Рак желудка

Содержание:

1.Введение

2.Этиология

3.Классификация

4.Клиническая картина

5.Диагностика

6.Лечение

  1. Заключение

8.Список использованной литературы

Введение.

Рак желудка – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки желудка. Рак желудка (РЖ) в нашей и многих других странах характеризуется высокими распространенностью и смертностью, отсутствием своевременной диагностики и низкой эффективностью лечения.Является одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, уступая лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 39 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Необходимо отметить, что наиболее высокий уровень заболеваемости раком желудка характерен для мужчин в возрасте 70 лет и старше (307,2), что в 68,2 раза больше, чем у 30летних, у женщин отмечена та же тенденция, но на меньших в 2 раза показателях.

Этиология.

Помимо возраста и пола, общепризнанным и факторами риска воз­никновения рака желудка являются:

– высокое содержание солей натрия (NaCl) и различных консерван­тов в продуктах питания;

– экзогенные источники нитратов и нитритов;

– высокое потребление нерафинированных жиров ;

– низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов;

– курение и употребление крепких алкогольных напитков ;

– употребление горячей пищи; – нерегулярное питание..

Определенное значение в развитии рака желудка имеют эндогенные факторы. Первичные и вторичные иммунодефициты повышают риск возникновения злокачественных новообразований. Рак желудка в этих случаях наблюдается у лиц в более молодом возрасте. Существует ряд фоновых заболеваний и состояний, при которых рак желудка развивается чаще, чем в обычной популяции .

Хронический атрофический гастрит является важным фоновым забо­леванием, сопутствующим раку желудка. В Японии хронический атрофи­ческий гастрит выявляется у 94,8 % больных с ранним раком желудка. У пациентов, страдающих ахлоргидрией, рак желудка развивается в 4-5 раз чаще, чем у ли ц того же возраста с нормальной секрецией желудочного сока. У лиц с пернициозной анемией риск повышается в 18 раз.

Аденоматозные полипы встречаются не так часто и их участие в раз­ витии рака не столь велико. Тем не менее, риск развития рака на фоне аденоматозного полипа колеблется от 10 до 20 % и наиболее велик при размере полипа более 2 см. – 6 – Малигнизация плоских аденом наблюдается в 6-21 % наблюдений, а папиллярные аденомы малигнизируются чаще : в 20-75 % случаев. Частота озлокачествления прямо коррелируе т со степенью исходной дисплазии.

Длительное время существовала концепция о частой малигнизации хронической язвы желудка. Однако, исследования последних лет опровер­гают эту точку зрения. Скрининговые исследования показали, что лишь в 1-2% случаев имелась связь рака желудка с предшествовавшей хрониче­ской язвой. В то же время нередко наблюдается изъязвление раковой опухоли. В настоящее время связь между хронической язвой желудка и раком не рас­сматривается как достоверная. Однако, длительно существующие , часто рецидивирующие и резистентные к медикаментозной терапии язвы же­лудка должны в обязательном порядке подвергаться биопсии с целью ис­ключения развития рака,

Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит) – редкое идиопатическое заболевание, характеризующееся гипертрофией слизистой оболоч­ки желудка с образованием дополнительных крупных складок, снижением

кислотопродуцирующей функции, энтеропатией с потерей белка. По дан­ным 200 публикаций в 5-10% случаев болезнь Менетрие трансформирует­ся в рак желудка. Это подтверждено рядом хорошо документированных исследований, в которых проанализированы случаи возникновения дис­плазии, аденомы и рака желудка у больных с данным заболеванием в от­даленные сроки после первично установленного диагноза.

Имеются четкие доказательства, что хирургические вмешательства на желудке, выполненные по поводу различных неопухолевых заболева­ний (чаще всего по поводу осложненных гастродуоденальных язв), увели­чивают частоту развития рака в 2-6 раз. В большинстве случаев опухоль появляется через 15-20 лет после резекции желудка по способу Бильрот-П. Наиболее вероятным механизмом этого является удаление основного пула париетальных клеток, продуцирующих соляную кислоту, денервация желудка и заброс желчи в культю желудка. Все это приводит к развитию метаплазии желудочного эпителия, что представляет из себя потенциаль­но предраковое состояние .

