Больной ….  лет, поступил в плановом порядке в … х\о … с жалобами на слабость,   боли в  животе, потерю в весе, желтушную окраску склер.

An. morbi:  считает себя больным в течении 4 месяцев, при обращении за медицинской помощью в ЦРБ по месту жительства (июнь 2006 г ) у больного диагностирована механическая желтуха. Для дальнейшего лечения направлен в …. Сделана ЭРХПГ. Извлечен конкремент. Через два месяца рецидив желтухи. Повторная ЭРХПГ с биопсией. Направлен на операцию .

An. vitae: наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: отмечает простудные. Туберкулез, венерические заболевания, Болезнь Боткина отрицает

.               Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на прием лекарственных средств отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузии  не проводились

Экспертный анамнез: Больной работает. Не совмещает. Б.Л. с

 

St. praesens:  общее  состояние удовлетворительное,  правильного телосложения,  повышенного питания.  Кожные покровы обычного цвета.  видимые  слизистые желтушной окраски. При  аускультации в легких везикулярное дыхание.  Сor – тоны ясные, ритмичные.  Пульс 86.  АД 120/70 мм.рт.ст.  Язык чистый, влажный.

Stаtus lokalis: Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный по всему животу. Почки, селезенка не пальпируются.  Перистальтические шумы выслушиваются по всему животу. Физиологические отправления в норме. Отправления без особенностей.

Ректальный осмотр – патологических новообразований не выявлено.

УЗИ ()–  Билиарная гипертензия. Подпеченочный блок.

ЭРХПГ- Аденома БДС.

Рентгенография грудной клетки о т  1.08.07года.- патологии нет

Исследования НВС, ВИЧ, RWб гепатит С – отриц.   Отриц от 3. 09.07

Гистология  -высокодифференцированная  аденокарцинома

 

Обоснование диагноза – на основании жалоб больного, клинической картины, данных УЗИ брюшной полости, морфологического исследования выставляется диагноз –

 

Клинический диагноз:  Рак фатерова соска. Механическая желтуха. 2  кл.гр.

 

 

План лечения:  Гастропанкреатодуоденальная резекция

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              Лист назначений №  1

 

 

 

Стол  – 1а Режим – палатный   .   В\мышечно: Sol.Vit B1 6%  -1,0 Sol. Vlt.B6 5%- 1,0 Sol. Vicasoli 1% 2.0  3 р\д Sol. No-spani 2,0   x  2 раза в день       В\венно: утром ежедневно Sol. Glucosae  5%  – 400,0 Insulini  6 ед   Sol. Glucosae  4%  – 400,0 Sol. Acidi  ascorbinici 5%  – 10,0 Insulini  6 ед

Общий анализ крови   Общий анализ мочи   Б\х крови (биллирубин, мочевина, сахар крови, хлориды, белок сыворотки крови, альбумины, глобулины) коагулограмма: протромбиновый индекс, фибриноген. группа крови Ph -фактор.       Консультация терапевта