Больной …. лет, поступил в плановом порядке в … х\о … с жалобами на слабость, боли в животе, потерю в весе, желтушную окраску склер.
An. morbi: считает себя больным в течении 4 месяцев, при обращении за медицинской помощью в ЦРБ по месту жительства (июнь 2006 г ) у больного диагностирована механическая желтуха. Для дальнейшего лечения направлен в …. Сделана ЭРХПГ. Извлечен конкремент. Через два месяца рецидив желтухи. Повторная ЭРХПГ с биопсией. Направлен на операцию .
An. vitae: наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания: отмечает простудные. Туберкулез, венерические заболевания, Болезнь Боткина отрицает
. Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на прием лекарственных средств отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились
Экспертный анамнез: Больной работает. Не совмещает. Б.Л. с
St. praesens: общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы обычного цвета. видимые слизистые желтушной окраски. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Сor – тоны ясные, ритмичные. Пульс 86. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный.
Stаtus lokalis: Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный по всему животу. Почки, селезенка не пальпируются. Перистальтические шумы выслушиваются по всему животу. Физиологические отправления в норме. Отправления без особенностей.
Ректальный осмотр – патологических новообразований не выявлено.
УЗИ ()– Билиарная гипертензия. Подпеченочный блок.
ЭРХПГ- Аденома БДС.
Рентгенография грудной клетки о т 1.08.07года.- патологии нет
Исследования НВС, ВИЧ, RWб гепатит С – отриц. Отриц от 3. 09.07
Гистология -высокодифференцированная аденокарцинома
Обоснование диагноза – на основании жалоб больного, клинической картины, данных УЗИ брюшной полости, морфологического исследования выставляется диагноз –
Клинический диагноз: Рак фатерова соска. Механическая желтуха. 2 кл.гр.
План лечения: Гастропанкреатодуоденальная резекция
Лист назначений № 1
Стол – 1а
Режим – палатный
.
В\мышечно: Sol.Vit B1 6% -1,0 Sol. Vlt.B6 5%- 1,0 Sol. Vicasoli 1% 2.0 3 р\д Sol. No-spani 2,0 x 2 раза в день
В\венно: утром ежедневно Sol. Glucosae 5% – 400,0 Insulini 6 ед
Sol. Glucosae 4% – 400,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% – 10,0 Insulini 6 ед
|
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Б\х крови (биллирубин, мочевина, сахар крови, хлориды, белок сыворотки крови, альбумины, глобулины) коагулограмма: протромбиновый индекс, фибриноген. группа крови Ph -фактор.
Консультация терапевта
|