Инфекционный фактор

Роль HP в этиологии язвенной болезни желудка была доказана, включение антибиотиков в схемы противоязвенной терапии было настолько успешным, что в развитых странах практически полностью отказались от хирургического лечения язвенной болезни. Инфицированность HP происходит в детском возрасте, коррелирует с возрастом и выше среди развивающихся стран. Возможно реинфицирование после успешной эрадикации. За последнее десятилетие проведено множество работ по изучению инфицированности населения, однако отсутствие четких критериев исследования, разные методы (дыхательный тест, наличие антител в сыворотке крови, гастроскопия с биопсией слизистой желудка) обусловливают широкий разброс в показателях инфицированности. Тем не менее, метаанализ 10 проспективныхкогортных исследований, где изучались образцы крови, взятые у здоровых людей, у которых впоследствии развился РЖ, и контрольной группы, которая также представляла членов когорты, выявил, что у инфицированных статистически достоверно повышен риск развития РЖ (относительный риск равен 2,5) . Ассоциация наиболее выражена для рака дистального отдела желудка. Международным Агентством по изучению рака HP признан канцерогеном первого порядка, то есть связь с развитием РЖ считается доказанной. Длительность воздействия HP (более 20 лет), влияние других факторов (характер питания, употребление спиртных напитков, курение) оказывают усиливающий эффект. Большинство исследователей считают, что HP вызывает РЖ не непосредственно, а через развитие гастрита, развитие кишечной метаплазии, дисплазии и т.д.

Другим инфекционным агентом, обнаруженном при РЖ, является вирус Эпштейна–Барр (EBV). EBV инфицированы более 90% населения. Веским доказательством патогенетической роли EBV в возникновении определенных морфологических форм РЖ стало обнаружение вирусных маркеров (m РНК EBER–1) в 80–100% опухолевых клеток этих больных, а также демонстрация моноклональной интеграции генома в клетках опухоли.

Генетические факторы

Роль генетического фактора в развитии РЖ была заподозрена в связи с тем, что у лиц с группой крови A(II) заболеваемость выше на 20%, чем у лиц с группой O(I) и B(III) [1,10]. Основной вклад в исследование генетического фактора внес анализ наследственного РЖ. В случаях семейного РЖ выявлен мутантный ген Е–кадхерин (CDH–1). Наследственные и спорадические опухоли желудочно–кишечного тракта довольно часто ассоциированы с мутациями в генах Е–кадхерина, b–катенина или гена полипоза толстой кишки. Е–кадхерин является представителем семейства трансмембранных гликопротеинов, осуществляющих адгезионные межклеточные контакты типа «зона слипания» (zonaadhaerence). Наглядным примером внедрения генодиагностики в клиническую практику могут служить случаи гастрэктомий в семьях у родственников больных раком желудка, носителей мутантного гена Е–кадхерина. Несмотря на отрицательные данные гастробиопсий в подавляющем большинстве случаев в удаленных образцах находили перстневидноклеточный рак. Таким образом, «профилактические» гастрэктомии являлись по сути «лечебными».

 

Классификация рака желудка

Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)

  • Папиллярная аденокарцинома.
  • Тубулярная аденокарцинома:

o высокодифференцированная;

o умеренно дифференцированная.

  • Низкодифференцированная аденокарцинома.
  • Муцинознаяаденокарцинома.
  • Перстневидноклеточнаяаденокарцинома.
  • Железистоплоскоклеточный рак.
  • Плоскоклеточный рак.
  • Карциносаркома
  • Хориокарцинома

. · Недифференцированный рак.

  • Другие формы рака.

 Гистологическая классификация рака желудка по Lauren (1965)

  • Кишечный тип: строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
  • Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост.
  • Смешанный тип: в опухоли присутствуют участки и кишечного, и диффузного типа. Макроскопическая классификация рака желудка

Ранний рак желудка (T1N0-3M0)

  • Тип 0 – поверхностные плоские опухоли

– Тип 0-I — возвышенный (высота опухоли в два и более раза превышает толщину слизистой оболочки).

– Тип 0-II — поверхностный:

0-IIa — приподнятый тип;

0-IIb — плоский тип;

0-IIc — углублённый.

– Тип 0-III — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Распространенный рак желудка

  • Тип 1 – грибовидный или полиповидный.
  • Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный).
  • Тип 3 – язвенно-инфильтративный.
  • Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitisplastica).
  • Тип 5 – неклассифицируемые опухоли

 

Стадирование рака желудка по системе TNM (2009)

Опухоли, распространяющиеся на пищевод, центр которых расположен не более 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM, используя схему для рака пищевода. Для опухолей остальных локализаций действует следующая классификация.

T –первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка)

N –лимфатические узлы, пораженные метастазами

N3a Метастазы в 7-15 регионарных ЛУ

N3b Метастазы в 16 и более регионарных ЛУ

Для определения символа N необходимо исследовать не менее 16 удаленных лимфатических узлов!

M – отдаленные метастазы

Группировка по стадиям.

 

Клиника рака желудка.

Условно выделяют:

1) ранний (или начальный) период болезни

2) пе­риод явных клинических проявлений болезни

3) терминальный период

В ранней стадии заболевания больные отме­чают следующие симптомы рака желудка: немотивированную слабость, апатию, быструю утомляемость, снижение аппетита, нередко — отвращение к мясной пище, иногда — неприятный вкус во рту, частую отрыжку, неред­ко с тухлым запахом, ощущение тяжести в подложечной области и другие нерезко выра­женные симптомы желудочного дискомфорта, беспричинное похудание — так называемый син­дром малых признаков (А. И. Савицкий), позво­ляющий заподозрить данное заболевание и целе­направленно провести обследование больных.

Рак желудка в период явных клинических проявлений основные симптомы:

1) боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные или без определенной свя­зи с временем приема пищи, иногда напоминаю­щие язвенные;

2) анорексия, в редких случаях отмечается чрезмерный аппетит (булимия);

3) прогрессирующее похудание;

4) прогрессирую­щая дисфагия (при раке кардиального отдела желудка, распространяющемся в пищевод), пре­имущественно с задержкой при проглатывании плохо разжеванной и сухой пищи;

5) тошнота и рвота, нередко с примесью крови в рвотных мас­сах (часто при локализации рака в пилороантральном отделе желудка); ощущение быстрой насыщаемости и переполнения желудка — вследствие стенозирования привратника и нару­шения пассажа желудочного содержимого в две­надцатиперстную кишку;

6) хронические желу­дочные кровотечения (с периодическим выделе­нием стула типа мелены или скрытое кровоте­чение), приводящие к анемизации;

7) беспричин­ная длительная лихорадка (вначале обычно суб­фебрилитет). Перечисленные симптомы с пре­обладанием тех или иных из них в зависимости от локализации размеров, морфологического строения опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у большинства больных.

Рак желудка формы. В зави­симости от особенностей клинического течения различают следующие формы рака желудка:

1) диспепсическую (проявляется снижением и из­вращением аппетита, ощущениями быстрой на­сыщаемости во время еды, тяжести и давления в эпигастральной области, тошнотой);

2) болевую (ведущим симптомом являются боли);

3) лихора­дочную (с повышением температуры до 38-40°С без ярко выраженных других симптомов;

4) ане­мическую;

5) геморрагическую (проявляется же­лудочными кровотечениями вследствие раннего изъязвления и распада опуходи).

Однако наиболее неблагоприятными вследст­вие трудности раннего распознавания являются латентная (при которой довольно длительно отсутствуют все симптомы заболевания) и без­болевая (проявляющаяся долгое время только синдромом малых признаков) формы рака желудка.

Локализация раковой опухоли желудка обычно отчетливо сказывается на ее симптомах. При раке пилорического отдела страдает моторная деятельность желудка, затем клиническая картина начинает напоминать послеязвенный стеноз выходного отдела желудка. При поражении раком малой кривизны желудка также имеют место рефлекторные рвоты и отрыжки, которые появляются вскоре после приема пищи и не сопровождаются задержкой желудочного содержимого на длительный период. При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка прямых ее симптомов может долгое время и не быть. Если опухоль распространяется по кардии, занимает ее на всем протяжении и проявляет тенденцию переходить на пищевод, то начинают выступать симптомы затруднения прохождения пищи (дисфагия). До этого может наблюдаться усиленная саливация, рефлекторное срыгивание пищей, а затем икота, связанная с сокращением диафрагмы, из-за раздражения диафрагмального нерва. Затем, уже позже, появляются тупые боли в эпигастральной области, связанные с переходом опухоли на соседние органы или развившимся воспалительным процессом. Появляется анорексия, общее похудание с падением веса, исчезновением жировой клетчатки, обезвоживанием, потерей эластичности и сухостью кожи, т. е. выступают все признаки алиментарной дистрофии, а затем и раковой кахексии. Никакой врач не должен забывать о том, что рак кардиальной зоны желудка очень часто протекает под видом стенокардитических приступов и нередки случаи позднего выявления такого рака, когда изменений в сердце и сосудах так и не будет найдено. Это особенно относится к тем больным, у которых, несмотря на кажущуюся стенокардию, не удается выявить других убедительных признаков сердечно-сосудистого заболевания. Когда кардиально-пищеводный рак развивается из плоского эпителия (как бы из эпителия пищевода), ясных признаков, характерных для рака пищевода (дисфагия), может и не быть. Дисфагия в подобных случаях становится ведущим симптомом поздно, когда наступает выворот краев рака с развитием в этом месте рубцов. Общее состояние пациента долго как бы не страдает, и аппетит может быть также долго сохранен. В случаях, когда рак кардии развивается из дистопии желудочного эпителия по краю пищевода, опухоль длительно не проявляется; дисфагия появляется поздно или ее не бывает. Длительное бессимптомное развитие такого рака внезапно может смениться картиной запущенной болезни. Раки тела желудка, локализующиеся на передней и задней его стенках и на большой кривизне, часто могут протекать как «немая форма», т. е. длительно существовать без отдельных желудочных симптомов. При этом на передний план могут выступать общие нарушения: как бы беспричинная анемия, общая слабость, вялость, отеки, психическая депрессия, зависящие от кровопотерь, кислородного голодания и нарушения обмена веществ. Этот период совпадает с распадом опухоли; может повышаться температура и нарастать интоксикация.

Местные симптомы при такой локализации появляются тогда, когда опухоль достигает выходного или входного отделов желудка или если она переходит на соседние органы. Тогда появляются болевые ощущения (в области спины, зоне мечевидного отростка, левом подреберье, надплечье и т.д.). Рак дна желудка может длительное время протекать бессимптомно и начинать проявляться при переходе на диафрагму, плевру и т. п. Появившиеся боли иногда принимают за невралгию, и если врач не подвергнет исследованию пациента с целью не просмотреть рак желудка, то часто устанавливается уже запущенный период рака.

Симптомы рака желудка зависят и от особенностей его роста.

При экзофитном росте, часто несмотря на обширную бугристую опухоль из передней или задней стенки, а не из малой кривизны, бывает мало местных признаков. Кровопотеря, анемия, слабость появляются поздно. При таком типе роста опухоли нередко имеют место лихорадка и интоксикация вследствие склонности ее к изъязвлению, инфицированию, тромбозу и обширному распаду. В клиническом течении рака кардии опухоли с экзофитным ростом вызывают дисфагию несколько раньше.
Опухоли эндофитного, язвенно-инфильтративного роста, возникающие на фоне хронического гастрита, язвенной болезни или полипоза, рано проявляются местными симптомами, характерными для картины гастрита или язвенной болезни. Появившиеся тупые боли вне зависимости от еды затем усиливаются с приемом пищи и могут иррадиировать, но вскоре присоединяется рефлекторная рвота, срыгивание, так как эти опухоли чаще всего развиваются в выходном отделе желудка.
Опухоли с диффузно-инфильтративным ростом, к которым относятся скиррозные раки (linitisplastica), протекают скрытно, длительное время без местных желудочных симптомов. Рост их идет в толще желудочной стенки с массивным развитием фиброзной ткани. У больных имеет место повышенный аппетит («булемическая» форма), насыщение отсутствует, так как привратник зияет, пища свободно «проваливается». Прогрессирует похудание больных, появляются частые «беспричинные»поносы.Также бессимптомно могут протекать и некоторые диффузно-инфильтративные формы коллоидного рака желудка.

В терминальный период заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в пе­чень), спине (прорастание опухоли в поджелудоч­ную железу), иногда в костях (в области мета­стазов), налицо полное отсутствие аппетита, от­вращение к пище, тошнота. Часто почти после каждого приема пищи возникает рвота, имеют место резкая слабость, похудание, порой до сте­пени кахексии, лихорадка. Кожа больных обычно своеобразного землистого оттенка, сухая, в ря­де случаев можно отметить наличие асцита (вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брю­шины).

Метастазирование.

Метастазы при раке желудка встречаются часто. При вскрытии трупов больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отдаленные метастазы. Операционные находки свидетельствуют, что у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической точки зрения. Оно происходит в соответствии с путями оттока из различных отделов желудка по четырем магистралям: в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica); по направлению к воротам печени (по ходу, a. gastricadextra и a. hepatica), в малом сальнике (по ходу a. gastricasinistra) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки (А. В, Мельников, 1960;Е. А. Печат-никова, 1967).  Различают три основные типа строения лимфатической системы: магистральный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазирование идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При ветвистом и смешанном строении пути метастазирования менее определенны и более разнообразны. В связи с блокадой ближайших узлов наблюдается ретроградное метастазирование. Вследствие воспалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними органами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно’, и метастазирования.

Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Первым этапом метастазирования являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочно-кишечной связки по большой кривизне, близко к привратнику.  Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником.  Третьим этапом метастазирования следует считать лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым — забрюшинные парааортальные узлы.

Второй бассейн собирает лимфу от частипилороантральвого отдела, прилежащего к малой кривизне и отчасти от тела желудка. Ретропилорические лимфатические узлы являются первым этапом метастазирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в малом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвычайно трудно, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования следует считать лимфатические узлы в воротах печени.

Третий бассейн. Является самым большим и основным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снабжен крупными лимфатическими сосудами и узлами. Самый мощный отводящий сосуд располагается на малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных артерии и вены. Этот бассейн собирает лимфу от тел» желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок желудка, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. Первый этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки являются вторым этапом метастазирования. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы.и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы.

Четвертый бассейн— резервуар для оттока лимфы от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней в задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочнокишечной связке, являются первым этапом метастазирования. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах селезенки и четвертым этапом метастазирования -поражение селезенки.

Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах (В. В. Серов, 1970). Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Другим примером ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатическим сосудам круглой связки.

Имплантапионные метастазы возникают или при контактном переносе опухолевых клеток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухолевых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера). Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метастазирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфатического протока в венозное русло, существует тесная связь между венозной системой и главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В. X.Фраучи). Из паренхиматозных органов наиболее часто метастазами поражается печень (около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие,, кости, кожа, подкожная клетчатка.


Диагностика рака желудка.

Анамнез. Тщательное изучение анамнеза позволяет, если не установить диагноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Около Уз больных имеет короткий желудочный анамнез заболевания (3—4 мес), у остальных течение более длительное. Указания в анамнезе на язвенную болезнь, полипоз, хронический ахилический гастрит анемию  должны привлечь внимание врача

При осмотре нередко отмечается бледность (вследствие анемизации) или своеобразный зем­листый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде округлого плотного образования. У некоторых больных выявляются отдаленные метастазы:

  • Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножкамигрудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • Метастазы Шницлера — впараректальные лимфоузлы;
  • Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;
  • Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;
  • Метастазы Крукенберга — вяичники.

Наиболее часто удается пальпировать плотный, бугристый, не спаянный с кожей, безболезненный лимфоузел в надключичной ямке слева (“Вирховская железа ” или симптом Труазье). Значительно реже встречаются подобные узлы у наружного края левой большой грудной мышцы и в левой подмышечной ямке . Справа такие ме­тастазы отсутствуют. В поздних стадиях рака желудка иногда определяет­ся плотный узел в пупке – гематогенный метастаз.

При перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью. Границы тупости перемещаются при изменении по­ложения тела.

В целом же, в результате первичного физикального обследования па­циентов, впервые обратившихся к врачу, далеко не всегда выявляются какие-либо признаки рака. По статистическим данным при первичном осмотре больных раком желудка при физикальном обследовании не обна­руживается никаких признаков заболевания у 30-40% пациентов.

Рентгенодиагностика является основным методом раннего и своевременного выявления рака желудка. Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения; 2) потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки в районе опухоли, ведущая к отсутствию или уменьшению перистальтики; 3) изменение рельефа в месте расположения опухоли. Однако сочетание этих признаков пли отсутствие “какого-либо из них зависят от локализации опухоли, ее морфологической структуры, формы роста и стадии поражения, следовательно, не является постоянным.

Рентгенограммы, произведенные в различных позициях, весьма важны для диагноза, ибо некоторые формы этой локализации рака лучше выявляются при рентгенографии, чем рентгеноскопии. Неровности стенки желудка, нарушение складок и рельефа слизистой оболочки более четко видны на рентгенограммах.

Лабораторные методы диагностики.

Специальных лабораторных методов диагностики рака желудка не существует.

Большое значение придается анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь. Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. Известно также, что на кислотность желудочного сока влияет локализация опухоли. Следует помнить, что при раке желудка в большинстве случаев отмечается резкое понижение или отсутствие соляной кислоты.

Присутствие молочной кислоты в желудочном содержимом свидетельствует не о раке желудка, а о наличии стеноза привратника, не обязательно опухолевой этиологии.

Исследование желудочного сока на наличие крови не имеет большой ценности, так как при взятии желудочного содержимого даже тонким зондом не исключается возможность трав-матизации слизистой оболочки пищевода и желудка. Микроскопическое исследование полученного натощак желудочного содержимого дает возможность судить о степени задержки пищи. При стенозе определяются мышечные волокна, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого брожения.

Положительной реакции на кровь в кале (при исключении других причин ее появления) мы в общем комплексе клинических данных придаем большое значение. Изменения крови при раке желудка не специфичны для этого заболевания, а скорее являются вторичными, связанными с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицированием и действием продуктов распада.

Отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, а также увеличение СОЭ.

Немаловажную роль в развитии анемии играет также ахилия, снижение всасывания витамина B12, гипопротеинемия, а также интоксикация в связи с всасыванием продуктов распада опухоли.

Анемия при раке может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий (пернициоз-ная, эссенци-альная).

Биохимические исследования часто обнаруживают дпспротеинемпю за счет снижения содержания альбуминов и повышения a1-, a2-, g-глобулинов.

Цитологическая диагностика.

Специальный метод окраски клеточных элементов и комплексов в осадке промывных вод (метод Папаниколау) в сочетании с применением особых абразивных зондов-баллонов и скарификаторов и подготовкой слизистой оболочки протеолитическими ферментами типа хемотрипсина позволил повысить процент положительных ответов при раке желудка до 75—80.

Гастроскопия.

Электрогастрография — клинический метод определения биоэлектрической активности желудка с помощью электрогастрографа, регистрирующего частоту и напряжение биопотенциалов желудка, которые отражают частоту и силу его двигательной функции (перистальтики).

Лапароскопия (перитонеоскопия) при раке желудка позволяет осмотреть и сфотографировать органы брюшной полости, а также взять материал для гистологического исследования.

Диагностическое чревосечение, или так называемая диагностика на операционном столе, показано больным, у которых клинически имеется подозрение на рак желудка, но это не удается подтвердить или отвергнуть комплексом современных методов диагностики.

Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебной тактики должен включать в себя следующие процедуры:

  • Анамнез и физикальный осмотр.
  • Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин.
  • Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
  • ЭКГ
  • Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
  • Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
  • Рентгенография желудка.
  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием*.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).
  • УЗИ шейно-надключичных областей.
    • Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.
    • Колоноскопия.
    • На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса .

Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:

  • Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
  • Остеосцинтиграфия.
  • Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
  • Лапароскопия (желательна всем пациентам, у которых с учетом размеров опухоли, данных ЭГДС, эндоУЗИ предполагается прорастание опухолью серозной оболочки, и обязательна у больных с тотальным и субтотальным поражением желудка.
  • ПЭТ-КТ.

 

Лечение.

Выбор метода лечения осуществляется с учетом стадии заболевания.

Основным методом радикального лечения больных раком желудка является хирургическое вмешательство, дополняемое в ряде случаев консервативной противоопухолевой терапией. Выбор лечебной тактики определяется распространённостью опухолевого процесса (стадией).

Условно все больные могут быть разделены на три прогностические группы:

  1. Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной группы – благоприятный прогноз и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой, экономные резекции желудка) (IB).

В зависимости от ситуации, возможно применение радиотерапии и химиотерапии в комплексе после операции для недопущения метастазирования рецидивов опухоли. Также химиотерапия и радиотерапия может назначаться до операции для уменьшения размеров образования и улучшения хода операции.

2.Резектабельныйместнораспространенный рак желудка IB–III стадий.

Все больные данной группы подлежат радикальному хирургическому или комбинированному лечению. Прогноз существенно различается в зависимости от стадии заболевания.

  • Все больные резектабельнымместнораспространенным раком желудка подлежат выполнению диагностической лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины (А). При отсутствии видимых метастазов производится забор смывов с брюшины последующим цитологическим исследованием полученного материала. Лапароскопия не показана при раннем раке желудка, а также при наличии ургентных осложнений, требующих неотложной операции (В). После выполнения хирургического этапа дальнейшая лечебная тактика определяется результатом операции (радикальность, объем лимфодиссекции) и окончательной стадией заболевания (pTNM)
  1. 3. Нерезектабельный и генерализованный рак желудка:
    • рак желудка IV стадии (M1);
    • нерезектабельныйместнораспространённый рак желудка;
    • рак желудка на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный).

Хирургический метод может применяться в паллиативных целях. Для уменьшения величины опухоли, которая закрыла весь просвет в желудке или сдавила артерии, а также при обильных кровотечениях, для их остановки. Рассчитано лечение на данном этапе на снижение болевых ощущений, улучшения качества и продление жизни больного. Применяют лучевую и химиотерапию, которые в зависимости от гистологического вида новообразования, помогаю приостановить деление раковых клеток и частичное уничтожение существующих.

Эндоскопическое лечение раннего рака желудка

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки (А): · инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак insitu; T1a);

  • аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
  • I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;
  • отсутствие клинически определяемых (эндоУЗИ, РКТ) метастазов в регионарные лимфоузлы;
  • отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Показания к эндоскопическому лечению могут быть расширены у больных с высоким риском хирургического вмешательства. При планировании эндоскопического лечения всем больным выполняют комплексное эндоскопическое обследование с использованием современных методик (РКТ, увеличительная эндоскопия, NBI, хромоэндоскопия, эндосонография) для оценки глубины инвазии и определения истинных границ поражения, включая очаги тяжелой дисплазии.

Варианты эндоскопического лечения:

  • Эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
  • Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию enbloc при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой;

Хирургическое лечение.

Выбор объёма операции на желудке.

Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка.

Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать:

  • удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон;
  • пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (типы I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов (типы III-IV по Borrmann).

Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов.

Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака insitu в остающейся части желудка (С). Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространением опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста (I-II типы по Borrmann); Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко (IB).

Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста (С).

Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими 12 узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitisplastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию (В).

Лимфодиссекция

Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии.

При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно (IB). Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширеннаялимфодиссекция D2).

Периоперационная химиотерапия

Возможна при опухоли pT2-4N1-3 (1b, А).

Проводят 3 курса полихимиотерпии режимами CF(Цисплатин,5-фторурацил), ECF(Эпирубицин, Цисплатин,5-фторурацил), ECX(Эпирубицин, Цисплатин, Капецитабин) или EОХ(Эпирубицин, Оксалиплатин,Капецитабин) далее, при отсутствии признаков нерезектабельности, выполняют операцию, после которой назначают еще 3 цикла аналогичной химиотерапии (суммарно 6 циклов).

В настоящее время периоперационная химиотерапия включена в стандарты лечения больных операбельным раком желудка во многих европейских странах (А), при этом назначение адъювантной химиотерапии больным, не получавшим химиотерапию на предоперационном этапе, стандартом не является.

Адъювантная химиотерапия

При раке желудка pT2-4N1-3M0 (1b, А) может быть назначена адъювантная химиотерапия, являющаяся стандартом в странах Азиатского региона.

Адъювантную химиотерапию по схемам XELOX (CAPOX)–(Капецитабин, Оксалиплатин) (A) начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико- лабораторных показателей. Продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.

Послеоперационная химиолучевая терапия

В США в качестве стандарта адъювантного лечения принята химиолучевая терапия (1b, А). Результаты 10- летнего наблюдения выявили улучшение безрецидивной выживаемости при дополнении хирургического лечения химиолучевым вне зависимости от пола, расы, значения T и N, локализации опухоли (проксимальная или другие).

Заключение.

Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности.
Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет.
Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии.
Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения.