмотря на то, что правильное ведение грудного вскармливания является основополагающим звеном профилактики мастита, снижение риска развития инфекции также является важным направлением, особенно в условиях стационара.

Необходимо, чтобы как медицинский персонал, так и матери тщательно и часто мыли руки (88). Медицинские работники должны мыть руки после каждого контакта с матерью, младенцем или с любым возможным источником патогенных микроорганизмов. Обычное мыло является эффективным средством для смывания поверхностных микроорганизмов, однако, медицинские работники находятся в частом контакте с жидкостями тела, поэтому для них эффективнее использовать противомикробное моющее средство для рук, позволяет обрабатывать кожу в течение, как минимум, 10 секунд во время каждого мытья (89). Исследования Петерса показали, что проведение дополнительной дезинфекции рук перед осмотром каждой кормящей грудью матери в стационаре позволяет снизить вероятность возникновения мастита с 2.8% до 0.66% (127).

Ранний близкий контакт матери и младенца, а также размещение младенца в одной комнате с матерью также является важным способом сокращения инфекций в стационаре, как описано в Разделе 5.3.

Предлагается также использование других мер и средств, однако, не существует фактического подтверждения их эффективности. Такие способы включают массаж груди, использование лосьонов, мазей и аэрозолей, например, Борацидовый лосьон, Деттоп 2.5%, пенициллиновая мазь хлоргексидина (0.2%), а также хлоргексидиновый спрей (12; 22; 61; 62; 68; 70; 78; 109).

  1. Лечение

Для лечения любого из описанных выше состояний, необходимо:

  1. Собрать анамнез у матери, узнать, есть ли очевидные причины существующих проблем или предрасполагающие факторы;

 

работника, ей могли порекомендовать прекратить кормить своего младенца грудью или не дать вообще никакого совета. Мать может быть запутана, обеспокоена и может не хотеть продолжать кормление своего ребенка грудью.

Необходимо убедить мать в преимуществах и необходимости грудного вскармливания, в том, что молоко из пораженной груди не вредно для ее младенца (смотрите Раздел 10), а также в том, что ее грудь впоследствии восстановит свою форму и функции. Следует убедить мать в том, что имеет смысл приложить усилия для преодоления текущих трудностей.

Мать должна получить четкие рекомендации по всем мерам, необходимым для проведения лечения, а также о том, как продолжать кормление ребенка грудью или как сцеживать молоко из пораженной груди. Мать нуждается в последующем наблюдении для оказания постоянной поддержки и помощи вплоть до ее полного выздоровления.

ЭФФЕКТИВНЫЙ ВЫВОД МОЛОКА

Это наиболее важная часть лечения (71). Антибактериальное и симптоматическое лечение может временно улучшить состояние женщины, однако, если не улучшить вывод молока из груди, состояние женщины может ухудшиться или проблема возникнет повторно, несмотря на прием антибактериальных препаратов.

Помогите матери улучшить прикладывание младенца к груди (смотрите Приложение 1).

Поощряйте частое кормление ребенка грудью, так часто и так долго, сколько младенец хочет, без ограничений.

Если необходимо, сцеживайте молоко рукой, с помощью отсоса или горячей бутылки до тех пор, когда можно будет возобновить грудное вскармливание (Приложение 2).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Антибактериальное лечение показано в следующих случаях:

есть возможность сделать подсчет клеток и бактериальных колоний, и результат анализов указывает на наличие инфекции, или у матери тяжелые симптомы с начала заболевания, или на соске обнаружены явные трещины, или

симптомы не уменьшаются через 12-24 часа после улучшения вывода молока (2; 6; 71; 102).

Необходимо использовать подходящий антибактериальный препарат (Таблица 4). Для эффективной борьбы со Staph. Aureus необходимо использовать антибактериальный препарат, резистентный к (3-лактамазе. Для борьбы с грам- отрицательными организмами наиболее подходящим препаратом может быть цефалексин или амоксициллин. Если возможно, рекомендуется сделать посев культуры молока из пораженной груди и определить чувствительность бактерий к антибактериальному препарату.

Выбранный антибактериальный препарат следует давать в течение достаточно долгого периода времени. В настоящее время большинство источников рекомендуют проводить лечение в течение 10-14 дней (94; 167). Более короткие курсы лечения приводят к более высокой вероятности повторного возникновения заболевания.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Боль необходимо облегчать с помощью анальгетика (5; 167). Ибупрофен считается наиболее эффективным средством, и этот препарат может также снизить воспаление наряду с болью. Парацетамол является подходящей альтернативой ибупрофену.

 

Отдых считается крайне необходимым для лечения (94; 167), и женщина, по возможности, должна находиться в постели. Отдых в постели вместе с младенцем не только помогает самой матери, но и является эффективным способом увеличения частоты кормлений ребенка грудью и, таким образом, может улучшить вывод молока из груди.

Другие рекомендуемые меры включают прикладывание теплых компрессов к груди, что помогает снизить боль и одновременно способствует току молока, а также обеспечение матери достаточного объема питьевых жидкостей.

Другие лечебные подходы

Некоторые исследователи предлагают большое количество других видов лечения

мастита, однако, их эффективность недостаточно доказана.

  1. Выдавливание гноя. Этот прием был предложен Бертрандом и Розенблудом в 1991 году и основан на приеме, используемом в ветеринарной практике (11). В процессе проведенного исследования у 475 женщин с клиническим маститом наблюдался положительный результат на проведенное лечение. Однако, исследование не было контролировано, и только небольшое число посевов культуры молока дали положительные результаты на наличие бактерий, ответственных за образование гноя. По сообщениям, процедура является очень болезненной, и нет существенных причин предполагать, что этот вид лечения является более эффективным по сравнению с улучшением физиологического вывода молока из груди.
  2. Листья капусты. Для облегчения симптомов нагрубания груди иногда рекомендуется использование листьев кочанной капусты в охлажденном виде или при комнатной температуре (142; 143). Обнаружено, что это так же эффективно для снятия боли, как и холодные компрессы. Однако, не доказано, что такие прикладывания сокращают длительность болезненного состояния.
  3. Диетические меры. Некоторые авторы считают достаточно полезным воздержаться от употребления таких напитков, как кофе, который содержит метилксантины; а также снизить потребление жиров (5; 31; 94; 156). Однако, приводимые в подтверждение факты являются в большинстве своем несерьезными.
  4. Лечение травами. В традиционной Китайской медицине, по всей видимости, достаточно успешно используются экстракты растений (Fructus gleditsiae) (66).
Таблица 4. Антибактериальные препараты для лечения инфекционного мастита

Антибактериальныйпрепарат: Дозировка: Библиография:
Эритромицин 250-500 мг каждые 6 часов (5), (23), (36), (163)
Флюклоксациллин 250 мг каждые 6 часов (23)
Диклоксациллин 125-500 мг каждые 6 часов орально (94), (122)
Амоксациллин 250-500 мг каждые 8 часов (94)
Цефалексин 250-500 мг каждые 6 часов (5), (23), (36), (50), (122), (163)

Часто используемые в прошлом пенициллин и ампициллин больше не считаются подходящими антибактериальными препаратами в связи с растущей резистентностью, демонстрируемой Staph, aureus, изолированным у женщин с пуэрперальным маститом (37; 84; 102). Начиная с 19б0х годов, появились сообщения о резистентности к метициллнну и гентамицину (63; 87; 129; 155). Сообщается о возрастающем числе инфекций, вызываемых резистентным к оксациллину Staph, aureus (28; 94). Большинство штаммов Staph, aureus остаются чувствительными к фуцидовой кислоте, рифампицину и ванкомицину, однако, уже появляются штаммы, резистентные к ванкомицину (40). Некоторые антибактериальные препараты, включая ампициллин, гентамицин, тетрациклин и хлорамфеникол, обладают противовоспалительными свойствами (33). Таким образом, эти препараты могут облегчить симптомы мастита даже при отсутствии активной инфекции (71). Такой результат может быть расценен как доказательство наличия инфекции и может отвлечь внимание от необходимости улучшения вывода молока из груди.

 

 

 

 

 

несколько часов после операции за исключением тех случаев, когда хирургическое вмешательство проводилось в непосредственной близости от соска. По мере необходимости, матери следует давать обезболивающие средства для того, чтобы помочь бороться с болью и позволить раннее возобновление грудного вскармливания.

Матери, вероятнее всего, потребуется профессиональная помощь для того, чтобы снова приложить младенца к пораженной груди, и, возможно, несколько попыток перед тем, как младенец начнет эффективно сосать. Поощряйте мать к проявлению упорства в прикладывании младенца к пораженной груди во время каждого кормления, а также помогите матери обеспечить правильное прикладывание.

Если в пораженной груди продолжается секреция молока, очень важно, чтобы ребенок сосал эту грудь и выводил из нее молоко с целью профилактики продолжительного молочного стаза и повторного развития инфекции.

Если младенец сначала не хочет прикладываться или сосать пораженную грудь, возможно, потребуется сцеживать молоко до тех пор, пока он не начнет снова сосать эту грудь.

Если секреция молока в пораженной груди снизилась, частое сосание является наиболее эффективным способом стимулирования секреции.

Одновременно младенец может продолжать сосать здоровую грудь. Обычно, младенец может получить достаточный объем молока даже только из одной груди, поэтому он будет адекватно питаться вплоть до восстановления секреции молока в пораженной груди.

Однако, если абсцесс является обширным и лечение задерживается, грудь может не вернуться полностью к нормальному уровню секреции молока. Для получения дополнительной информации о восстановлении лактации после перерыва смотрите исследования (181).

  1. Безопасность продолжения грудного вскармливания

Поддержание лактации при наличии у женщины мастита или абсцесса груди важно не только для собственного здоровья матери, но и для здоровья ее младенца.

Прекращение кормления грудью во время приступа мастита не способствует выздоровлению матери (9; 32; 77; 117; 119); даже наоборот, существует риск ухудшения ее состояния (11; 32; 84; 100; 117; 161; 170). Более того, если женщина прекращает кормить грудью перед тем, как она будет к этому готова морально, она может пережить тяжелый эмоциональный дистресс (54; 166).

Риск заражения младенца

Многие медицинские работники беспокоятся о возможном риске заражения младенца, особенно если в молоке заметен гной. Они рекомендуют ручное сцеживание и выбрасывание такого грудного молока (103). Однако, большое число проведенных исследований показали, что продолжение грудного вскармливания, обычно, безопасно для здоровья младенца, даже при наличии Staph, aureus (Таблица 5) (32; 75; 100; 102; 119; 157). Только в том случае, если мать ВИЧ-положительна, есть необходимость прекратить кормление младенца пораженной грудью до тех пор, пока она не выздоровеет.

 

9.3 Абсцесс Груди ■ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если образовался абсцесс, необходимо вывести из него гной. Это можно сделать с помощью разреза и дренажа, что, обычно, требует общего наркоза (77; 145); однако, это может быть сделано путем аспирации, управляемой ультразвуком, если возможно (35; 36; 47; 59; 79). Ультразвук является полезным диагностическим инструментом для обнаружения абсцесса груди и, при условии правильного проведения, управляемая ультразвуком аспирация гноя может оказаться эффективным лечением. Этот вид лечения менее болезненный и менее инвазивный по сравнению с разрезом и дренажем и может быть выполнен под местной анестезией (35; 36), во многих случаях в амбулаторных условиях.

Обычно, дополнительно требуется провести системное лечение с помощью антибактериальных препаратов, соответствующих чувствительности бактерий (10; 67; 77). Однако, только одно лечение с помощью антибактериального препарата, без вывода гноя, возможно, не имеет клинической ценности. Стенка абсцесса является преградой, охраняющей патогенные бактерии от защитной реакции организма, и препятствует достижению эффективного уровня концентрации антибактериальных препаратов в инфицированной ткани (10; 84; 134; 137).

■ ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Продолжается ли грудное вскармливание после перенесенного мастита или абсцесса груди или прекращается, а также в течение какого времени оно продолжается, частично зависит от качества консультирования и помощи, которую получает мать (9). Если мать получает адекватные рекомендации, клиническую и моральную поддержку, она должна полностью выздороветь и не столкнется с проблемами при продолжении кормления своего ребенка грудью. Если мать получает неправильные или недостаточно полные рекомендации и поддержку, она может никогда больше не кормить своего ребенка грудью.

Врачи и другие медицинские работники, ухаживающие за женщиной с абсцессом груди, должны убедить мать, что она может продолжать кормить своего ребенка грудью, что это не принесет вреда ее младенцу и что она сможет кормить грудью любых других детей, которые у нее могут родиться в будущем. Они должны также объяснить матери, как достичь этого результата и как бороться с данной проблемой.

Для того, чтобы обеспечить удовлетворительное грудное вскармливание, проблемы необходимо вести следующим образом:

Младенца следует держать вместе с матерью до и после хирургического вмешательства.

Младенца можно продолжать кормить здоровой грудью.

Во время хирургического вмешательства мать, вероятнее всего, не сможет кормить своего ребенка грудью в течение более 3 часов. Если это так, то младенца необходимо кормить другим способом.

Как часть подготовки к проведению хирургического вмешательства мать может сцедить молоко из здоровой груди, и младенца можно кормить этим сцеженным молоком из чашки пока мать оперируют.

Сразу после того, как мать придет в сознание после операции (если хирургическое вмешательство проводилось под общим наркозом) или сразу после завершения хирургического вмешательства (если использовалась местная анестезия), она может снова кормить своего ребенка грудью со здоровой стороны.

Сразу, как только облегчится боль в ране, мать может возобновить грудное вскармливание из пораженной груди. Это, обычно, бывает возможным через

 

Отдых считается крайне необходимым для лечения (94; 167), и женщина, по возможности, должна находиться в постели. Отдых в постели вместе с младенцем не только помогает самой матери, но и является эффективным способом увеличения частоты кормлений ребенка грудью и, таким образом, может улучшить вывод молока из груди.

Другие рекомендуемые меры включают прикладывание теплых компрессов к груди, что помогает снизить боль и одновременно способствует току молока, а также обеспечение матери достаточного объема питьевых жидкостей.

Другие лечебные подходы

Некоторые исследователи предлагают большое количество других видов лечения

мастита, однако, их эффективность недостаточно доказана.

  1. Выдавливание гноя. Этот прием был предложен Бертрандом и Розенблудом в 1991 году и основан на приеме, используемом в ветеринарной практике (11). В процессе проведенного исследования у 475 женщин с клиническим маститом наблюдался положительный результат на проведенное лечение. Однако, исследование не было контролировано, и только небольшое число посевов культуры молока дали положительные результаты на наличие бактерий, ответственных за образование гноя. По сообщениям, процедура является очень болезненной, и нет существенных причин предполагать, что этот вид лечения является более эффективным по сравнению с улучшением физиологического вывода молока из груди.
  2. Листья капусты. Для облегчения симптомов нагрубания груди иногда рекомендуется использование листьев кочанной капусты в охлажденном виде или при комнатной температуре (142; 143). Обнаружено, что это так же эффективно для снятия боли, как и холодные компрессы. Однако, не доказано, что такие прикладывания сокращают длительность болезненного состояния.
  3. Диетические меры. Некоторые авторы считают достаточно полезным воздержаться от употребления таких напитков, как кофе, который содержит метилксантины; а также снизить потребление жиров (5; 31; 94; 156). Однако, приводимые в подтверждение факты являются в большинстве своем несерьезными.
  4. Лечение травами. В традиционной Китайской медицине, по всей видимости, достаточно успешно используются экстракты растений (Fructusgleditsiae) (66).
Таблица 4. Антибактериальные препараты для лечения инфекционного мастита

Антибактериальныйпрепарат: Дозировка: Библиография:
Эритромицин 250-500 мг каждые 6 часов (5), (23), (36), (163)
Флюклоксациллин 250 мг каждые 6 часов (23)
Диклоксациллин 125-500 мг каждые 6 часов орально (94), (122) I
Амоксациллин 250-500 мг каждые 8 часов (94)
Цефалексин 250-500 мг каждые 6 часов (5), (23), (36), (50), (122), (163)

Часто используемые в прошлом пенициллин и ампициллин больше не считаются подходящими антибактериальными препаратами в связи с растущей резистентностью, демонстрируемой Staph, aureus, изолированным у женщин с пуэрперальным маститом (37; 84; 102). Начиная с 1960х годов, появились сообщения о резистентности к метициллину и гентамицину (63; 87; 129; 155). Сообщается о возрастающем числе инфекций, вызываемых резистентным к оксацнллину Staph, aureus (28; 94). Большинство штаммов Staph, aureus остаются чувствительными к фуцидовой кислоте, рифампицину и ванкомицину, однако, уже появляются штаммы, резистентные к ванкомицину (40). Некоторые антибактериальные препараты, включая ампициллин, гентамицин, тетрациклин и хлорамфеникол, обладают противовоспалительными свойствами (33). Таким образом, эти препараты могут облегчить симптомы мастита даже при отсутствии активной инфекции (71). Такой результат может быть расценен как доказательство наличия инфекции и может отвлечь внимание от необходимости улучшения вывода молока из груди.

 

 

 

 

 

Таблица 5. Влияние продолжения грудного вскармливания из инфицированной груди на здоровье младенца

Авторы: Год Кол-вослучаев

мастита

Кол-вослучаев

абсцесса

груды

Младенцы, продолжающие сосать грудь Антибактериальнаятерапия ———— ,Опасные

эффекты

Тейлор и др (15?)1 1946 7 2 9 9/9 0
Джефрей (75)I 1947 48 2 50 45/50 0
Деверо (32) 1970 58 8 47 11/58 0
Маршалл (100) 1975 41 0 41 41/41 0
‘ ………………………..Ньебнл (119) 1978 20 0 20 20/20 0
: Матесон (102) 1988 43 0 43 33/43 0

 

 

 

В литературе были описаны отдельные случаи стафилококкового коростового кожного синдрома (парша) у находящихся на грудном вскармливании младенцев, матери которых страдают от мастита или абсцесса груди (80; 136). Этот синдром вызывается экзотоксином, вырабатываемым определенным штаммом стафилококков (104). Однако, в описанных случаях не ясно, кто был первичным источником инфекции: младенец или мать; а также была ли осуществлена передача через грудное вскармливание или вследствие очень тесного контакта. По предложению исследователей в таких случаях, если представляется возможным, перед проведением антибактериального лечения необходимо сделать посев культуры материнского молока и слизи из носоглотки младенца. Если показано проведение антибактериального лечения, мать и младенца можно лечить с помощью изоксазол пенициллина (оксациллин, клоксациллин или диклоксациллин) (80; 136).

В литературе описано очень небольшое число случаев передачи младенцам стрептококковых инфекций группы Б от матерей с абсцессом груди (137). Исследователями описан один случай сальмонеллезного мастита у матери, связанный с положительным результатом посева культуры стула младенца (51). Однако, мать и младенец выздоровели после проведения антибактериального лечения, и мать не прекращала кормления грудью.

Такое небольшое число описанных случаев, которые обычно завершаются без отрицательных последствий, не оправдывает установление общей практики прекращения грудного вскармливания вследствие ее очевидных недостатков для младенца. Необходимо следить за появлением у младенца любых признаков инфекции, и, если известно, что мастит вызван стафилококковой или стрептококковой инфекцией, необходимо рассмотреть возможность проведения одновременного антибактериального лечения младенца (94).

  1. Долговременные результаты

Благодаря своевременному правильно выбранному и адекватному лечению мастита и абсцесса груди, выздоровление должно быть полным, и нормальные функции груди, обычно, полностью восстанавливаются при дальнейших кормлениях.

 

несколько часов после операции за исключением тех случаев, когда хирургическое вмешательство проводилось в непосредственной близости от соска. По мере необходимости, матери следует давать обезболивающие средства для того, чтобы помочь бороться с болью и позволить раннее возобновление грудного вскармливания.

Матери, вероятнее всего, потребуется профессиональная помощь для того, чтобы снова приложить младенца к пораженной груди, и, возможно, несколько попыток перед тем, как младенец начнет эффективно сосать. Поощряйте мать к проявлению упорства в прикладывании младенца к пораженной груди во время каждого кормления, а также помогите матери обеспечить правильное прикладывание.

Если в пораженной груди продолжается секреция молока, очень важно, чтобы ребенок сосал эту грудь и выводил из нее молоко с целью профилактики продолжительного молочного стаза и повторного развития инфекции.

Если младенец сначала не хочет прикладываться или сосать пораженную грудь, возможно, потребуется сцеживать молоко до тех пор, пока он не начнет снова сосать эту грудь.

Если секреция молока в пораженной груди снизилась, частое сосание является наиболее эффективным способом стимулирования секреции.

Одновременно младенец может продолжать сосать здоровую грудь. Обычно, младенец может получить достаточный объем молока даже только из одной груди, поэтому он будет адекватно питаться вплоть до восстановления секреции молока в пораженной груди.

Однако, если абсцесс является обширным и лечение задерживается, грудь может не вернуться полностью к нормальному уровню секреции молока. Для получения дополнительной информации о восстановлении лактации после перерыва смотрите исследования (181).

  1. Безопасность продолжения грудного вскармливания

Поддержание лактации при наличии у женщины мастита или абсцесса груди важно не только для собственного здоровья матери, но и для здоровья ее младенца.

Прекращение кормления грудью во время приступа мастита не способствует выздоровлению матери (9; 32; 77; 117; 119); даже наоборот, существует риск ухудшения ее состояния (11; 32; 84; 100; 117; 161; 170). Более того, если женщина прекращает кормить грудью перед тем, как она будет к этому готова морально, она может пережить тяжелый эмоциональный дистресс (54; 166).

Риск заражения младенца

Многие медицинские работники беспокоятся о возможном риске заражения младенца, особенно если в молоке заметен гной. Они рекомендуют ручное сцеживание и выбрасывание такого грудного молока (103). Однако, большое число проведенных исследований показали, что продолжение грудного вскармливания, обычно, безопасно для здоровья младенца, даже при наличии Staph, aureus (Таблица 5) (32; 75; 100; 102; 119; 157). Только в том случае, если мать ВИЧ-положительна, есть необходимость прекратить кормление младенца пораженной грудью до тех пор, пока она не выздоровеет.

 

Если у матери поражены обе груди, она не сможет кормить младенца ни с какой стороны. В таком случае мать должна сцеживать молоко из обеих грудей. Женщина может возобновить кормление ребенка грудью после своего выздоровления. Медицинский работник должен обсудить с матерью другие возможные варианты кормления ребенка во время болезни. Мать может принять решение кипятить сцеженное молоко или давать ребенку домашнюю или коммерческую молочную смесь. Мать должна кормить ребенка из чашки.

Если мать может безопасно давать своему ребенку другой вид молока, в некоторых случаях она может в этот момент принять решение прекратить грудное вскармливание. Мать должна продолжать сцеживать достаточный объем молока для того, чтобы позволить груди выздороветь и поддерживать ее здоровой до прекращения секреции молока.

Дополнительная информация о возможных вариантах кормления младенца приведена в пособии ВИЧ и Кормление Младенца: Курс Обучения (182).

  1. Заключение

Мастит и абсцесс груди являются широко распространенными и в большинстве случаев предупреждаемыми заболеваниями, которые встречаются во всех группах населения и подвергают повышенному риску грудное вскармливание. Эти заболевания являются следствием, в первую очередь, неэффективного вывода молока из груди, а также бактериальной инфекции, которая, вероятно, является второй по важности причиной возникновения таких болезней после молочного стаза. Особенно вирулентные штаммы бактерий могут вызвать эпидемические вспышки пуэрперального мастита в стационарах, где младенцы размещаются в отделениях новорожденных вдали от своих матерей.

Улучшение практики грудного вскармливания, включая ранний тесный контакт матери и младенца, размещение матери и ребенка в одной комнате, оказание квалифицированной помощи с целью обеспечения правильного прикладывания младенца к груди, а также неограниченное и исключительное грудное вскармливание являются эффективными методами профилактики как молочного стаза, так и распространения инфекции. Медицинские работники и община в целом должны понимать это для того, чтобы оказать поддержку женщинам в использовании этих методов наилучшим образом.

Матери должны уметь распознавать ранние признаки мастита, молочного стаза и закупорки молочных протоков, а также знать, что они могут сделать дома, чтобы лечить эти заболевания и предупредить ухудшение состояния. Матери должны знать, когда им следует обратиться за квалифицированной помощью для лечения возникшей проблемы. Очень важно наличие квалифицированных медицинских работников или консультантов по вопросам грудного вскармливания, которые понимают проблемы матерей и могут оказать им подходящую и адекватную помощь.

Если есть возможность, необходимо продолжать грудное вскармливание как для улучшения вывода молока из груди, так и для оказания помощи по решению возникшей проблемы, а также для здоровья ребенка. При наличии бактериальной или другой инфекции, ее необходимо лечить с помощью подходящего антибактериального препарата, однако, такое лечение должно проводиться в дополнение, а не как альтернатива использованию приемов, обеспечивающих эффективный вывод молока из груди.

 

Однако, задержанное, неправильное выбранное или неадекватное лечение может привести к повторному возникновению заболевания, более обширным поражениям и даже постоянному повреждению ткани. Повторяющиеся эпизоды мастита могут привести к хроническому воспалению (141) и необратимой деформации груди (134).

Абсцесс груди может нарушить будущую лактацию, приблизительно, у 10% заболевших женщин (109). Крупный абсцесс может потребовать широкой резекции ткани груди, что в результате может привести к обезображиванию и, в некоторых случаях, к функциональной мастэктомии (112).

  1. Ведение мастита у ВИЧ-положительных женщин

Описанное выше ведение больных с маститом подходит для ВИЧ-отрицательных женщин или для женщин, чей ВИЧ-статус неизвестен и которым следует продолжать кормить своих детей грудью, как обычно. При ведении ВИЧ-положительных женщин необходимо принимать во внимание другие факторы, поскольку было обнаружено, что мастит увеличивает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку (76; 150).

Разработанная совместно ВОЗ, ЮНИСЕФ и UNAIDS политика (180) рекомендует проводить консультирование ВИЧ-положительных женщин по большому числу возможных вариантов кормления младенца, а также оказывать матерям поддержку в осуществлении выбранного ими варианта кормления, независимо от того, решат ли они кормить своих детей грудью или выберут один из альтернативных вариантов кормления. Оказание поддержки женщинам, которые приняли решение кормить своих детей грудью, должно включать оказание помощи по профилактике мастита и связанных с этим заболеванием проблем, а также правильное их ведение в случае возникновения.

Профилактика

ВИЧ-положительная женщина, принявшая решение кормить своего ребенка грудью, с самого начала нуждается в оказании квалифицированной помощи для обеспечения оптимальности используемых ею приемов грудного вскармливания с целью снижения риска развития мастита, субклинического мастита, трещин соска или образования абсцесса; а также с целью поощрения и обеспечения исключительного грудного вскармливания. Необходимая этим женщинам помощь ничем не отличается от помощи, оказываемой ВИЧ-отрицательным женщинам, однако, ВИЧ-положительные женщины могут нуждаться в более интенсивном уходе.

Ведение

Если у ВИЧ-положительной женщины развивается мастит, трещины соска или абсцесс, она должна избегать кормления ребенка пораженной грудью до тех пор, пока не исчезнут признаки заболевания.

Для того, чтобы обеспечить адекватный вывод молока, мать должна сцеживать молоко из пораженной груди рукой или с помощью отсоса, если необходимо, с помощью приема теплой бутылки (смотрите Приложение 2). Это является необходимым условием для профилактики ухудшения состояния матери, а также для того, чтобы помочь груди восстановить свои нормальные функции и поддержать секрецию молока. Медицинский работник должен помочь матери научиться эффективно сцеживать молоко.

Антибактериальное лечение, обычно, показано (раздел 9.2).

Если поражена только одна грудь, младенца можно кормить другой грудью, кормить чаще и более продолжительно для того, чтобы увеличить секрецию молока. Большинству младенцев достаточно молока из одной груди. Младенец может снова сосать пораженную грудь, когда она выздоровеет.

 

по ткани груди. Этот процесс поддерживается окситоциновым рефлексом, который стимулируется младенцем, когда он начинает сосать грудь, и который помогает молоку перетекать по молочным протокам из альвеол.

Неправильно приложенный к груди младенец, обычно, причиняет матери боль. Боль в контексте грудного вскармливания, как и во всех других аспектах человеческой жизни, является показателем причинения или причиненного вреда. Нормальной реакцией является стремление избежать боли или исправить проблему. Если у матери боль в соске, наиболее вероятной причиной может быть то, что младенец зажимает сосок между языком и твердым небом, пытаясь вывести молоко из млечных синусов. Если это будет продолжаться, на соске могут появиться трещины, которые могут инфицироваться.

Если неправильное прикладывание не причиняет матери боль или не вызывает повреждения соска, в таком случае недостаточно оптимальное кормление продолжается до появления каких- либо других симптомов. У младенца это может быть плохое прибавление веса, потеря веса, очень частые кормления, очень продолжительные кормления, кишечные «ветры», «взрывной» стул, рвота или срыгивание после кормления; у матери может наблюдаться нагрубание груди, мастит или чрезмерная секреция молока.

Для решения данной проблемы необходимо предоставить младенцу возможность шире «полным ртом» захватывать грудь, таким образом, чтобы ввести сосок глубже в рот ребенка вплоть до границы между мягким и твердым небом. В таком положении язык младенца будет в контакте с ареолой и подлежащей тканью груди, а не только с соском. При достижении этого, младенец перестанет причинять своей матери боль и сможет более эффективно выводить молоко из груди.

Признаки правильного прикладывания

Правильно приложенный к груди младенец сосет грудь широко раскрытым ртом и, активно работая языком, это наглядно демонстрирует ритм кормления. Сначала, младенец делает несколько быстрых сосательных движений, которые стимулируют окситоциновый рефлекс и высвобождение молока. Затем, младенец переходит к медленным глубоким сосательным движениям по мере того, как из груди начинает вытекать молоко, и, обычно, можно видеть или слышать, как он глотает. Младенец иногда останавливается, затем, паузы становятся более частыми по мере продолжения кормления, и поток молока замедляется. Тело ребенка расслабляется по мере кормления, и у него нет затрудненного дыхания. Младенец остается приложенным к груди на всем протяжении кормления до того, как он будет готов закончить кормление, самостоятельно отпустив грудь, находясь в сонном или спокойном состоянии. Отпустивший грудь младенец, который находится в состоянии дистресса или беспокойства, возможно, был неправильно приложен к груди и нуждается в помощи, чтобы захватывать больше груди в рот. Исключение составляет младенец, прекращающий кормление через одну или две минуты сосания, когда поток молока находится на своем максимуме, для того, чтобы срыгнуть. Младенец затем возвращается к той же самой груди до тех пор, пока в ней не закончится молоко. Ребенок показывает, что он закончил сосать грудь, выпуская ее изо рта. Мать может затем предложить младенцу другую грудь, которую младенец возьмет или нет в зависимости от своего аппетита.

Мать не должна прерывать грудное вскармливание или пытаться ускорить кормления, встряхивая ребенка или грудь. Мать должна дать возможность младенцу беспрепятственно сосать грудь, пока он не насытится. Маленький ребенок может долго сосать грудь в течение первых нескольких дней жизни и может делать длительные паузы во время кормлений.

У женщин бывают разные размеры ареолы; если младенец правильно приложен к груди, ареолы не должно быть видно. Если ареола достаточно широкая и видна, а младенец правильно приложен к груди, в таком случае большая часть ареолы должна быть видна над верхней губой младенца, а не под нижней его губой. Если тело младенца находится почти полностью в горизонтальном положении, как мать, так и медицинский работник, могут видеть часть ареолы над верхней губой ребенка. Однако, если ребенок находится в более вертикальном положении, матери трудно увидеть ареолу. Как медицинский работник, так и мать могут видеть или почувствовать на ощупь, как подбородок .младенца касается груди матери, однако, только медицинский работник может увидеть, вывернута ли наружу нижняя губа младенца ши нет, и.

 

Приложение 1: Приемы грудного вскармливания для профилактики и лечения мастита

Важность правильного прикладывания для обеспечения эффективного сосания Возможной причиной возникновения мастита может быть отсутствие эффективного вывода молока из груди; таким образом, очень важно понять, как младенец выводит молоко из груди.

Для того, чтобы продуктивно и эффективно выводить молоко из груди, младенец должен быть правильно приложен к груди и ему необходимо разрешить сосать грудь без каких-либо ограничений во времени. Вывод молока должен регулироваться только аппетитом младенца. Если младенец неправильно приложен к груди или время приложения к груди ограничено, ребенок не сможет выводить молоко из груди матери продуктивно и эффективно. Секреция молока — это продолжающийся процесс (30), поэтому, если молоко не выводить по мере его секреции, в таком случае объем молока в груди может превысить возможности альвеол для его комфортабельного хранения. Если такую ситуацию не исправить, это может в короткие сроки привести к нагрубанию груди и маститу, а также нарушить секрецию молока в долговременной перспективе.

Секреция грудного молока

Во время беременности грудь «подготавливается» к секреции молока путем постепенного увеличения уровня пролактина в сыворотке крови матери. Действие пролактина ингибируется высоким уровнем плацентарных стероидных гормонов, прогестерона и эстрогена, и секреция молока не может начаться до тех пор, пока уровень содержания этих гормонов не упадет достаточно низко после отделения плаценты.

Под неингибированным действием пролактина секреция молока начинается в основании альвеолярных клеток, где формируются небольшие капельки, мигрирующие затем к апикальной клеточной мембране и попадающие в альвеолярные протоки для хранения (85).

Сначала секреция молока поддерживается высоким уровнем пролактина. Однако, уровень пролактина постепенно снижается, и через несколько недель вывод молока является основной движущей силой секреции: «тянуть, а не толкать» (8). Происходит изменение от гормонального контроля секреции с помощью пролактина в крови к местному автокринному контролю. Продолжающийся вывод суппресорного пептида, называемого обратный ингибитор лактагрт (ОИЛ), позволяет секретировать молоко в объеме, равном объему, выведенному из груди (172).

В момент начала синтеза молока сердечнососудистая система матери претерпевает значительные изменения, включая повышение притока крови к груди, что может вызвать ощущение тепла и «наполнения» груди, даже если объем секреции молока еще не очень большой (73). Промежуток времени между отхождением плаценты и полноценной секрецией молока бывает разный, но, в среднем, составляет 48-96 часов или 2-4 дня после родов.

Обучение технике грудного вскармливания

Для каждой матери и с каждым младенцев, который у нее появляется, грудное вскармливание является приобретаемым навыком, только секреция молока является «естественной» функцией. Женщины, рожающие в культурной среде, где вид приложенного к груди младенца является общепринятым, могут быть хорошо обеспечены опытом в своей общине и иметь представление о процессе кормления грудью. Однако, даже для таких женщин грудное вскармливание — это навык, который необходимо приобрести с помощью практики.

В течение первых нескольких дней перед началом полноценной секреции молока грудь мягкая на ощупь, и как у матери, так и у младенца, есть время для начала обучения кормлению грудью. Когда грудь станет более наполненной, временно будет труднее правильно прикладывать младенца, если мать не попрактиковалась ранее в кормлении грудью.

Как младенец сосет грудь и выводит молоко

Для того, чтобы правильно питаться, младенец должен создать из груди соску, которая должна быть составлена, приблизительно, на одну-треть из соска и на две-трети из ткани груди. Это обеспечивает непосредственную близость языка младенца к млечным синусам, которые собирают молоко изо всех лобарных частей груди и конвергируют его под ареолой. Младенец затем может выводить молоко из млечных синусов с помощью волнообразных движений языка

 

находится ли она на достаточном расстоянии от основания соска. Не следует просить мать следить за нижней губой младенца; £сли подбородок младенца находится достаточно близко к груди, матери трудно следить за положением нижней губы ребенка, и существуют другие более надежные признаки, которые мягть может использовать.

Как медицинский работник, так и мать, могут видеть, что щеки младенца округлены, а не запавшие или втянутые, и что ритмичные движения челюстей распространяются до ушей ребенка.

Кормление должно быть спокойным, с контролем над ребенком. Шумные, булькающие звуки при кормлении указывают на то, что ребенок приложен неправильно.

Оказание помощи матери для достижения правильного прикладывания к груди Мать должна чувствовать себя удобно. Если она сидит, спина должна быть прямая, и бедра должны располагаться почти горизонтально, колени слегка подняты. Голова младенца должна лежать на предплечье матери, а не на внутреннем сгибе локтя, что очень далеко от груди и соска. Младенец должен быть повернут в сторону матери и иметь возможность приложиться к груди снизу, таким образом, чтобы верхний глаз ребенка мог смотреть в глаза матери. Подушка, кусок сложенной ткани или какие-либо другие средства поддержания тела младенца могут помочь матери обеспечить требуемое положение младенца. Может быть полезным запеленать младенца, пока мать учиться кормить грудью, для того, чтобы убедиться, что нижняя рука ребенка прижата к его боку, а не между телом младенца и грудью матери. В противном случае, младенец может обнимать этой рукой тело матери.

Если вследствие своих размеров грудь следует поддерживать, мать может положить пальцы горизонтально на грудной клетке под грудью в том месте, где грудь касается грудной клетки. Большой палец без нажима лежит сверху груди. Незначительное поднятие груди позволит уплотнить грудную ткань. Если грудь очень больших размеров, мать может поддерживать нижнюю часть груди также своими пальцами.

Тело и плечи младенца следует поддерживать таким образом, чтобы голова могла слегка разгибаться, когда ребенка прикладывают к груди. Младенца следует придвинуть к груди таким образом, чтобы его рот касался груди матери, для того, чтобы стимулироватьjмладенца широко раскрыть рот и высунуть язык. Когда младенец начинает это делать, его следует быстро и аккуратно приложить к груди таким образом, чтобы подбородок и нижняя челюсть первыми прикоснулись к груди, а рот, по-прежнему, оставался широко раскрытым. Основной задачей является отвести нижнюю губу и челюсть как можно дальше от основания соска. Это позволит младенцу забрать языком в рот как можно больше груди и кормиться не только эффективно с точки зрения вывода молока, но и безболезненно для матери. Младенца следует прикладывать к груди — очень важно не толкать к грудь к младенцу.
к груди младенец

Приложение 2. Сцеживание грудного молока

Как сцедить грудное молоко рукой

Научите мать самостоятельно сцеживать грудное молоко. Вам не следует сцеживать грудное молоко за нее. Прикасайтесь к матери только для того, чтобы показать ей, как делать, и будьте осторожны.

Научите мать, как:

  • Тщательно мыть руки.
  • Комфортабельно сидеть или стоять и держать емкость около груди.
  • Положить большой палец на грудь НАД соском и ареолой, а указательный палец на грудь ПОД соском и ареолой, напротив большого пальца. Мать поддерживает грудь остальными пальцами (Рисунок 3).
  • Слегка сжать большой и указательные пальцы вместе по направлению к стенке грудной клетки. Мать не должна надавливать слишком глубоко, иначе она может заблокировать молочные протоки.
  • Зажать свою грудь под соском и ареолой между указательным и большим пальцем. Мать должна нажать на млечные синусы, расположенные под ареолой (Рисунок 4). В некоторых случаях на кормящей груди можно прощупать млечные синусы. На ощупь они напоминают шарики или орехи. Если мать может прощупать их, она может нажать на них.
  • Нажимать и отпускать, нажимать и отпускать.

Матери не должно быть больно: если ей больно, значит, она что-то делает неправильно. Сначала молоко может не появляться, но после нескольких нажатий молоко начинает выдавливаться по капле. Молоко может вытекать струей, если окситоциновый рефлекс активный.

  • Таким же образом сжать ареолу с БОКОВ для того, чтобы молоко сцеживалось из всех частей груди.
  • Не следует тереть или скрести пальцами по коже. Движение пальцев должно напоминать перекатывание.
  • Не следует сжимать непосредственно сосок. Нажатие или оттягивание соска не способствует сцеживанию молока. Это то же самое, как если бы младенец сосал только один сосок.
  • Сцеживать одну грудь в течение, по крайней мере, 3-5 минут до тех пор, когда поток молока замедлится; затем сцеживать с другой стороны; и далее повторить с обеих сторон. Мать может использовать любую руку для любой груди и менять руки, когда они устают.

Объясните матери, что адекватное сцеживание молока занимает 20-30 минут. Очень важно не

стараться сцедить молоко за более короткий промежуток времени.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *